行为疗法在膀胱过度活动症患者中应用的研究进展*

刘玲，金宗兰，张贤生

（安徽医科大学第一附属医院泌尿外科 安徽医科大学泌尿外科研究所泌尿生殖系统疾病安徽省重点实验室，安徽合肥，230022）

膀胱过度活动症指的具体是尿急，部分合并急迫性尿失禁， 大部分都同时存在夜尿增多或者尿频表现，一般不存在泌尿系统感染，也没有其他确切的病变［1］。 膀胱过度活动症在各个年龄层均可发病，年龄越高，发病可能性越高，且女性多于男性。 当前全世界多个国家都将膀胱过度活动症视作对生活质量存在严重影响的一类健康疾病，积极的治疗以改变患者临床结局是提升患者生活质量的重要方法［2］。 在膀胱过度活动症的治疗方法中，行为疗法属于一线疗法，通常用于药物治疗前，结合药物进行治疗可获得良好效果。 行为疗法具体是在行为学习理论上建立的一类治疗方法， 通过不同形式的学习，使患者有更好的自控能力，能够对机体内脏生理活动、 行为以及情绪进行良好控制［3］。行为疗法简单易行，不会引起不良反应，且不存在应用权限， 所以在临床辅助治疗中有非常广泛的应用。 膀胱过度活动症是对患者健康有严重影响的一类疾病， 以往临床针对治疗多直接应用药物治疗，但无法获得完全满意的效果。 本研究对行为疗法用于膀胱过度活动症的配合治疗进行综述， 以期为膀胱过度活动症的临床治疗提供有效指导，现报道如下。

1 行为疗法的概述

行为治疗的理论来源是前苏联著名学者巴甫洛夫提出的经典条件反射学说以及美国学者提出的行为主义、操作条件反射学说。 到20 世纪50年代，行为疗法逐渐被临床用于进行心理行为治疗。行为疗法是基于行为主义心理学的基本观点和理论， 在不断的心理咨询和治疗中逐渐发展的治疗方法，具有良好的可操作性。 行为疗法认为，人的行为可以经学习形成，同样能够经学习发生改变。行为疗法的具体操作步骤包括：界定问题、了解个人身心发展的水平及成长背景、 进行咨询目标的确定、合理选择具体治疗方法。 其中治疗方法具体包括系统脱敏法、条件操作法、模仿法、放松训练、厌恶疗法、角色扮演。

2 行为疗法在膀胱过度活动症患者中的应用

2.1 帮助患者转变生活方式

2.1.1 确保排便持续通畅 研究显示［4］，膀胱过度活动症患者较没有合并膀胱过度活动症的患者更容易出现便秘，女性如果出现严重便秘，则盆底神经功能会出现明显变化； 老年患者存在便秘会使尿急以及尿频症状进一步严重。 因此，膀胱过度活动症患者必须保持大便通畅， 多进食食物纤维含量丰富的食物， 合理补充液体， 保持排便时间规律，叮嘱患者在出现便意时及时排便。

2.1.2 做好液体管理 研究发现［5］，女性过多饮用碳酸饮料容易导致膀胱过度活动症。 研究显示［6］，饮咖啡因能够帮助利尿， 所以通过饮用咖啡因含量的饮料、食物能够使逼尿肌压力提升，逼尿肌兴奋度能够提高， 所以膀胱过度活动症的症状表现会更为严重。 一项动物试验发现［7］，人工甜味剂会促使大鼠逼尿肌出现收缩， 进而容易导致膀胱过度活动症。研究发现［8］，在临睡前4h 控制摄入液体有助于减少夜尿次数及量。 大部分患者都认同摄入过量的液体会使尿失禁出现的风险增加， 也会提高膀胱过度活动症症状严重性， 不过很少患者了解对液体摄入量限制过于严格会使尿浓度增加，膀胱黏膜会受到刺激，进而导致尿路感染、尿急以及尿频。 因此，医护人员必须对当前患者摄入液体的情况进行评估后，根据评估结果给予建议，一般1d 液体的摄入量应控制在150mL 左右。

2.1.3 戒烟及维持合理体质量 急迫性尿失禁女性患者的尿急、 男性下尿路症状都和吸烟有一定关联，有吸烟史的患者会存在慢性咳嗽症状，明显增加腹腔压力，进而会引起漏尿［9］。研究发现［10］，戒烟可以使男性下尿路症状减轻， 但在女性患者上并未发现同等效果，需要往后进行更广泛的研究。研究显示［11］，膀胱过度活动症和肥胖有直接联系，女性体质量指数超过30 是患膀胱过度活动症的独立影响因素。 超重患者建议减重，吸烟患者建议戒烟。 通过戒烟和减重来减轻膀胱受到的压力，进而改善膀胱过度活动症症状。

2.2 行为训练

2.2.1 养成良好排尿习惯

行为疗法的重要基础即健康教育，通过健康宣教使患者对膀胱生理功能有正确了解， 能够认识到自身排尿习惯上的错误地方， 自觉转变不良生活方式。 医护人员指导患者写排尿日记，通过记录日记帮助判断患者是确实需要排尿还是因为害怕尿失禁而故意频繁排尿［12］。 另外，指导患者形成定时排尿习惯， 按照排尿日记中记录的间隔时间为准，在时间未到前有尿意，指导患者通过尿急控制的方法给予抑制。

