创伤登记提升创伤中心救治能力

肖仁举，张连阳

创伤是严重威胁人类健康的社会问题。发展中国家由于缺乏完善的创伤救治体系、专业化的创伤救治中心以及统一的创伤注册和创伤质量控制工具，创伤所带来的损失还在继续增加[1]。在我国，创伤已成为除脑卒中和冠心病之后的第三大死亡原因[2]。 应对创伤带来的巨大威胁，提高创伤救治质量尤为重要，是降低创伤病死率和致残率的关键[3]。创伤登记及创伤数据库的建立和运用是质量改进过程的基石。

1 相关概念

1.1 创伤登记(trauma registry) 是指专门收集创伤患者相关数据信息，包括受伤经过、人口学资料、院前信息、诊断、救治、预后、治疗费用等，覆盖创伤预防、救治和预后的整个连续过程中的各个环节。创伤登记数据必须尽可能详尽、准确、有效、可靠和易获取。

1.2 创伤登记指标 包括院前急救反应时间、救治的启动和时间线，在急诊科、重症医学科(ICU)或医院的住院时间；并发症(如医院获得性肺炎等)的发生率；比较预期和实际的病死率以及费用等。 各创伤中心都应将创伤登记应用于质量改进和患者安全(performance improvement and patient safety，PIPS)的全过程，客观地评价为每个患者提供的医疗救治服务质量，并发现治疗过程和预后的差异。创伤登记对于制定PIPS方案过程管理至关重要[4]。

1.3 创伤数据库 是按照创伤相关性数据结构组织、存储和管理数据的仓库。每个创伤中心需收集和分析创伤登记资料相关数据。每年各区域数据按照国家创伤数据标准(national trauma data standard，NTDS)提交至国家创伤数据库(national trauma data bank，NTDB)，形成所在国家的创伤数据库。创伤数据库包含了入选创伤患者的基本流行病学资料、创伤的详细信息以及院前、急诊抢救室、院内ICU的重要诊治信息，还包括了创伤患者的结局、并发症以及基础疾病状况和随访情况。创伤数据库除具有数据存储的功能外，更需对创伤数据进行整理、分析和反馈。

2009 年，WHO发表了专门针对创伤救治质量提高的指南，其中强调了创伤数据库(trauma database)的重要性。国家创伤数据库(NTDB)涉及创伤流行病学、损害控制、研究、教育、急诊医疗和资源分配等领域，其目标是通过在预防、救治和康复方面作出系统的努力以改善对创伤患者的救治。1982年，美国外科医师协会(American College of Surgeons，ACS)建立了国家创伤数据库(NTDB)，至2013年，收录了美国和加拿大805家医疗机构的500多万创伤病例，积累了大量的创伤数据，其开放网站允许用户在线分析数据并可生成用户报告[4]。 在创伤数据支持下开展了创伤救治结局管理、救治技术比较等研究，促进了创伤医学的发展。

2 创伤登记建设

2.1 创伤登记创建 发达国家已经有针对个人电脑或医院计算机系统运行而设计的有效的创伤登记软件包，但我国创伤登记创建仍然需要足够的投入和付出。

2.1.1 创伤登记员 高质量的数据始于创伤登记员高质量的数据录入。各创伤中心应配备1名护理、病案管理、计算机和医学信息学等专业背景的专职创伤登记员。创伤登记员应与创伤小组一起工作，并与创伤专家委员会主任和创伤医疗主任保持密切合作。创伤登记员在上岗前接受系统的专业培训，包括公认的创伤登记课程和创伤评分课程。美国创伤学会有专门的认证创伤登记师考试。创伤登记员每年应完成至少8h专门的创伤登记相关继续教育。

2.1.2 创伤登记隐私保护 创伤登记应确保患者和医院的隐私，防止这些数据受到威胁、危害和未经授权的使用或泄露。

2.2 创伤登记采集

2.2.1 数据录入方法和时间 创伤登记资料库初期，通常通过人工从病历和医院信息系统中采集和录入相关数据。随着计算机技术、移动互联网技术等的进步，可以直接从医院信息病案管理系统中提取数据，或使用笔记本和手持设备进行数据提取和输入。患者住院期间实时、同期录入数据有助于确保资料的完整性。不建议从出院病案中提取数据。

2.2.2 数据录入质量控制 创伤登记员的资质、全职、工作量、参与创伤小组工作等是保证数据质量的基础。每年收治500～750名创伤住院患者的创伤中心需配备1名全职创伤登记员,如果收集更多的数据内容，需要增加人员。

