1565 nm非剥脱点阵激光联合糖皮质激素治疗增生性瘢痕疗效评价

王 彦 董 炜 张 慧

增生性瘢痕(hypertrophic scar，HS)常见于暴力外伤、烧烫伤和手术创伤后，这些因素均会导致皮肤破损，创伤可累及真皮层。皮肤在进行创伤修复时会再形成大量的胶原蛋白和成纤维细胞，当这种修复处于无序状态，胶原纤维排列紊乱时便会导致胶原蛋白过度沉积，从而形成瘢痕[1]。增生的胶原纤维会导致局部皮肤隆起，其中还会伴有大量毛细血管，故瘢痕增生区域会整体呈现出暗红色。若瘢痕增生在颜面部大多会影响美观，且增生性瘢痕处瘙痒及疼痛，故患者急需解决这类病痛，对于治疗的期望较高。目前治疗手段较多，手术、药物、激光、硅酮治疗等，但单一疗法都无法达到理想的治疗结果。局部激素注射治疗虽然可以在一定程度上缓解瘢痕增生，抑制炎性反应和疼痛不适，但仍存在些许不足之处[2]。糖皮质激素类是治疗病理瘢痕一线的药物，以曲安奈德最为常用，疗效也较确切。但激素病灶注射只适用去除小范围病灶，尤其是瘢痕疙瘩病变。糖皮质激素常常会因瘢痕增生后质地较硬，局部注射阻力大，药物分布不均匀，在瘢痕恢复期出现表面皮肤皱褶；同时为达到较好的治疗效果使用大剂量的激素会引起皮肤色素沉着、萎缩、毛细血管扩张、注射部位疼痛和月经紊乱等，很少用于未成年人。目前应用1565 nm非剥脱点阵激光技术治疗增生性瘢痕是临床上开展的一项新技术，且已经应用于我科临床患者。本研究将本科的增生性瘢痕患者作为研究对象，探究在曲安奈德局部注射的基础上联合1565 nm非剥脱点阵激光治疗的临床效果，并评估其治疗的安全性[3,4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)将2016年6月至2017年12月确诊为增生性瘢痕且于我科治疗的患者60例作为研究对象，其所有患者均符合增生性瘢痕的临床诊断标准，VSS评分均高于7分，具体标准可参考《现代瘢痕治疗学》[5]；(2)所有患者病程均在6个月以上，且之前未接受过类似系统治疗，皮肤类型均为FitzpatricIII型；(3)告知患者及家属所有研究内容，在取得患者及家属同意后，签署知情同意文件。排除标准：(1)患者属于敏感性皮肤，既往有皮肤肿瘤病史；(2)患者处于妊娠期或者哺乳期；(3)患者已被诊断为瘢痕疙瘩；(4)瘢痕组织以及邻近周围组织仍存在炎性细胞浸润，伤口未完全愈合；(5)治疗前半月内曾出现继发性出血。按照随机原则将患者分为两组，每组各30人，分别记作观察组和对照组。其中对照组患者的男女比例为19∶11，平均年龄为(33±3.57)岁，最大50岁，最小16岁；观察组患者的男女比例为17∶13，平均年龄为(35±3.58)岁，最大53岁，最小17岁；两组患者的一般资料，如年龄、性别等治疗无明显差异，整体研究具有可比性(P>0.05)。

1.2 研究方法 对照组患者给予局部注射曲安奈德治疗，操作步骤如下：常规消毒患处后，将1 mL曲安奈德与等量的1%利多卡因注射液稀释后，注射于瘢痕之中，待瘢痕稍隆起，颜色略发白后停止注射，每个疗程共注射3次，每次间隔1个月。观察组的基础注射方法与对照组相同，并在此基础上立即给予1565 nm非剥脱点阵激光治疗，选用美国Lumenis科医人激光治疗平台，ResurFX治疗手具，激光参数：能量10～70 mJ，能量密度50～500 J/cm2，总扫描能量10.84 J～75.88 J，治疗时同步冷却，治疗间隔为1个月，治疗3次为1疗程。首次治疗应选择低能量治疗，待皮肤表面出现中等大小、分布均匀的红斑时治疗效果最佳，通常首选能量为35 mJ。若首次治疗结束后患处无明显色素沉着，则可适当提高扫描能量，整个疗程共需进行3次激光治疗。此外，在治疗过程中需要根据瘢痕的大小、形状选择合适的扫描图形并适时调整点阵覆盖率，较为常用的图案包括三角形、矩形和圆形。待激光治疗结束后患者需用冰块对瘢痕进行冷敷处理，时间为0.5 h，随后涂抹复方多黏菌素B软膏，涂抹范围需大于治疗范围2 cm。所有患者在治疗后，1周内局部皮肤不得接触水或其他液体，并注意调节饮食习惯，禁食辛辣刺激食物，禁烟酒。

