儿童肝炎相关再生障碍性贫血的诊治进展

张晓妹，罗荣牡

儿童肝炎相关再生障碍性贫血（hepatitis associated aplastic anemia, HAAA）为儿童获得性再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA）的特殊类型之一，简称儿童肝炎相关性再障，其外周全血细胞减少、骨髓造血衰竭常在急性黄疸型肝炎之后数月内突然发生[1]，高发人群为青少年男性。骨髓衰竭（bone marrow failure, BMF）通常是迅速的、严重的，如果治疗不及时可致命。绝大多数HAAA患儿血清学检测结果显示，肝炎病毒或其他非肝炎病毒均为阴性，因此引起该病的确切病原体至今不清楚。免疫异常在HAAA的发病机制中起重要作用，最有效的治疗方案为异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT），抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyte globulin, ATG）联合环孢素A（cyclosporine A, CsA）的序贯免疫抑制剂治疗（immunosuppressive therapy, IST）。

1 HAAA的流行病学

既往病例中，HAAA在西方国家占AA的2%～4%，而在东方国家占5%～10%。其中病毒性HAAA占1.0%左右[2-3]。最近Zylberman等[4]报道欧美国家和亚洲国家HAAA在AA的发生率已达5%和10%，较往年略有增加。儿童HAAA在亚洲人群中发病率约为3.2/百万～10.0/百万[5]。

目前国内临床分析儿童HAAA已经有很多小样本的资料总结[6-8]。李微等[7]纳入研究的2011—2016年确诊的489例AA患者，年龄＜18岁的患儿中15例为HAAA，占同期AA的3.06%，其中男13例，女2例，中位年龄9岁（11个月～18岁），2例HBsAg阳性，占同期AA的0.4%。漆佩静等[8]报道2009年1月—2015年9月间确诊的43例（男25例，女18例）HAAA患儿，中位发病年龄6岁（1～14岁），只有1例诊断为乙型肝炎。可见HAAA是一种罕见疾病，我国儿童HAAA发病率与国际一致，青少年男性多见，可能与肝炎的好发年龄有关。

2 HAAA的诊断标准及分型

HAAA诊断参照国际和国内有关儿童AA及急性肝炎的诊疗建议[9-12]，具体如下。有急性肝炎前期病史，一般肝炎病程不超过6个月。临床主要表现为发热、黄疸、贫血、出血、肝脏肿大。血常规检查：全血细胞减少，HGB＜100 g/L；中性粒细胞绝对计数（absolute neutrophil count,ANC）＜1.5×109/L；PLT＜100×109/L（如为两系减少则必须包含PLT减少）。血清转氨酶水平升高至少达200 U/L以上，肝炎自身抗体为阴性。骨髓穿刺检查：红系、粒系有核细胞增生减低，巨核细胞明显减少，甚至缺如，但各系细胞形态基本无特殊改变，无病态造血。骨髓活检：髓腔空虚，造血细胞占髓腔比例＜50%，重型再障（severe aplastic anemia, SAA）低于25%，间质未见明确骨髓纤维化。除外其他原因引起的黄疸以及其他可致全血细胞减少的疾病（如先天性AA、克隆性疾病及自身免疫病等）。

HAAA在临床上分急性型和慢性型。多数为急性型，起病急，病情进展快，出现不同程度皮肤和巩膜黄染，肝炎后约2～3个月并发HAAA；慢性型属于少数，缓慢起病，肝炎后继发HAAA的时间长，病情相对轻[13]。

AA依据ANC又分为非重型再障（non-severe aplastic anemia, NSAA）、SAA和极重型再障（very severe aplastic anemia, VSAA）。HAAA多数为SAA及VSAA，比例达86%以上，BMF较AA更严重，早期感染率、病死率高，故一经确诊，积极控制感染后，应尽快进行移植治疗[7-8，14-15]。

3 HAAA的病因学

既往研究报道HAAA与药物、化学毒物、输血、辐射无确切关系[2-3，9-12]。HAAA患者常规筛查自身免疫性肝炎抗体，如抗F-肌动蛋白、抗肝/肾微粒体和高丙种球蛋白血症自身抗体等均为阴性，不支持自身免疫性肝病继发AA。

