周亚滨辨证论治疑难发热

卢正滨，周亚滨，赵永法

（1.黑龙江中医药大学研究生院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院心血管科，哈尔滨 150040）

周亚滨教授，博士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，师从首届国医大师张琪教授，周师遵循古训，于古为新，临床上辨治疑难杂病上疗效显著，现将周师论治疑难发热的辨证体系思路的构建及验案介绍如下。

1 发热的现代医学认识

发热是包括人和一切动物在内的生物体在面对病原体感染、损伤或炎症情况下产生的一种生理性免疫应答，通过激活免疫系统来清除机体内的病原体。相关研究表明，机体的基础温度在提高1 ～4℃范围内，则与机体清除病原体呈现密切相关性，并可提高生存率[1-4]，故不宜过早的使用“退热药”使体温降至正常，以免掩盖病情。正常情况下，发热伴随着免疫系统的激活，外来或自身的免疫原可被机体自我发现并清除，达到免疫稳态，即中医所论之“阴平阳秘”。虽然在现代医学研究的支持的下，面对不明原因的疑难发热的治疗仍然是棘手的，其病因则多达200 多种[5]，如何合理的选择正确的治疗方案是为疑难发热治疗的关键，西医在治疗上有相当的局限性[6]，而中医药在干预及治疗上对比西药可提高临床有效率[7-8]。

2 辨证体系思路的构建

周亚滨教授指出，疑难发热多以内外兼感或是纯为脏腑内伤，其发病特点多表现为发热持续不退且易反复。通过对《黄帝内经》及历代医家辨治疑难发热的论述及医案论著的研习上，周亚滨教授强调针对不同病因病机的疑难发热应选用不同的辨证体系。自汉代医圣张仲景著以《伤寒论》开创了六经辨证的先河，后世医家都在宗其理法的基础上不断完善发展[9]。及至金元时期以提倡“脏腑内伤学说”为代表的张元素、李东垣等“金元四大家”[10]，明末清初以叶天士、吴鞠通等为首的温病学派[11]，其代表的是中医学辨证体系发展的3 个高峰。通过对周亚滨教授临床治疗验案的总结和分析，可以得出疑难发热是一个复杂的、多脏腑、多经络同时作用于人体的发病过程，周亚滨教授提出了面对疑难疾病时辨证体系思路构建的必要性。

从伤寒六经辨证分析，临床常见的不明原因的发热多为少阳证，为邪在半表半里，症见寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食等，治当以和解少阳，方用小柴胡汤加减。再则即为阳明兼少阳两感，太少两感，少阴之阴盛格阳证，少阴热化证等，方涉及大柴胡汤、四逆汤、桂枝汤、黄连阿胶汤等[12-13]。从脏腑内伤辨证分析，以脏腑病变为基础论及，且多脏腑虚损之证。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇以小建中汤开甘温除热之先声，后世之李东垣宗其理法，创以补中益气汤，为治疗脾胃内伤所致之发热，按其所言即：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”[14]。论及于肾则多虚，有肾之阴虚或阳虚，方用六味地黄丸及金匮肾气丸。而心、肝、肺脏则多为实证，方以导赤散、泻肝汤、泻白散等为特色。从温病辨证分析，则病常多从湿温病阐发，湿邪内生，郁而化热，或遇感加重，并按湿邪在上、中、下三焦辨治，故吴鞠通在宗三焦辨证之旨创以三仁汤，上焦之邪以芳香之品化之，中焦则治以苦温开泄，佐以清热，后以淡渗利湿之品使湿邪从下焦水道而出，且治湿热之旨当法吴鞠通所言：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”[15]。