1.3 临床疗效评价 临床疗效评价需结合主观评价指标和客观评价指标，客观评价指标选用改良温哥华瘢痕量表(VSS)，主观评价则交由2名临床经验丰富的医师完成，随后综合评价指标对比治疗效果；(1)显效：超过80%的瘢痕组织软化、塌陷，凹凸感基本消失，色泽与周围皮肤基本相同，且无疼痛，瘙痒之感；(2)有效：超过50%的瘢痕组织出现软化，但仍有凹凸之感，瘙痒、疼痛之感减轻；(3)无效：瘢痕组织仍有明显凹凸感，且局部色泽无改善，疼痛瘙痒与治疗前基本相同。

1.4 观察指标 (1)首选观察指标为VSS评分，分别对比各组治疗前后评分和组间评分；(2)记录患者治疗期间有无并发症及不良反应发生，具体指标包括局部红斑、疼痛、瘙痒、水肿、水疱、结痂，发热恶寒，体重变化，库欣综合征；(3)疗效评价。治疗1个疗程之后，应用VSS评分量表对患者瘢痕的色泽、质地、厚度等进行对比和分析，并计算出总体有效率，计算公式为：总有效率=(显效+有效)/总人数×100%。

2 结果

2.1 治疗总有效率及不良反应 两组患者治疗后，增生性瘢痕均有所改善，其中观察组患者和对照组患者治疗的总有效率分别为93.4%和70.0%(χ2=9.88，P<0.05)(见表1)。对照组患者在治疗期间出现毛囊炎、皮肤萎缩共6例，不良反应发生率约为20%；治疗组患者中出现局部皮肤潮红，肿胀共计4例，出现毛囊炎共1例，总体不良反应发生率约为16.7%；对比分析发现两组患者的不良反应发生率无明显差异，数据对比无统计学意义(χ2=1.012，P>0.05)。出现不良反应的患者经后期治疗后临床不适症状均明显改善，未影响研究期间的系统治疗。

表1 两组患者治疗总有效率比较 例(%)

2.2 治疗前后 VSS 评分比较 两组患者治疗前VSS评分对比无统计学差异(P>0.05)；经过系统治疗后，两组患者瘢痕增生均有明显好转，VSS评分均优于治疗前，其中观察组治疗效果更佳，两组患者治疗后的数据对比具有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者温哥华瘢痕量表评分比较

注：*与对照组比较，P<0.05

3 讨论

瘢痕是皮肤修复结束后的必然产物，涉及皮肤组织的病理学改变，可由外伤、手术等各类创伤导致。目前对于增生性瘢痕的研究尚处于探索阶段，具体发病机制不详，但普遍认为是胶原的合成及降解代谢之间的动态平衡遭到破坏[6]，纤维异常增生，排列紊乱所致，目前的文献研究将增生性瘢痕的发病机制研究集中在以下三个方面，分别是[7]：(1)细胞及细胞外基质；(2)细胞因子及生长因子；(3)信号传导通路。这些环节均会影响皮肤修复过程，诱发增生性瘢痕。目前临床上该病的治疗手段主要包括手术治疗、药物治疗和物理治疗。ResurFX1565nm真正的非剥脱点阵光纤激光技术使热传导可至真皮中部网状层，激发炎性反应，刺激纤维组织活性，胶原蛋白新生和重组，恢复期短，疼痛轻微，完全可以耐受，深达真皮层，曲安奈德为糖皮质激素的一种，具有较好的抗炎效果，具体作用机制包括以下两个方面：(1)干扰炎症细胞的迁移与吞噬；(2)抑制成纤维细胞和角质形成细胞的有丝分裂；(3)减少胶原合成、抑制特定胶原蛋白合成酶的活性，并诱导合成大量胶原蛋白酶进而降解过度增生的胶原蛋白[8]。目前临床上可采用手术和药物治疗增生性瘢痕，但目前研究的重点是如何提高治疗的有效率和安全性，如何降低不良反应的发生率。本次实验采取对照研究，对照组给予常规曲安奈德局部注射治疗，观察组在给予相同药物治疗的基础上给予非剥脱点阵激光进行治疗。点阵激光防治瘢痕形成主要是根据局灶性光热作用原理，由特定点阵激光产生很多显微治疗孔，而不损伤微孔周围的皮肤，启动机体的创伤愈合、自我修复程序，使创伤快速修复[9]。Waibel等[10]证实1550 nm非剥脱点阵铒激光不仅能改善瘢痕的皮肤纹理，还可改善瘢痕异常色素外观。除出现一过性红斑、水肿和结痂、中度疼痛感外，不影响患者的日常活动，安全性较高。但对于瘢痕硬度及软化效果不及激素明显。结合非剥脱点阵激光和糖皮质激素用于增生性瘢痕治疗时，可以减少激素引起的皮肤皱褶、色素沉着、萎缩、毛细血管扩张、注射部位疼痛和月经紊乱的不良反应，同时可以弥补非剥脱点阵激光对于瘢痕硬度及软化的疗效。

经治疗后两组患者的瘢痕增生均明显减轻，且观察组的治疗效果更佳；观察组和对照组的总治疗有效率分别为93.4%和70%，但不良反应发生率对比无统计学差异。

综上，局部注射曲安奈德注射液联合非剥脱点阵激光治疗增生性瘢痕效果较好，且安全系数较高，发生不良反应的风险较低，临床推广价值较高。