根尖手术的临床研究进展

李梦迪 葛学军

根尖周病是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，多为牙髓病的继发病。随着根管治疗技术的日趋完善与器械、材料等的不断发展，根管治疗和非手术再治疗的成功率有了较大提高，但仍有部分患牙的根尖周病变无法治愈，此时，根尖手术成为最后的治疗方案，其目的在于彻底清除根管内外感染，促进根尖周病变的愈合，保留患牙。本文将就目前根尖手术的现状、操作技术以及引导组织再生技术应用的研究进展做一综述。

一、根尖手术的现状

1.手术概况：根尖手术是牙髓外科手术治疗中常见的方法，诞生至今经历了数次变革。传统根尖手术因方法、器械和材料等局限，手术成功率仅为44.3%～57%。近年来，随着牙科手术显微镜、显微器械、超声器械、激光、无机三氧化物聚合物、新型生物陶瓷材料等新设备新材料的应用，根尖手术突破了传统的治疗理念及手术模式，手术成功率已提高到90%以上[1，2]，使显微根尖手术成为主流。

2.手术适应证的选择：目前，根尖手术多应用于[3]：①根尖外感染，即常规根管治疗后，根管充填基本完善但仍然存在明显的临床症状（如疼痛、肿胀等）和体征（如窦道等）或有根尖周骨质破坏；②再治疗失败；③根管治疗过程中出现超充、器械折断、侧穿等医源性因素；④牙根未发育完全、根尖口呈喇叭口状或根管下段管壁平行，根管治疗不能形成良好的根尖封闭，且X线片示有根尖周骨质透射区者；⑤真性囊性变；⑥其他：患者有特别要求、探查性手术等。

3.术式的选择：根尖手术包括根尖刮治术、根尖切除术及根尖倒充填术。根尖刮治术是将根尖周病变的软组织、坏死的骨组织及感染的牙骨质去除，此方式操作简便，但根管内感染物质未清理，根管系统未被严密封闭，导致术后根尖周组织易持续感染，病变难以愈合。根尖切除术是继去除根尖周病变组织后，找出引起根尖周病变的原因，随后将根尖切除，但术后也因根管内封闭剂长期暴露，可能被溶解，使牙胶与根管壁间出现腔隙，影响根尖周病变愈合。根尖倒充填术是继根尖切除术后将剩余的牙根尖端3mm彻底清理、成形，并用倒充填材料严密封闭根管系统，此方式能防止根管内病原微生物及其代谢产物侵入根尖周组织，促进根尖周病变的愈合。因此为确保疗效，根尖刮治术、根尖切除术及根尖倒充填术应作为一个完整手术的不同步骤来进行，三者密不可分[4，5]。

二、根尖手术的操作技术

根尖手术的操作步骤包括切口和瓣的设计、翻瓣、去骨、根尖刮治、根尖切除、根尖倒预备、根尖倒充填、瓣的复位与缝合。以下就部分操作环节做一简要叙述。

1.去骨：与传统根尖手术相比，显微根尖手术能减少组织破坏。传统根尖手术为了能够在直视下操作且满足后续治疗的需要通常去除直径为8～10mm的皮质骨，而且由于直视下使用骨凿或涡轮气钻，其可控性和精准性较差，从而导致患者术后反应较明显。而显微根尖手术只需去除直径为4～5mm皮质骨，能最大限度的保留健康组织，利于伤口的愈合。近年随着超声骨刀的问世，其利用空化效应、机械效应、热效应将电能转换为机械能后再经过高频超声震荡，使工作尖产生与所切割组织固有频率相同的振动波，以达到选择性切割组织的目的，从而显著提高了手术的精准性。Esteves等人[6]在动物实验中评估了超声骨刀对骨切开后骨愈合的影响，发现超声骨刀和传统器械相比虽然骨愈合情况相似，但在骨切开30d后使用超声骨刀的骨形成量较传统器械高，且能在早期诱导产生骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP），利于骨愈合。超声骨刀正是因其创伤小；可选择性的切割组织，对软组织保护好；出血少，视野清晰；利于创口愈合；利于保护患牙等优点，已逐渐应用其中[7]。

2.根尖刮治：与传统根尖手术相比，显微根尖手术能彻底完全的刮除病变组织，避免残留复发。对于诊断为根尖囊肿的病例，更需彻底完整的摘除囊壁。传统根尖囊肿刮治术是用锐器将囊壁及其内容物刮除，此方法很难将囊壁彻底去除且极易危及邻近解剖结构。研究表明，超声骨刀可彻底完整的摘除囊壁及其内容物，保护血管、神经、上颌窦等邻近解剖结构，提高手术成功率[8，9]。

