个体化营养方案在妊娠期糖尿病患者血糖管理中的应用效果▲

周 华 罗宇迪 赵 璐 赖玉青 詹小凤

(广西玉林市妇幼保健院产科，玉林市 537000，电子邮箱：zhouyisheng8083@163.com)

妊娠是女性生命中一个较为特殊的时期，妊娠期内因受胎盘、胎儿、附属物、多种激素等的影响易导致孕妇血糖水平改变，较为常见的是妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)[1]。GDM是指妊娠后首次出现糖代谢异常，是常见的妊娠期并发症之一，其近期危害有增加胎儿宫内窘迫、妊娠期高血压、胎膜早破等发生风险，远期危害有增加孕妇发展为2型糖尿病的风险，严重威胁母婴健康[2]。有研究[3-4]发现，作息时间、饮食结构、生育年龄等因素均是GDM发病的危险因素，其发病率呈逐年上升趋势。目前GDM患者的血糖管理方法是合理的热量摄入量、适当的运动锻炼、规律的生活方式等，其中控制热量摄入量被证实是一种较为有效的血糖控制管理办法[5]。饮食治疗往往因为患者的饮食习惯和饮食爱好不同而导致依从性不高，降低了血糖管理质量[6]。对膳食指南上推荐的、但患者并不喜欢的食物进行适当替换，采用更为科学、合理、人性化的饮食治疗方法，可以提高患者治疗依从性、有效控制血糖水平。本研究对2013年4月至2014年4月在我院围产保健科行常规孕检的GDM患者采用食物代换法进行饮食管理，取得令人满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在我院围产保健科就诊的GDM患者200例作为研究对象。纳入标准：(1)孕24～28周行口服葡萄糖耐量试验，符合GDM诊断标准[7]；(2)在我院定期进行产检及分娩，年龄>18岁；(3)单胎妊娠；(4)自愿签署知情同意书。排除标准：(1)合并肝肾功能受损及各种急慢性疾病、长期服用特殊药物影响糖类代谢患者；(2)合并其他妊娠并发症、有烟酒等不良嗜好患者。按照随机数字法将患者分为观察组和对照组，每组100例。观察组年龄20～41(31.82±4.83)岁，确诊时孕周24～28(25.83±2.47)周，初产妇48例，经产妇52例，体质指数(body mass index，BMI)19～30(25.18±3.25)kg/m2；FPG值(6.42±1.13)mmol/L，餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)值(11.52±2.18)mmol/L。对照组年龄21～40(32.01±5.12)岁，确诊时24～27(25.78±2.81)周，初产妇51例，经产妇49例，BMI 20～32(25.29±3.32)kg/m2，FPG(6.44±1.11)mmol/L，2hPBG(11.56±2.21)mmol/L。两组患者年龄、确诊孕周、BMI、FPG、2hPBG水平等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 营养分析：两组GDM孕妇均采用雅培营养指导软件(上海臻鼎电脑科技有限公司)进行营养分析，该营养指导软件是根据GDM孕妇的孕周、血糖水平、实测体重、孕中后期每日推荐摄入量(recommended dietary allowances，RDAs)要求(碳水化合物占比40%～50%，蛋白质占比20%～30%，脂肪占比30%～40%)、三餐热量占比要求(早餐10%～15%、午餐30%、晚餐30%、加餐占25%～30%)等基础资料计算出推荐体重、推荐孕期总增重、目前推荐每周增重等具体数据，最后绘制出浅显易懂的BMI孕期体重管理曲线图及膳食方案，方便GDM孕妇日常进食及了解自身BMI情况，便于孕期保健管理。

1.2.2 营养指导：对照组GDM孕妇采用雅培营养指导软件生成的营养方案进行饮食治疗而进行血糖管理。观察组在对照组的基础上结合个体化营养方案进行治疗：(1)制订个体化营养方案。医生根据雅培营养指导软件报告，同时与GDM孕妇进行深入沟通，了解其日常饮食习惯、饮食偏好、获取食物方式、家庭烹饪方法、经济状态等基本情况后，共同协商，最终制订出适合孕妇个体的、详细的饮食方案，包括食物种类、数量、配制方法、食物替换方法等。教会孕妇及其家属对雅培营养指导软件报告上孕妇不喜欢吃的食物、难以获取的食物、烹饪口感不好的食物等进行食物替换，例如河粉替换米饭：米饭50 g=河粉125 g，瘦肉50 g=动物血75 g，黄豆25 g=豆腐饼250 g等，孕妇可根据自己喜好选择食物。(2)记录饮食治疗情况。给每位孕妇发放血糖管理日记本，要求孕妇详细记录每天进食的食物种类、数量、进食时间、餐次、血糖水平等。同时护理人员每周进行电话随访，发现问题及时叮嘱孕妇调整及改进。用通俗易懂的语言讲解，让孕妇了解每日进食方案，并自述一次，确保其准确掌握该营养方案。