3 病案举例

3.1 伤寒六经辨证论治案

于某，女，13 岁。患者于2015年9月21日初诊，患者不明原因发热9 个月，初次发热体温39℃左右，于当地医院住院治疗1 周后体温恢复正常（具体用药不详）。出院1周后再次出现高热，昼夜体温波动较大，再次住院治疗后效果不明显，间断发热。4 个月前出现持续发热症状，上午热甚，体温骤升，发热时畏寒明显，四肢厥冷，喜热饮，无汗。舌尖红，少苔，脉沉细。西医诊断：发热待查。中医诊断：太少两感发热。辨证分析：阴寒内盛，格阳于外，兼有寒邪客表。治法：温中祛寒，助阳解表。方用通脉四逆汤化裁：附子30 g，肉桂10 g，干姜15 g，麻黄10 g，苦杏仁10 g，板蓝根15 g，大青叶15 g，炙甘草15 g。3 剂水煎服，日1 剂，早晚温服。服药1 剂：21日13 点30分服药，状况良好。14 点～15 点外出活动，15 点40分感觉不适，服用退烧药。20 点再次服药，体温恢复正常，22 点体温36℃，23 点30 分体温36.3℃。22日凌晨1 点体温38.3℃，周身发冷，寒战不明显，凌晨2 点30 分体温39.3℃，服用退烧药，体温逐渐下降，微有汗出。6点体温35.3℃。嘱患者继续服药，注意休息，停止服用退烧药。服药2 剂：22日上午9 点服药后体温35.8℃。上午10 点体温37.2℃，11 点体温39.2℃，微有寒战。午后体温在38 ～39℃之间，18 点，再次服药，19 点体温37.3℃，21 点体温36.4℃，体温未再升高。全天未用退烧药，多饮水，但少汗。23日8 点体温35.3℃，嘱服用第3 剂药。随访6 个月，患者病情未反复。

按：本病辨为太少两感，少阴发热，兼有寒邪客表，当以表里同治。阳气虚极，阴盛于内，病生格拒之变，格阳于外，《素问·阴阳应象大论》曰：“重寒则热，重热则寒”，患者症见身发热而四肢厥冷，喜热饮，脉沉细。周师以“热因热用”为本症立方之理法，方用通脉四逆汤化裁，方中重用附子为君药，其力能升能降，能内达而外散，为补助元阳之主药，臣以肉桂、干姜，三药大辛大热，可急驱内寒，宣通内外，破阴而回阳。患者发热时畏寒明显，无汗，是因兼有寒邪客于外，腠理闭塞，卫阳被遏更加之真阳衰微，药用麻黄、苦杏仁以宣降肺气，并微发其汗，麻、附相合则又有温经解表之功，陈修园有言：“太阳之标阳外呈而发热，附子能使之交于少阴而热已，少阴之神机病，附子能使自下而上而脉生，周身通达而厥愈”，是为本方组方用药妙处之所在。本方佐以板蓝根、大青叶则可清透在表之郁热，更可佐制附、桂、姜、麻辛热之性，减本方燥热之性。炙甘草为本方之佐使，不仅具有调和诸药，且可缓诸药峻烈之性，《医宗金鉴》有言：“甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功。姜附得甘草，通关节走四肢，有逐阴回阳之力”。纵观全方，太少同治，以附、姜、桂以破阴回阳，通达内外，以治少阴。以麻、杏、附温经解表之寒。患者仅服3 剂，热退病愈。

3.2 脏腑内伤辨证论治案

陈某，女，27 岁，公司职员。2018年8月20日初诊。自述反复低热1年余，体温多维持在37.2℃左右，伴有手足心灼热感。患者曾先后于当地某西医院就诊，经抗炎治疗效果不佳，改用激素后体温降至正常，但仍觉四肢发热，心中烦闷。出院后又反复发热，体温仍维持37.2 ℃左右，近一年辗转于各大西医院治疗，效果均不佳。现患者低热，手足灼热，遇凉方舒，扪其肌肤则烙手，面红痤疮，体倦乏力，心烦，纳差，月经后期，量少，经期小腹坠痛，腰酸，腹泻，小便量少色黄，舌质红，少苔，脉弦细数。西医诊断：发热待查；中医诊断：脏腑内伤发热。辨证分析：脾胃虚弱，郁火内伏。治法：补益中气，发散郁火。方予升阳散火汤加减：羌活30 g，独活15 g，柴胡10 g，升麻10 g，防风10 g，葛根30 g，党参15 g，淫羊藿20 g，白芍20 g，炙甘草15 g。7 剂水煎服，早晚分服。2018年8月27日2 诊，服药4 剂后，手足灼热感已有减退，现服7 剂后，症状明显缓解，体温波动于36.5 ～36.8℃，仍有手足热感，扪之已较前减轻，纳差食少，乏力，便溏，舌红苔薄白，脉弦细。遂于前方加白术30 g，山药30 g，薏苡仁30 g，继服14 剂。2018年9月10日3 诊，自述诸证已恢复正常，本月月经经期正常、经量明显增多，面部痤疮降消，无面红，舌淡苔薄白，脉弦缓。患者目前脾虚阳郁诸症已渐消，故遵前方再服7 剂，后随访之，体温正常。