3.根尖切除：与传统根尖手术相比，显微根尖手术能降低根尖微渗漏、减少牙本质小管的暴露。传统根尖手术要求牙根切除角度为45°～65°以便获得牙根末端的操作空间，但斜切后可能导致舌侧根管或舌侧分支未被切除，且切割牙本质小管的表面积亦增加，造成断面更多的牙本质小管开放，从而使微渗漏增加、增大感染牙本质小管内病原微生物侵入根尖周组织的机率。而显微根尖手术牙根切除角度为0°～10°，能最大限度降低微渗漏、减少牙本质小管的暴露，从远期疗效来看，可有效减少乃至避免根尖微渗漏的发生，利于根尖周病变的愈合[10]。但有文献报道在根尖切除时使用高速涡轮机会造成牙根断面存留大量玷污层以及大量裂隙的产生，因此近年有学者将激光应用于根尖切除中。大量研究表明激光处理后的牙根断面无切割痕迹、表面光滑、玷污层较少、无裂隙，效果明显优于高速涡轮手机处理组[11]。Lietzau等人[12]对根尖切除患者的回顾性调查亦表明激光联合牙科手术显微镜行根尖切除术后的愈合效果较高速涡轮手机好，但仍需大量试验，以确定安全的使用参数。

4.根尖倒预备：与传统根尖手术相比，显微根尖手术的倒预备窝洞更理想。理想的倒预备窝洞要求距根尖3mm、洞形与根管解剖形态平行一致、去除根管峡部。传统根尖手术因预备器械的局限易造成倒预备方向难以保持在根管内、根尖区根管穿孔、根管峡部内坏死组织清理困难等。而采用超声器械和专用的倒预备工作尖在窝洞倒预备方面更具优势，手术成功率更高。目前临床上主要集中于对不同超声倒预备器械的应用研究，使超声倒预备工作尖能更容易进入根管末端，并且设计了不同材质、不同角度和尺寸的倒预备工作尖，使其能对管间峡部等细微解剖结构进行精准预备，从而进行完善的根管预备。尽管超声倒预备有许多优点，但有研究表明超声在预备过程中可能会有牙本质微裂纹及边缘碎裂的出现，这可能与超声功率、工作尖类型、操作时间等因素有关，今后还需更深入研究以期能更有效地保护根尖牙体组织，提高管腔边缘质量，减少微裂纹的产生，保持牙根强度，提高远期成功率[13，14]。

5.根尖倒充填：根尖倒充填是手术中重中之重的一步，目的是严密封闭根管末端，防止根管内病原微生物及其代谢产物侵入根尖周组织，促进根尖周病变的愈合。而理想的倒充填材料应具有良好的抗菌作用、生物相容性和成骨性、X线阻射、根尖封闭性好、物理性能稳定、不使牙体和周围组织着色等特点。

与传统根尖手术相比，显微根尖手术的倒充填材料性能更优越。传统根尖手术常用的倒充填材料有银汞、玻璃离子、复合树脂、牙胶等，这些材料封闭性能欠佳，远期疗效差。因而近年越来越多的学者开始研究各种性能更好的倒充填材料。无机三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）、iRoot系列、BioAggregate（BA）、Biodentine（BD）是近来研究的热点。

（1）无机三氧化物聚合物（MTA）：MTA由细腻的亲水颗粒组成，主要包含硅酸三钙、铝酸三钙、氧化硅、氧化钙以及少量的无机氧化物。大量体内外实验证实MTA是一种生物相容性良好的材料，细胞毒性小，可促进细胞的增殖与黏附，诱导成骨的发生，抗压强度高且X线阻射性能与牙胶类似[15]，是牙体牙髓疾病治疗中广泛使用的新型生物材料，亦是目前显微根尖手术中首选的倒充填材料，被认为是根管倒充填材料中的金标准[16]。但存在一些缺点[17]，如固化时间长；使用时需进行调拌、且调拌时的水粉比、温度等亦会影响材料的强度；可操作时间短；引起变色等。针对MTA的缺点，大量学者研制出各类新型材料。