1.3 观察指标 (1)孕妇对饮食治疗方案的满意度及依从性。孕妇对饮食治疗方案满意度评价采用自制的满意度调查表，满分为100分，满意为80～100分，一般为60～79分，不满意为0～59分。总体满意率=(满意+一般)例数/总例数×100%。依从性评价由科室护理人员(专员)进行电话回访，每周1次，回访内容包括孕妇的饮食情况(种类、数量)。(2)营养指导干预后1周，检测两组孕妇的 FPG、2hPBG水平。(3)妊娠期并发症，包括妊娠高血压综合征、羊水量异常、酮症酸中毒、感染、早产的发生率。(4)新生儿相关性并发症，包括巨大儿、新生儿低血糖、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征的发生率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料用率(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇对饮食治疗方案的满意度及依从性比较 观察组对饮食治疗方案的总体满意率为100.0%，依从率为99.0%，分别高于对照组的91.0%、65.0%(χ2=9.424、39.160，P=0.002、<0.001)。见表1。

表1 两组膳食计划总体满意度及依从性率对比[n(%)]

2.2 两组患者干预前后FPG、2hPBG水平比较 干预后，两组患者FPG、2hPBG水平均低于干预前(P<0.05)，并且观察组FPG、2hPBG水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后FPG、2hPBG水平比较(x±s，mmol/L)

2.3 两组妊娠期并发症发生率比较 观察组妊娠期并发症发生率为16.0%，低于对照组的28.0%(χ2=4.196，P=0.041)。见表3。

表3 两组患者妊娠期并发症发生率对比[n(%)]

2.4 两组新生儿相关性并发症发生率比较 观察组新生儿相关性并发症发生率为7.0%，低于对照组的18.0%(χ2=5.531，P=0.019)。见表4。

表4 两组新生儿相关性并发症发生率对比[n(%)]

3 讨 论

有研究证实，孕妇初次产检时BMI>35 kg/m2、黑棘皮征及多囊卵巢综合征、高血压及代谢综合征、遗传基因易感性、孕妇年龄大、膳食营养等因素是GDM发病的危险因素[8]。在各种导致GDM发病的高危因素中，客观存在的因素较难管理及控制，而膳食营养易于控制及管理。有学者[9-10]认为GDM患者应进行饮食管理，寻找合适孕期血糖管理的饮食方案。宁珂[11]研究发现，合理的饮食治疗可以有效降低GDM患者的血糖水平。邓瑜等[12]研究发现，科学合理的饮食指导可有效控制GDM患者的血糖，同时还可以降低相关并发症发生率。唐晓霞等[13]的研究也得出相似的结论。如何保证GDM患者饮食管理的依从性成为血糖管理的关键因素之一。

饮食管理方案的治疗效果与方案及患者的依从性有关。患者的治疗依从性受多因素影响，包括自身因素、家庭因素、社会因素、医护人员的因素等[14]。有些因素是客观存在无法避免，但是有些因素是可控制的，如医护人员可以详细告知患者治疗方案的重要性，并让患者自述治疗方案，可以让患者更重视该治疗方案，并了解不严格执行治疗方案所带来的危害。沈春燕等[15]报道，调整2型糖尿病患者的饮食习惯，可以提高患者治疗依从性，有利于控制糖尿病患者的血糖。本研究对观察组患者结合其自身情况来制订饮食管理治疗方案，通过与患者沟通了解其饮食习惯、食物喜好、进食习惯等，对不喜欢的食物用其他食物替换。结果发现，观察组的治疗依从性高于采用雅培营养指导软件生成的营养治疗方案进行饮食治疗的对照组(P<0.05)。且干预后，观察组FPG、2hPBG水平、妊娠期并发症发生率、新生儿相关性并发症发生率均低于对照组(均P<0.05)，与杨桂莲等[16-17]研究结果相似。提示在雅培营养指导软件制订的营养治疗方案基础上充分考虑GDM患者的饮食习惯、家庭烹饪习惯等因素来制订更为科学、合理、人性化的个体化营养治疗方案，可提高GDM患者对饮食治疗方案的总体满意度及依从性，从而更有效控制FPG、2hPBG水平，最终达到降低妊娠期并发症发生率及新生儿并发症发生率的目的，值得临床推广应用。