1例非霍奇金淋巴瘤患者血液中检出非O1非O139群霍乱弧菌的调查分析

李 华，黄星辉，沈来红，曾 华，刘 瑜，陈祖华，王素芹

(1.四川省攀枝花市疾病预防控制中心 617000；2.四川省攀枝花市中心医院 617000)

霍乱弧菌是引起以水样腹泻、喷射状呕吐为主要症状的甲类烈性肠道传染病的病原体。根据菌体O抗原的特异性，霍乱弧菌血清群分类已经到达220种以上，其中 O1 群、O139 群霍乱弧菌是引起世界范围霍乱大流行的主要病原体，其余血清群统称为非O1非O139 群霍乱弧菌(NOVC)[1-7]。2018 年 9 月27日，攀枝花市中心医院从1例非霍奇金淋巴瘤患者血液培养中分离到疑似霍乱弧菌，经攀枝花市疾病预防控制中心进行复核，确认为NOVC。在非霍奇金淋巴瘤患者血液中检出霍乱弧菌比较罕见，现结合流行病学个案调查分析如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料 由攀枝花市中心医院肿瘤血液科提供患者病历资料。

1.2 仪器与试剂 O1群诊断血清购自宁波天润生物药业有限公司，批号20180201。O139 群霍乱弧菌诊断血清购自宁波天润生物药业有限公司，批号20180101。Olympus显微镜购自日本。全自动血液培养仪、全自动微生物鉴别药敏系统分析仪(VITEK 2 Compact)购自法国生物梅里埃公司，药敏板卡为AST-GN13，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922。

1.3 细菌分离鉴定方法 按照《全国临床检验操作规程》(第3版)进行细菌分离和生化鉴定。

1.4 药敏试验 按照生物梅里埃公司全自动微生物鉴别药敏系统分析仪实验操作规程进行。

1.5 流行病学个案调查资料 由攀枝花市、区两级疾病预防控制中心对患者及家属采取现场访谈的方式对该病例开展个案调查。

2 结 果

2.1 发病诊疗情况 患者男，47岁，入院前10年诊断为非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞型(世界卫生组织淋巴系统肿瘤分类)，给予CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)化疗6个周期，好转后出院；8+年前患者复诊，查肝脏CT发现肝门区1.5 cm大小软组织影，性质不明，考虑淋巴瘤肝脏浸润可能性大，给予患者干扰素300万U，肌肉注射3次/周，治疗1个月；近4+年患者未复诊；入院前3年，患者无诱因出现高热、腹痛，无咳嗽、便血、骨痛等，入院治疗，查血培养肺炎克雷伯菌，肝脏CT示：(1)肝右叶S5段局限不规则稍低密度灶，考虑淋巴瘤浸润可能性大。(2)胆囊窝区十二指肠降部可疑稍低密度灶，肠轻微受压，病变可能性大。心胸CT未见异常，骨髓穿刺未见异常。给予美罗培南抗炎、退热对症处理，感染控制后给予R-CHOP方案(美罗华、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)化疗1次出院，出院后再给予R-CHOP方案化疗5次；2017年2月25日，患者就诊，查出乙型肝炎小三阳，乙型肝炎DNA阳性，到攀枝花市传染病医院就诊，给予干扰素、蒽替卡韦治疗约1年，复查DNA转阴，停药；2018年4月10日患者出现颜面、眼睑浮肿，复查乙型肝炎DNA阴性，肝功能：丙氨酸氨基转移酶52 U/L,自服保肝对症处理；2018年9月10日患者至传染病医院就诊，复查肝功能：丙氨酸氨基转移酶125 U/L,肌酐159 μmol/L，复查乙肝精准DNA仍阴性，给予口服水飞蓟宾葡甲胺片、脂必泰保肝等对症处理。2018年9月25日，患者无诱因出现畏寒、发热，体温最高39.0 ℃，伴呕吐1次，腹泻3次(为水样便)，伴纳差、乏力。9月26日18时患者入院治疗，给予美罗培南抗炎、纠正电解质等对症治疗，9月29日患者血培养中分离出NOVC。

2.2 个案调查结果 患者自述发病前无外出史，未到过疫区，未食用过水产品及海鲜产品，未接触过类似病例。9月24日饮食中有购买的凉拌鸡肉，共同就餐者6人，除患者外其余5人均无异常，入院后患者饮食均来自医院食堂，医院患者均无异常，且居住地也未发生过水污染事件。

2.3 实验室检测

2.3.1 细菌分离培养 采集患者静脉血液，置入全自动血液培养仪，6 h后阳性报警，随机抽取血培养瓶中培养物接种于血平板上，置于恒温培养箱内36 ℃培养24 h。本菌在血平板上呈现1～3 mm菌落，有透明溶血环。

2.3.2 革兰染色镜检 取血平板上单个菌落进行革兰染色，结果为革兰阴性弧菌。

2.3.3 生化鉴定 挑取血平板上菌落，配置为0.5麦氏浓度悬浊液，采用全自动微生鉴定仪鉴定，结果为霍乱弧菌。全自动微生物鉴定仪生化编码0425601150444221(可信度98%)。

