经腹直肌外侧入路治疗髋臼横行骨折的疗效观察

张爱军，谷亚君

随着交通运输业和建筑业高速发展，骨盆、髋臼骨折发病率呈逐年增高趋势，这种高能量伤常合并颅脑损伤、胸腹联合伤、实质脏器等多发损伤和复合伤，致残、致死率极高[1-2]，在积极抢救生命、处理合并伤的同时，如何精准骨折复位和固定，是骨科医生面临的难题。髋臼横行骨折是最常见的一种类型，占髋臼骨折的5%～19%[3]，常规使用的入路有经髂腹股沟入路、K-L入路、Pfrannsentiel入路及前后联合入路等[4-6]，但这些切口存在暴露过大、操作复杂，出血量大或骨折部位显露视角有限(术者操作过程中，由于助手视角受限不能很好配合)等问题[7]。经腹直肌外侧入路由樊仕才[8-9]首先描述，针对人体腹壁解剖学特点设计,该入路可以充分暴露,操作相对简单,减少创伤,术中手术时间明显缩短,出血量明显减少,术后并发症发生率低，达到弥补了常规入路治疗髋臼横骨折的不足。笔者科室采用经腹直肌外侧入路治疗治疗髋臼横行骨折16例，随访疗效满意。

临床资料

1 一般资料

2014年1月—2016年1月收治16例髋臼横行骨折患者，男性11例，女性5例;年龄26～58岁，平均41.5岁。根据Letournel-Judet骨折分型系统简单分型，依据髋臼骨折线的位置分为经顶骨折、顶旁骨折、顶下骨折。经顶骨折6例，男性4例，女性2例；年龄28～55岁,平均41.5岁；高处坠落伤3例，道路交通伤4例；受伤至手术时间5.2d(4～10d)，手术时间平均100min，术中出血量平均450mL(300～600mL)。顶旁骨折7例，男性4例，女性3例；年龄26～56岁，平均41.0岁；高处坠落伤3例，道路交通伤4例；2例合并四肢骨折,4例合并脏器损伤；受伤至手术时间9d(7～14d)，手术时间平均120min(100～188min)，术中出血量平均390mL(300～800mL)；顶下骨折3例，均为男性，年龄45～58岁，平均51.0岁；均为道路交通伤；1例合并四肢骨折，受伤至手术时间7d(6～10d)，手术时间100min(96～120min)，术中出血量平均400mL(250～600mL)。患者均采用经腹直肌外侧入路行切开复位内固定治疗。

2 术前准备

积极稳定患者生命体征及内环境稳定，排除手术禁忌证；完善术前各项检查(骨盆DR片、骨盆CT+三维重建、腹部CTA)和各种实验室检查以确定血流动力学稳定；术前灌肠以便术中透视腹直肌旁腹膜外间隙手术操作。

3 手术方法

患者插管全麻，取仰卧位，患侧臀下轻度垫高,手术床可行术中C臂机透视。腹直肌旁入路切口长6～8cm，位于患侧麦氏点至髂前上棘与耻骨联合中内1/3交点连线上，术中可根据骨折位置不同向远近端延长切口[7]。依次切开皮肤及皮下组织，沿腹外斜肌腱膜、腹直肌前鞘剥离，从腹直肌外缘逐渐分离至腹横筋膜，于腹横筋膜下进入腹膜外间隙，注意勿损伤壁层腹膜；结扎腹壁下血管，同时将腹膜外脂肪向内推开腹膜，轻柔牵拉向头、内侧，以便进一步暴露腹膜外间隙。充分显露后确认髂外动脉和静脉，将其游离后用胶条牵拉予以保护，用深部拉钩显露“窗口”，仔细游离保护腹股沟内男性精索或女性圆韧带，切开髂耻筋膜显露耻骨时注意避免损伤髂外血管与闭孔血管之间吻合支(死亡冠)；牵引患侧下肢、将四边体进行剥离，经撬拔、顶棒骨折复位后克氏针临时固定。C臂机透视下见骨折端复位满意后，按髋臼内缘形状将钢板预先塑形，置于髂耻线表面用螺钉内固定(透视下见螺钉均在安全区内)。手术皮肤切口长度平均7.0cm(6.0～9.0cm)，手术时间96～188min，平均105min；术中出血量200～800mL,平均400mL；术后均放置引流管24h。应用下肢空气泵预防深静脉血栓加预防性药物抗凝治疗；在术后镇痛辅助下，鼓励患者术后第1天坐起，并逐渐开始抬臀、抬腿功能锻炼，7d后扶拐(疼痛耐受下)下床锻炼。

结 果

16例患者随访3～49个月(平均26个月)。按照Matta骨盆髋臼骨折复位标准评定:优9例，良3例,可3例，差1例，优良率87.5%。骨折愈合时间平均12周。髋关节功能评定系统评定(改良Merle d’Aubigne和Postel评分)，优9例，良3例，可2例，差2例，优良率82.1%。5例患者术后出现大腿内侧疼痛加重、内收肌力减弱，未行特殊处理，4周内症状和体征完全消失。术后末次随访未发现腹壁疝口、切口感染或延期愈合等并发症发生。典型病例见图1。

图1 患者男性，交通事故致髋臼横行骨折加后壁骨折，后壁骨折未移位，采用单一腹直肌外侧入路显露、钢板螺钉内固定治疗,术后1年随访，改良Merle d’Aubigne和Postel评分88分，未见手术并发症发生。a.手术切口；b.术前计划；c.术中透视骨盆正位；d.术中透视骨盆闭孔出口位