（2）iRoot系列：iRoot BP和iRoot BP Plus是一种预先混合型生物陶瓷材料，其剂型不同，在美国分别称之为EndoSequence root repair material paste和EndoSequence root repair material putty，使用时无需调拌，易于操作、固化快、且可操作时间长。主要成分与MTA相似，包括磷酸二氢钙、硅酸钙、氧化钽、氧化锆、填充剂，是一种不含铝硅酸钙，不可溶解，湿润环境下不影响固化，且固化时不发生收缩的材料，但有研究表明二者在凝固过程中会发生体积膨胀，其体积膨胀程度的影响仍需进一步研究[18，19]。有学者检测iRoot BP和iRoot BP Plus的抗压强度，发现二者在干燥和湿润环境下抗压强度无统计学差异，表明其固化时可从牙本质小管内及根尖周组织吸收水分，故使用该材料可单次就诊完成，但其抗压强度低于MTA[19]。Wang等人[20]发现在酸性条件下，iRoot BP和iRoot BP Plus的显微硬度值低于MTA，表明MTA更适用于炎症环境中。研究指出：iRoot BP、iRoot BP Plus与MTA均具有抑菌性强、诱导硬组织沉积以及封闭性好等优点，但对于iRoot BP和iRoot BP Plus的细胞毒性，国内外的研究差异较大，其生物相容性是否与MTA相似，目前观点尚未统一，且观察时间短，无法证明其远期疗效[21]。

（3）BioAggregate：BioAggregate（BA）是 在MTA的基础上合成的一种新型材料，主要成分为硅酸钙、氧化钽、羟磷灰石、氢氧化钙、磷酸钙单体、无定型二氧化硅等。BioAggregate中添加的氧化钽成分取代了MTA中的氧化铋起辐射阻射的作用，且不含铝元素、降低了对人体的毒性作用。研究表明BioAggregate与MTA具有相似的生物相容性、封闭性及抑菌性，在诱导细胞再生和组织矿化方面，BioAggregate生物活性更强于MTA，但由于此材料是在MTA的基础上实验室合成的，其性能与MTA相比却不尽相同，仍有待后续研究[22]。

（4）Biodentine：Biodentine（BD）是法国Septodont公司推出的生物性牙本质替代材料，主要成分为硅酸三钙、硅酸二钙、碳酸钙、氧化物等，用氯化钙溶液作为催化剂、减水剂，可以减少水分降低其凝固时间。研究表明，Biodentine的抗压强度与牙本质类似，具有良好的生物相容性和生物活性、抑菌性，且固化时间短至9～12min、易于操作、不易使牙变色[23]。对于Biodentine的封闭性能的研究，De Souza等人[24]通过CT检测Biodentine、iRoot BP Plus与MTA的孔隙率，发现三者无统计学差异，但Camilleri等人[25]的研究表明，在干燥环境下Biodentine的孔隙率会增加，这是由于材料收缩所致。Caron等人[26]报道了Biodentine作为倒充填材料的两个病例，虽短期疗效可观，但缺乏长期疗效评定，而且作为充填材料时，其主要缺点在于阻射能力较差，虽有氧化锆的存在，但阻射能力不如含氧化铋的MTA，这一情况已在之前研究中被证实，Tanalp等人[27]证实了Biodentine的阻射能力低于ISO设定的3mmAl基准值，故在大量应用于临床之前尚需进一步研究。

三、引导性组织再生技术的应用

引导性组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）近年来已逐渐应用于根尖外科手术中，其原理是依据不同组织向损伤区迁移速度的不同，在骨损伤区植入骨替代材料（自体骨、异体骨、异种骨和非骨移植材料等），将膜性材料（聚四氟乙烯、胶原膜等）作为屏障，阻挡上皮细胞和结缔组织长入骨损伤区，引导骨组织优先生长，并通过众多生长因子的调控，从而促进骨损伤区的修复及愈合。目前研究证实，对于病变范围大于10mm、颊舌侧贯通性骨缺损的大面积根尖周病变、以及牙周牙髓联合病变伴发骨缺损的病例应用GTR可获得较好的临床效果，加速了根尖周组织病变的愈合，缩短了愈合周期，但尚不清楚其远期疗效。对于病变较小且局限者应用GTR效果并不明确，且膜性材料易被污染而影响愈合，故不推荐应用。总之，引导性组织再生技术在根尖外科手中的疗效如何尚需更多的临床研究[28，29]。

四、根尖手术的展望

由于根尖手术适应证的选择、根方处理技术和诱导根尖周组织的愈合等方面的进步，显微根尖手术有着传统根尖手术无法比拟的优势，致使根尖手术较之前被更广泛的应用，并获得更高的成功率。但在手术过程中依然需要去除直径为4～5mm皮质骨、进行止血及骨腔的处理、根尖倒预备及根尖倒充填。就目前而言，根尖手术操作起来仍较繁琐，对设备要求高，技术敏感性高，对经验缺乏者而言其精准度难以把握[2]。为了使根尖手术更便利、成功率更高，在根尖手术术式的改进方面尚有较大研究空间，需进一步深入研究和探索。