近年来通过病毒实时荧光定量PCR、蛋白检测及酶联免疫吸附试验等方法，明确病毒感染为引起HAAA的原因。除了甲型肝炎病毒（hepatitis A virus, HAV）、HBV、HCV等肝炎病毒外，其他病毒如人类微小病毒B19、EBV、输血传播病毒、艾柯病毒、HIV等亦有报道。

病毒感染可导致HAAA，但大部分患者病毒检测结果为阴性。漆佩静等[8]报道的43例HAAA患儿中仅1例诊断为乙型肝炎。李微等[7]报道的15例HAAA患儿中2例为乙型肝炎。杨文睿等[15]报道的41例HAAA患者，所有肝炎病毒抗原和抗体均为阴性。Safadi等[16]发现17例HAAA患者中仅有2例微小病毒B19 DNA为阳性。欧洲的一项包含214例HAAA患者的研究中，仅6%（15例）病毒阳性，其中HBV 9例，HAV 6例[12]。故无论儿童还是成人，无论东方国家还是西方国家，仅少数HAAA患者有确定的病原体，大部分患者未明确特定的病毒。

最近的深度测序分析显示，在非血清型肝炎患者中存在一种叫做NIH-CQV的细小病毒样病毒，这为我们揭示了非血清型肝炎可能是由某种未知细小病毒引起的，此类病毒易引发HAAA[17]。McKenzie等[18]报道的9例非血清型肝炎患儿中3例继发HAAA，其肝活检病理未找到病毒包涵体，无病毒感染引起HAAA证据，具体病因仍须探索。

综上所述，病毒感染仅是引起HAAA的原因之一，大部分患者确切病原体至今仍不清楚。是否还有其他原因导致HAAA，仍须大规模的流行病学研究来揭示肝炎病因与HAAA之间的关系。

4 HAAA的发病机理

依据国内外文献报道，病毒感染的HAAA患者，疾病初期病毒在细胞内复制引起轻微损害，疾病后期通过一系列免疫应答引起肝细胞、骨髓造血干细胞的损伤及炎症反应。其中T淋巴细胞异常免疫反应占主导，具体通过以下4种途径导致BMF[19-21]。

4.1 细胞免疫 HAAA患者外周血及骨髓中的表面标志CD4+T淋巴细胞（helper T-cell,TH）明显减少。T细胞超变互补决定区3（complementaritydetermining region 3, CDR3）序列克隆扩增，与特异性抗原结合，引起CD8+细胞毒性T细胞（cytotoxic T-cell,CTL）扩增，导致CD4+/CD8+T细胞比例下降。TH对造血的刺激活性下降，CTL对造血的抑制活性增加，诱导造血干细胞凋亡，BMF发生。Ikeda等[22]报道1例急性肝炎患者，外周血淋巴细胞减少，特别是TH减少，CTL明显增加，CD4+/CD8+T细胞比值下降，2个月后继发HAAA。McKenzie等[18]报道的3例HAAA患儿，通过肝脏、骨髓组织病理活检证实TH减少，CTL增多，治疗后肝小叶CD4+/CD8+T细胞比值显著升高，证实T细胞介导了肝脏、骨髓靶器官的损伤。

4.2 细胞因子 HAAA患者负性造血调控因子IFN-γ、TNF等产生过多，上调骨髓CD34+细胞Fas抗原的表达，Fas配体与受体相互作用诱导靶细胞凋亡。IFN-γ、IL-2等促进CTL的分化并增强其杀伤功能，介导CD34+造血干细胞大量凋亡，并发BMF。

4.3 体液免疫 TH可辅助B淋巴细胞合成抗体，HAAA患者TH数量明显减少，导致B细胞抗体合成减少，外周血免疫球蛋白减少，清除病毒能力下降，病毒持续损伤造血系统，导致骨髓腔空虚，外周全血细胞进一步减少[23-25]。

