基于免疫状态和手术级别的HIV/AIDS患者围手术期护理要点分析

陆雪萍，石柳春，韦美进，张爱平，蒙志好

（广西壮族自治区龙潭医院，广西 壮族自治区 545005）

艾滋病（acquired immune deficiency syndrome,AIDS）疫情在我国依然严峻，死亡率居高不下。有了“鸡尾酒疗法”以后，绝大多数患者能够存活下来。随着患者的增多，其合并症、并发症也不断出现，并发外科疾病也明显增多。由于患者的低免疫状态，会增加围手术期的感染，从而导致病情加重，甚至死亡。做好人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染者/AIDS患者的围手术期护理是外科护士面临的巨大挑战。我院对362例艾滋病患者根据不同免疫状态、不同手术级别采取不同的护理措施，取得较好的效果，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析广西龙潭医院2001年1月-2017年6月对HIV/AIDS进行手术治疗患者362例。其中男262例，女100例，年龄3岁-82岁，中位年龄45岁。根据外周血CD4+T淋巴细胞进行免疫状态分级，其中I级手术260例（未抗病毒治疗251例，占96.5%，下同），II级手术37例（35例，94.6%），III级手术35例（31例，88.6%），IV级手术30例（25例，83.3%）。其中＜200个/mm3285例，200个/mm3-349个/mm352例，≥350个/mm325例。其中浅表淋巴结摘除或活检术200例、胃肠手术55例（胃、肠、腹腔内异物取出术12例、腹腔镜6例）、骨科手术40例（髋关节置换2例、截肢1例）、胸科手术12例（心包部分切除术3例、胸腔镜2例）、甲状腺次全切除9例、剖宫产1例、其他（乳腺切除、脓肿切开、外伤缝合等）45例。所有病例HIV抗体确认试验阳性，符合中华医学会“艾滋病诊疗指南”的诊断标准[1]。

1.2 护理及观察方法 根据患者的免疫状态、手术级别进行围手术期的护理，观察患者的手术转归情况及患者满意度情况。

2 结果

2.1 手术后切口一期愈合345例（95.3%），延期愈合17例（4.7%）。切口延期愈合主要与合并结核有关。术后死亡8例，主要是急性阑尾炎并腹膜炎、肠梗阻（马尔尼菲蓝状菌病淋巴结肿大压迫所致）、肠结核、异物取出、缩窄性心包炎（转移性腺癌）、腰椎滑脱等。

2.2 全部患者或家属满意度为100%。

3 护理

3.1 术前准备 根据手术级别进行术前准备。浅表淋巴结活检的目的是为了明确诊断，从本组的病理结果看，大多是晚期艾滋病患者免疫力低下而合并的机会性感染，所以术前准备主要是向患者说明手术的目的，使其尽快同意手术。II级以上的手术要按择期手术与急诊手术区别对待。骨科手术（股骨头置换外）、还有胃肠穿孔、胃肠异物、阑尾炎、剖宫产、外伤缝合等手术都是急诊手术，术前准备与一般手术相同。如果是择期手术，如胸科、乳腺、甲状腺手术等，术前应该根据患者的CD4+T淋巴细胞水平进行手术风险评估，CD4+T淋巴细胞太低者可以先进行抗反转录病毒治疗，否则有可能导致伤口不愈合或者加重病情而造成严重后果[2]。本组1例椎体滑脱、椎管狭窄者，68岁，术前CD4+T淋巴细胞只有84个/mm3，行椎弓根螺钉内固定植骨融合术，术后1周突然意识丧失，经抢救后发现颅内大肠埃希菌感染、肺部真菌感染，最终死亡。术前密切观察生命体征，做好肠道、皮肤等准备。结核性心包炎术前抗结核治疗时间要足够，严重营养不良者应加强支持治疗，如输注白蛋白等，有感染者要控制好感染，股动静脉瘘修补术者要准备沙袋。

3.2 心理护理 低级别手术创伤小，除了说明手术目的和配合以外，不用作特殊心理护理。急诊手术患者由于时间紧迫，只能简单交代一些手术注意事项；吞噬异物者其目的是保外就医，心理负担重，应尽早取出，时间长了有可能刺破血管或造成感染等。对于择期手术的患者，应根据不同的病情进行相应的心理护理。如胸科手术者为艾滋病合并肺结核、肺肿瘤、心包结核，病程长，体质弱，经济相对困难担心预后，情绪低落、焦虑[2]。护士应多与之交流，详细了解其顾虑和想法，耐心做好解释工作，讲解手术的重要性及必要性，介绍同病种术后成功的病例，以取得患者的积极配合。艾滋病合并甲亢、腹股沟疝等情况时，通常需要择期手术，可以向患者说明艾滋病是一种慢性传染病，合并其他疾病时也要引起重视并及时处理。有些患者认为艾滋病无法治愈，合并其他疾病时没有治疗的价值，或担心免疫力低下，可能过不了手术关，从而有恐惧、焦虑、失望和紧张的心理。这时，护士要充分利用所学的专业知识，告诉患者目前合并的外科疾病才是急需解决的问题，伤口痊愈后，还有机会进行抗病毒治疗。