2.2.2 开展膀胱训练 初始阶段指导患者间隔半小时到一小时之间排尿一次， 每个星期将排尿间隔时间延长15～30min，一直到排尿间隔时间有3～4h［13］。 研究发现［14］，对老年女性开展膀胱训练，指导患者定时排尿， 结果发现相较于仅记录排尿日记的患者， 急迫性尿失禁症状得到改善的患者明显更多，尿失禁次数也明显减少。

2.2.3 盆底肌锻炼 指导患者进行围绕在尿道周围盆底肌的收缩， 指导患者抑制出现尿意就快速跑去厕所的行为， 主要是由于跑步时腹腔内压力会有明显上升，逼尿肌会有更为明显的收缩［15］。 正确的做法时保持平静， 通过收缩盆底肌帮助逼尿肌放松，保持正常步行速度进入厕所，同时进行骨盆肌肉的快速收缩。 另外要指导患者进行盆底肌的日常收缩锻炼， 对于直接讲解无法掌握盆底肌收缩方法的患者， 可以指导患者将一指头放在阴道中，如果盆底肌收缩时，手指能够感觉围绕有压力，表明肌群收缩正确［16］。 也可以指导患者排尿期间有意识的进行中断，练习缩肛，长期训练以使盆底、尿道周围肌肉有更强的张力。 上述方法更适用于女性患者， 对男性患者指导其不借助身体其他部位来完成阴茎的活动［17］。 患者在真正掌握盆底肌锻炼方法后，每天练习3 次，每次持续15 下，持续10 周左右以保证满意效果。

2.3 个体化行为疗法

因不同患者本身差异比较明显，所以行为疗法的一种方案不能用于所有患者身上， 应该根据患者具体病情制订针对性的行为疗法方案。 研究发现［18］，对接受药物治疗没有良好效果的患者，选择药物联合个体化行为疗法进行治疗， 持续2 个月后，患者症状、膀胱控制感觉、尿急评分、生活质量评分均出现明显改善。 研究认为［19］，应该让患者直接参与到行为疗法的实施中来， 与患者一起讨论病情，进行干预方案的制订，使患者正常排尿模式能够慢慢恢复。 个体化行为疗法方案的制订应该考虑病情、受教育水平、伴发疾病、尿失禁类型等。

3 行为疗法在膀胱过度活动症患者中的应用效果

3.1 排尿症状改善

研究发现［20］，膀胱颈部以及括约肌功能不全、盆底肌肉筋膜组织松弛使引起压力性尿失禁的重要原因，盆底肌收缩能够上提膀胱尿道连接部，使患者有更好的控尿能力。 妊娠、分娩行为损伤盆底功能的可能性很大， 产后开展盆底功能训练能够使患者盆底肌收缩力明显增强， 有效减低漏尿发生风险，达到产后尿失禁的有效预防。 对膀胱过度活动症患者进行为期12 个星期的电刺激盆底肌锻炼、生物反馈盆底肌锻炼、盆底肌锻炼，结果显示，接受3 种不同锻炼的患者生活质量评分差异不大，其中电刺激方法对排尿症状有最明显改善，常规盆底肌锻炼的效果相对最低， 证实盆底肌锻炼开展的越精确，则效果越明显［21］。 LASISI D 等［22］对膀胱过度活动症患者的干预内容包括膀胱训练、健康教育，结果显示患者生活质量、排尿症状明显改善，相较于干预2 周后，干预4 周时夜尿、尿急、尿频、尿失禁情况均得到更明显改善。 由此可见，接受越长时间的行为矫正，则作用越明显。 不过有一点需要注意， 虽然行为疗法单独应用也能获得效果，但仍不可以直接代替药物实施治疗。

3.2 药物治疗效果提升

AADIL M 等［23］对3 组膀胱过度活动症患者中的1 组实施膀胱训练，1 组利用托特罗定药物治疗，1 组接受托特罗定治疗结合膀胱训练，持续12个星期后显示全部患者夜尿频率、 尿急频率均有减少，其中联合组效果最明显。 不过研究发现［24］，针对部分无法持续应用药物治疗的患者， 联合行为疗法也无法获得满意效果。 所以，护理人员在患者干预中应用行为疗法时， 必须先提前了解患者是否有依从药物治疗性。 罗波［25］对接受抗胆碱能药物治疗没有获得满意效果的患者联合实施行为疗法干预，持续半年以上，结果显示，联合后患者排尿症状有明显改善。 不过也有研究得出不同结论，CHIANG B J 等［26］对1 组膀胱过度活动症患者利用达非那新进行治疗， 另1 组联合实施行为疗法干预，3 个月后两组临床症状都有显著改善，生活质量均有明显提升， 而两组结果比较差异不存在统计学意义。 分析是因为不同研究中应用的药物类型不同， 也可能和行为疗法中应用的干预方法不同相关。

4 小结

膀胱过度活动症的护理质量直接联系整体临床疗效， 行为疗法用于膀胱过度活动症的干预中能够更明显改善排尿症状， 使临床用药有更好的效果。 在行为疗法的应用中，医护人员必须熟练掌握其具体实施方法，并充分考虑患者的个体特征，对于需要联合药物治疗的患者， 需要首先评估患者用药依从性。 行为疗法最重要的是坚持实施，所以实施前以及实施期间都要注重做好患者的健康宣教，使其认识到干预的重要性，自觉配合，以保证更好的效果。