2.3.4 血清凝集实验 取该菌株菌落进行玻片法血清学凝集实验，并以生理盐水为对照，结果该菌株与O1群和O139群霍乱弧菌诊断血清均不产生凝集反应。

2.3.5 药敏试验 药敏检测得出该菌株对氨苄西林、哌拉西林、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、头孢替坦、、头孢哌酮、厄他培南、阿米卡星、氨曲南、头孢曲松、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、呋喃妥因、复方磺胺甲恶挫、左氧氟沙星均表现敏感，但对头孢唑啉、亚胺培南表现为耐药。

2.4 治疗及预后 血液培养阳性后，继续使用美罗培南治疗。连续2次采集患者静脉血液进行复查，未培养出细菌；连续3次采集患者粪便样本，进行霍乱弧菌培养，均未检出。经过治疗，患者病情好转，予以出院。

3 讨 论

霍乱弧菌是甲类传染病霍乱的病原体，主要以粪口为传播途径，历史上发生的霍乱大流行均由O1群和O139群霍乱弧菌引起。NOVC是一种广泛存在于自然环境中的水生性细菌[8-9]，通常在河水、海产品、食品和土壤中容易检出。有报道指出NOVC不产生肠毒素，因此不引起霍乱，其感染人体主要临床症状为胃肠炎，还可以引起菌血症、伤口感染以及散发非流行性腹泻[6,10-14]。

近年来从菌血症患者血液培养中检出NOVC的报道逐渐增多，NOVC菌血症病原菌的来源目前还未阐明，被污染的食物或饮用水是最可能的感染源[15]。有分析发现肠道传染病高发的夏秋季节,NOVC引起的菌血症报道比较多，且病例年龄集中在21～64岁，可能与该季节的温度、湿度适合霍乱细菌生长有密切关联[2-3,12,16]。本病例也发生在该季节，患者年龄为47岁，并伴有轻微腹泻、呕吐症状，与其他病例报道基本一致[6,17]，但患者无接触(河水、海水等)或食用海产品的暴露史，无腹泻患者接触史，患者发病前有食用过凉拌鸡肉(患者从进食到发病入院间隔时间长，无法采集剩余食物进行检测证实)，只能推测被污染的凉拌鸡肉是最可能的感染源。

NOVC血液感染并不常见，报道主要集中在肝硬化、血液恶性肿瘤、白血病患儿等免疫功能低下或患有基础性疾病的患者中发生[2-3,5-8,18]。有报道指出NOVC主要影响中年男性，死亡率大约为33%，主要风险因素是肝硬化(54%)及癌症等恶性血液疾病(20%)、酗酒、其他肝脏疾病[19]。NOVC进入血液的途径、机制至今还没有研究表明，有研究显示，霍乱弧菌溶血素可能在疾病的发生过程中起着一定作用，使得肠道中的霍乱弧菌通过肠黏膜进入血液[15]；还有学者提出NOVC可能是通过门静脉或肠道淋巴系统等通道从小肠进入血液[20]；也有学者提出凝血功能障碍也可能是促进霍乱弧菌进入血液的原因之一[21]。本病例是非霍奇金淋巴瘤合并慢性乙型肝炎患者，非霍奇金淋巴瘤会引起患者的免疫功能衰竭，加之患者合并慢性乙型肝炎，进一步降低患者的免疫功能；另一方面对非霍奇金淋巴瘤的治疗会同时造成患者的骨髓抑制[22-23]，还会对机体的体液免疫和细胞免疫产生较大伤害，造成免疫功能紊乱；同时患者处于慢性乙型肝炎保肝治疗期间，肝炎对肝脏的损伤尚未恢复，从而加重了患者免疫功能的降低。患者血液培养的菌株，在血平板上呈β溶血性生长，提示该菌株具有产生溶血素的能力，加之患者的免疫功能低下，使得NOVC更容易突破患者的免疫屏障，进入血液。由于患者入院时已经没有腹泻和呕吐症状，入院后连续几天未解大便，所以在采集血液进行血培养时，未能及时做大便培养，从而失去了从大便培养中发现霍乱弧菌的可能。血培养阳性后，连续2次采集患者血液进行血培养及3次大便培养均未发现可疑菌落，可能与临床上使用美罗培南的治疗有关[3,6,24]。

NOVC对大多数的抗菌药物不耐药。本次分离菌株对左氧氟沙星等17种抗菌药物均敏感，说明该菌株对抗菌药物的耐受性较差，与郭桐生等[2]、王闻卿等[6]报道基本一致，但对头孢唑啉、亚胺培南表现为耐药，提示该菌株有一定的耐药性。NOVC菌血症好发于免疫功能低下的患者，所引发的菌血症病死率从24.0%～61.5% 不等[6]。因此，提示临床医师应警惕NOVC患者，在临床上选择抗菌药物治疗时，应根据菌株药敏结果及时使用控制感染的有效药物，对于提高患者的生命质量具有重大意义，同时保证食物、饮水来源清洁，可降低潜在的感染风险。