讨 论

1 髋臼横行骨折入路的选择

髋臼横行骨折手术入路的选择取决于骨折位置、走行方向、移位程度等多种因素，目前临床采用的手术切口对于髋臼横行骨折的暴露和固定均存在一些不足。髋臼横行骨折暴露骨折部位，最早及开展时间较长的是髂腹股沟入路[10]，偶尔也行联合后方的K-L入路。髂腹股沟入路可以清楚地显示前柱、四方区以及髋臼的后柱，可直视下复位骨折，前柱的固定通过钢板稳定、后柱稳定可以通过经过钢板或不经过钢板的后柱长螺钉稳定。存在的问题是切口暴露较大，需要显露股血管和神经等重要组织；如果合并四方区骨折或前柱粉碎，目前能够使用的稳定系统对股骨头中心性脱位的阻挡力量不足。如果后柱不能有效复位，需要联合后方K-L入路，会增加手术创伤、延长手术时间、增加术中出血量。

Hirvensalo等[11]最早将下腹正中Stoppa入路改良用于髋臼骨折治疗，可以直视髋臼前柱、四方区、后柱(坐骨棘以上部分)，与髂腹股沟入路相比最大的优势是不需要显露股血管和神经，但手术操作过程中存在：(1)助手视角范围受限，手术中不能很好配合术者拉钩；(2)暴露切口较小，将腹直肌鞘向侧方牵拉显露骨折部位，由于骨折部位位置较深，肥胖或肌肉发达会导致显露和复位困难，往往需要将腹直肌止点进行骨膜下剥离或部分切断腹直肌，会减弱腹壁前方结构引起远期相关并发症；(3)改良Stoppa入路联合髂窝入路，可以清楚显示髂骨翼，从上方直视真骨盆上缘；(4)有膀胱手术史者是该手术入路的禁忌证。

K-L入路可以清楚显示后柱，并可以通过坐骨大切迹用手触摸到四方区，特别适合骨折位置较低的横行骨折或合并髋臼后壁的髋臼横行骨折。对于前柱的稳定，可从后向前使用前柱螺钉加强稳定。存在的问题就是控制前柱的旋转移位有一定的难度，术中有损伤坐骨神经、臀上神经血管束、旋股内侧动脉的风险, 术后髋外展肌力减弱, 异位骨化的发生高于前方入路。

2 腹直肌外侧入路治疗髋臼横行骨折的优势

经腹膜外间隙显露骨盆的经腹直肌外侧入路，能够实现通过前柱钢板加后柱顺行拉力螺钉治疗髋臼前、后柱骨折，用于治疗髋臼横行骨折相对传统其他入路有以下优势:(1)切口较短(6.0～8.0cm)，可以沿切口方向上下移动；(2)手术操作分离于腹膜外间隙进入，不进入腹腔;(3)切口暴露范围较大,能充分显露出患侧后环的骶骨岬部、骶髂关节、腰骶神经、髂嵴、坐骨大切迹，前环的髋臼顶部、髂耻隆起、四方区、耻骨上支,如果需要暴露耻骨联合、坐骨缘时,可沿耻骨结节方向延长切口，进一步显露四方区和髋臼后柱，准确复位后给予稳定固定；(4)术中避免解剖腹股沟内重要组织，减少剥离、切断肌肉组织，相比较出血少；(5)术中暴露相对小，关闭切口容易；(6)手术时间明显缩短。

3 腹直肌旁手术入路存在的风险

该入路需切开腹壁肌肉，在真骨盆内、腹膜外操作剥离，可能存在下述风险：(1)腹壁疝。需要全层切开腹壁肌肉，关闭缝合切口时需要全层缝合上述结构。本组患者短期随访未见腹壁疝气的发生。(2)腹膜破损甚至损伤肠管。进入腹膜外要轻柔操作，若腹膜破裂应即刻缝合修补；若不慎损伤肠管立即修复，大量生理盐水冲洗，术后按肠道手术预防感染。(3)髂外血管损伤。手术操作过程中不分离髂外动静脉及血管鞘周围组织，避免长时间对血管束牵拉。(4)后柱拉力螺钉进入髋臼。术中使用后柱拉力螺钉复位导向钳，术中找到后柱拉力螺钉进针点，钳尖卡在坐骨棘位置，同时透视闭孔斜位和髂骨斜位，可避免导针进入髋臼。(5)坐骨神经损伤。腹直肌外侧入路是经前方显露，直接损伤坐骨神经概率不大，但螺钉从髋臼后方坐骨支旁穿出或进入坐骨大切迹， 有可能伤及坐骨神经。(6)闭孔神经损伤。闭孔神经走行在骶髂关节和闭孔间，张力较高，当四方区向盆腔内移位易致闭孔神经牵拉损伤。因此注意在四方区复位和在四方区表面剥离显露髋臼后柱内侧面并复位后柱时，容易加重牵拉闭孔神经导致神经损伤加重，故应尽量减少剥离范围，减少操作幅度，减少重复操作，达到最小的张力，可降低术后并发症出现。本组有5例术后出现闭孔神经牵拉损伤，4 周内症状均消失。

综上所述，经腹直肌外侧入路治疗骨盆髋臼横行骨折，术中窗口显露好,操作容易,有效减少手术时间,降低了术中出血量,并发症少,髋关节功能恢复好，值得应用和推广。