3.3 引流管的护理 本组胸部手术后均留置胸腔闭式引流管。由于原发病多为结核，除了1例缩窄性心包炎患者外，其余均未抗病毒治疗，引流液可能有结核杆菌或大量HIV，因此，除了引流管常规护理外，还要特别注意职业防护。大部分胃肠手术者留有胃管和负压引流袋，甲状腺手术也有负压引流管，均应做好标识。伤口渗液、分泌物、引流液以及患者用过的敷料等都可能含有HIV，是“感染性废物”，应由专人处理。吞噬异物的患者大多没有抗病毒治疗，有些患者免疫力较低，易发生消化道白念珠菌感染，致胃液粘稠度增高。为了防止胃管堵塞，宜选择型号稍大一些的胃管。也可以定期用5%碳酸氢钠溶液冲洗胃管，对防止堵塞有帮助[2]。不论是胃肠减压还是手术部位引流，都要时刻保持管道的通畅，注意观察引流液的性质、颜色及量，必要时送标本做病原学检查。

3.4 输液的护理和管理 本组经静脉注射毒品传播22例，因外周血管硬化致静脉穿刺困难，术后常规留置锁骨下静脉穿刺管。需要注意的是一定要告知患者不能随意从此注入毒品，否则会因毒品吸收过快，可能导致吸毒“过量”，重者造成死亡。由于某些机会性感染的治疗疗程长，如本组36.5%患者合并马尔尼菲蓝状菌感染，两性霉素B至少用3周，所以穿刺部位的护理非常重要，最好每天用碘酒和酒精消毒，并更换敷贴。禁食和严重营养不良者，要加强支持治疗，可以输注葡萄糖、营养液、白蛋白、氨基酸、脂肪乳等[3]。使用两性霉素B者严格按照其使用方法进行观察与护理。

3.5 伤口护理 I级-II级手术伤口小，渗出少，3天更换一次敷料。III级-IV级手术如传统胸部、腹部、椎体手术伤口大，护士要注意观察伤口渗出情况。胸腔镜和腹腔镜手术者，严格按照腔镜手术要求进行规范护理[4]，CD4+T淋巴细胞水平较低，或者消耗综合征较明显者，伤口易感染、不愈合甚至裂开，此时，可以用胸带或腹带包扎切口，并加强支持治疗，能进食者尽量从肠道补充，不能进食或禁食者，从静脉补充。注意收集伤口分泌物进行病原学检查。

3.6 并发症或合并症的护理 本组有5例艾滋病患者合并颈部多个淋巴结肿大，切开后伤口不愈合，形成窦道，分泌物找到抗酸杆菌，经培养证实为结核分支杆菌复合群，抗结核治疗和反复伤口换药后痊愈。胸科手术患者，鼓励其咳嗽排痰，以防肺不张的发生。1例腰椎手术患者，由于原来合并有慢性阻塞性肺炎，术后并发呼吸功能衰竭而死亡。晚期艾滋病患者由于机体抵抗力下降，在手术创伤的打击下，可能更容易发生各种机会性感染，如能及时抗炎、抗真菌治疗，并在适当的时机启动抗病毒治疗，对预防术后并发症的发生有重要意义。

3.7 职业防护 术前培训是职业防护的第一步，包括艾滋病相关知识、职业暴露处理程序及其相关法律法规、药物预防等[5]。其次是心理上战胜之，不过分紧张也不麻痹大意，熟练掌握各种操作流程，术中、换药、注射、清洗医疗器械等操作时采取必要的防护措施，如戴手套、眼罩、防渗漏的手术衣等。本组骨科手术时主刀医生曾发生职业暴露，立即进行伤口处理及消毒，并在2h内口服替诺福韦、拉米夫定、洛匹那韦/利托那韦，连续用药28天，随访至6个月没有发生HIV感染。其余病例在围手术期没有发生医务人员职业暴露。

4 讨论

艾滋病从发现到如今已经过去30多年，随着诊断技术和治疗方法的进步，早诊断、早治疗是人们研究的主攻方向。随着药物的种类的增多和毒副作用的减少，治疗成功率在提高，患者对HIV掌握率和社会关注度也在发生改变，其生活质量得到提高[6]。目前，人们不仅关注艾滋病患者如何能及时得到有效治疗，而且关注治疗后患者的合并症或并发症问题，如血脂异常、心血管风险、肾功能损害和骨质密度降低等，但是对患者外科手术关注不够，个别医院甚至拒绝给艾滋病患者做手术，也有医院敢为人先。本院近几年艾滋病患者手术例数、种类明显增多，手术级别增高，让护理工作面临诸多挑战。本研究发现，I级手术大多是诊断性手术，主要是脓肿切开、外伤缝合等，患者九成以上未抗病毒治疗，血浆病毒载量高，术中和术后护理尤其要做好职业防护，大多患者的免疫状态良好，但与要预防伤口感染。高级别手术创伤大，患者免疫状态普遍较差，尽量抗病毒治疗后择期进行。急诊的高级别手术如胃肠穿孔、粉碎性骨折、肾结石和胸科手术等创伤大，患者免疫状态差者极易出现意外，术前评估尤为重要。本组缩窄性心包炎者，术前诊断为结核性，术后证实为癌性，最终心力衰竭、呼吸衰竭死亡。近年来微创手术的开展使损伤大大减少，同时护理上也提出更高的要求。特别是未抗病毒治疗者，手术和护理风险高，术中使用护目镜、面罩、防水围裙等[7]预防职业暴露犹为重要。

艾滋病护理是一项高风险职业，艾滋病外科护理又是风险较高的部分。安全、高效是现代艾滋病外科护理中的最基本要求，需要护士们既有高度的职业热情，又有高水平的护理专业技术。只要我们认真学习，钻研技术，不断运用新的护理方法和手段，就能顺利完成艰巨的艾滋病外科护理工作，同时又能保证自身的身心健康。