4.4 淋巴细胞端粒长度缩短 短端粒与淋巴细胞减少及细胞亚群紊乱程度显著相关。Babushok等[26]对10例HAAA与19例特发性再生障碍性贫血（idiopathic aplastic anemia, IAA）患者进行分析，发现HAAA比IAA患者的淋巴细胞端粒长度缩短，TH明显减少，CD4+/CD8+T细胞比值下降更明显，更易导致BMF和肝脏损伤。今后对于HAAA患者可一线筛查淋巴细胞端粒长度，帮助判断其病情。

总之，依据临床特点和实验结果，不论成人还是儿童HAAA患者，TH明显减少，CTL增多为其最根本的发病机制，且肝细胞及骨髓造血干细胞的损伤由相同的免疫应答介导。

5 HAAA的治疗

一般包括核苷酸药物抗病毒[27]、保肝药物对症及促进骨髓造血功能恢复的各种治疗方法，关键是尽快恢复骨髓造血功能，减少感染及出血等并发症[19，28]。

5.1 异基因造血干细胞移植治疗 allo-HSCT为SAA、VSAA患者的首选治疗方法，具有造血功能重建快、免疫功能恢复快、疗效彻底等优点。HAAA患者多为SAA或VSAA，早期感染率可达63.9%，感染和出血为早期死亡的主要原因，患者确诊后应争取尽早移植。供者来源多首选同胞HLA全相合或同基因者，如无此类供者可考虑非血缘或亲属单倍体移植[19，28-32]。李微等[7]报道的15例HAAA患儿中，5例采用allo-HSCT治疗，有效率为80%。

allo-HSCT亦适用于接受ATG在内的免疫治疗3～6个月且无效的HAAA患者[33-34]。有研究显示44 例 HAAA患儿（1～18岁，中位年龄9岁）给予ATG+CsA治疗，6个月后的总体有效率是70.4%，其中7例采用IST无效患儿接受HLA相合无关供者骨髓移植治疗后，6例成功[35]。

5.2 免疫抑制治疗 IST为无合适移植供者的首选治疗方法，目前常用方案为ATG/兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白、CsA，联合造血生长因子，患者造血功能恢复最快起效时间为IST后2个月，但有效率低、易复发，远期可向克隆性疾病转化。研究显示ATG联合CsA治疗的序贯免疫移植治疗总有效率为69.2%[2]。国内研究显示41例接受ATG治疗的HAAA患者12个月有效率为73.2%，5年总生存（overall survival, OS）率及无事件生存率分别为90.0%、71.9%[15]。漆佩静等[8]报道43例HAAA患儿，25例采用环孢素、糖皮质激素或对症支持治疗，6个月内死亡13例（52%），而采用HSCT治疗或ATG治疗的患儿，有效率达 80%，2年 OS率 为（85.7±13.2）%。SAA、VSAA需要积极的allo-HSCT或以ATG为主的IST[36-37]。IST疗效标准分为完全缓解、部分缓解和未缓解[9，38]，无效者尽快选择单倍型造血干细胞移植挽救治疗，以改善其造血功能，减少感染、出血并发症。

5.3 其他免疫治疗 对于难治、复发的HAAA患儿可尝试其他免疫治疗。大剂量环磷酰胺（high-dose cyclophosphamide, HD-CTX）可能有效。有研究报道，5例HAAA患儿（6 ～17岁，中位年龄14岁）给予HD-CTX [50 mg /（kg·d），治疗4 d]联合粒细胞集落刺激因子治疗，1年后4例患儿获得缓解[39]。普乐可复（FK506）口服可能有效[40]。CD52单抗亦可能有效，但目前应用经验不足，仍为探讨性治疗手段[41]。

因此，对于儿童HAAA，与成人患者的治疗方案相仿，有HLA相合供者应在诊断后尽早行allo-HSCT。无全相合供者，应选择正规的IST。对于难治、复发的HAAA患儿，可尝试HD-CTX或CD52提高其长期生存率。

6 结 语

综上，儿童HAAA作为AA的一种特殊类型，病毒感染为其中的原因，仍有大部分患儿病毒血清阴性，是否存在其他原因仍须进一步探讨。其主要病理机制为TH显著减少、CTL增多，其介导骨髓抑制和肝脏损伤，导致BMF更严重，早期多因感染和出血死亡，故早期感染控制后尽快采用allo-HSCT和IST，可明显改善预后。