另一方面，建立核查和监测制度也是保证创伤登记数据录入质量的方法。许多创伤登记软件包包含了确保数据一致性的机制，但数据是否准确、反映对患者救治的全过程仍然需要复核。通常做法是重新提取5%～10%的患者病历，由专人对其进行系统的审查，持续的审查和评估是保证创伤登记数据质量、可靠和有效的重要方法。

2.3 我国创伤登记存在的问题 中国开展创伤数据库研究与建设工作已近20年，有一定病例信息数据，但创伤数据库的建设仍处于起步阶段，目前只有较小范围的医疗机构主动参与建设，没有形成规模，未能在我国创伤预防与救治研究和临床的发展中起到应有的作用[5]。同时存在以下问题： (1) 缺乏强有力的行政支持和引导。各医疗机构对创伤数据库的建设缺乏统一的组织和规范，没有充分的数据支撑创伤中心医疗质量持续改进。(2) 低估维持创伤登记所需的时间和努力。创伤登记员不是专人担任，而由科室秘书、医师、研究生或护士兼任，没有经过系统专门培训，不能确保数据的真实、可靠。(3) 创伤登记缺乏复核制度。创伤登记的数据过于简单，不能充分反映本单位创伤救治的全过程，对医疗、科研、预防等支持不够；创伤登记的数据过于繁琐，导致录入时间过长，质量下降。

3 创伤数据库应用

创伤数据库最初的目的就是为了提高创伤的救治水平，现逐渐发展成为创伤救治系统(trauma system)的一个组成部分。创伤数据库作为质量控制的工具主要是基于其收录的大量创伤数据可以作为创伤救治水平比较的基准，其在创伤救治中的应用贯穿了从院前至出院整个救治流程。

3.1 创伤预防 创伤数据库中收集了创伤患者详细的流行病学资料，可以据此明确创伤的高发人群、高发地点、高发时间等，从而采取相应的政策或立法减少创伤的发生率，并可回顾性分析发现降低创伤严重程度的措施，如保护性用具(如头盔)的应用等[6]。创伤登记可以监测这些干预措施的影响。

3.2 创伤救治 创伤数据库提高创伤救治质量更多体现在院内创伤救治的过程中。院内应用创伤数据进行创伤救治质量的监督和提高主要通过单中心院内比较、多中心院际比较、临床诊疗干预措施评价、创伤评分等途径实现。

3.2.1 创伤登记或数据库报告 创伤登记报告支撑着决策制定和指导创伤中心的管理。大多数标准报告都是针对创伤中心的医疗PIPS计划并提供所需信息。创伤数据库可用于不同创伤中心救治水平的比较，创伤患者基本流行病学资料、救治质量监控指标、创伤患者结局指标等以图表的形式反馈至相应中心，相互借鉴，促进其创伤救治流程和技术的完善，提高创伤患者的救治质量。

3.2.2 创伤临床研究 研究可以增进对创伤的认识，鼓励创伤中心将创伤登记数据用于研究，以解决创伤救治各个过程中存在的问题。随机对照研究(RCT)并不适用于所有的临床研究，尤其是在中低收入发展中国家，其局限性可以通过基于创伤数据库的大数据临床研究(big data clinical trial，BCT)克服[7-8]；回顾性病例对照研究可以对不同创伤救治措施进行评价，且有多中心数据，克服了单中心研究真实性差的劣势。另外通过对创伤数据库中的大量数据进行数据挖掘(data mining) 、验证，可形成可持续的创伤研究范式。

3.2.3 创伤康复 创伤数据库除了可以改善生存率，还有助于恢复存活者功能和提高生活质量，这有赖于对创伤数据库记录的创伤存活患者进行随访。

3.2.4 创伤预后研究 包括病死率和住院时间、健康相关的生命质量、慢性功能损伤、质量调整生命年等。在“大数据”时代，跨地域、多中心、大样本的疗效比较研究 (CER )成为可能。基于海量数据挖掘，寻找到创伤患者临床数据的有用信息，及时进行预防和治疗。

4 结语

中国创伤中心的建设刚刚起步，创伤登记和创伤数据库的建立和运用是创伤中心质量改进的基石。坚持在中国广大创伤工作者中推广普及创伤数据应用及数据库建设理念[5]。 联合更多的医疗机构进行创伤数据登记以及创伤数据库建设，不断探索中国创伤数据库建设的模式和方法，将中国创伤数据库建设引入良性发展的道路，有助于促进中国创伤中心建设及创伤医学的发展。