按：本案为中焦脾胃郁火证，辨为脏腑内伤，方予李东垣之升阳散火汤加减治之，究其病因李东垣在《脾胃论》及《内外伤辨惑论》曰：“此病多因血虚而得之，或胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土”[16-17]。因虚而脾胃火郁于内故表现为持续低热不退，脾又主四肢，表现为四肢灼热；郁火扰及心神则烦乱，火性炎上，则面红发痤疮，郁火下及于血海冲任，伤及阴血，故有月经后期，量少等症状；而食少纳呆、便溏是病之所在，故李东垣提出以补脾胃，升清阳，泻阴火为大法治之，体现“火郁发之”之法。本案中以风药羌活、独活、柴胡、升麻、防风、葛根以发散三阳经之郁火，火郁清而热退；党参、炙甘草以益中土；而相火涵于肾中，故佐以淫羊藿补肾阳而暖中焦脾阳；芍药与甘草酸甘化阴，阴益火散，而达热退病愈。2 诊酌加白术、山药、薏苡仁以补益后天脾胃。宿年之疾，月余即愈。

3.3 温病辨证论治案

葛某，男，16 岁，学生，于2017年11月6日初诊。主诉：发热两年持续未退。患者于两年前因外感后持续发热不退，体温维持在38.5 ～39 ℃之间波动。2015年8月曾就诊于长春市某医院，诊断为不典型脑炎，以抗炎治疗为主，效果不佳，体温仍在38.5 ～39 ℃之间，住院治疗18 天，未愈出院。2016年3月就诊于北京某医院，诊断为发热待查，体温依旧，经清热解毒凉血治疗，应用中药及针灸，至同年5月，体温降至38 ℃左右，症状略有改善。2016年9月，因外感发热后再次加重，体温升至38.5 ～39 ℃之间，发热症状一直持续至今。初诊：发热，周身乏力，双下肢膝关节及双上肢肘关节疼痛，体温超过39 ℃时伴有头痛，运动后肌肤略有汗出，体表呈潮湿状，面色红，大便干，两日一行，小便黄，频次正常，纳少，舌质红苔黄厚，脉滑数。血常规：淋巴细胞：43.8%；尿常规：正常；生化系列检查正常；类风湿因子：28.4 IU/mL（参考值0 ～25 IU/mL）；甲功三项正常；结核抗体（阴性）；肝胆胰脾肾彩超未见明显异常；颈部彩超：双侧颈背部淋巴结肿；胸部正侧位片：心肺膈未见异常。西医诊断：发热待查；中医诊断：温病湿温发热。辨证分析：湿邪内伏，遇感引触。治法：除湿清热，芳化宣畅。方予三仁汤加减：薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，砂仁10 g，白蔻仁15 g，滑石粉30 g，石膏30 g，木通15 g，地骨皮30 g，黄连10 g，黄芩15 g，龙胆草30 g，海风藤30 g，青风藤30 g，车前子30 g，萹蓄20 g，瞿麦20 g，益母草30 g，生地黄15 g，苍术15 g，炙甘草15 g。7剂水煎服，分早晚温服。2017年11月13日2 诊，服药3 剂后体温降至38 ～38.5 ℃，服药7 剂后体温降至36.5 ～37 ℃，乏力症状明显减轻，大便1 次/d，小便颜色及量正常，饮食正常，舌质淡红，苔白中根部稍厚，脉弦滑。效不改方。继服上方4 剂。嘱不要过劳，防止感冒。随访3 个月，体温正常，无明显不适。

按：此案病机为内湿停聚，遇感引触，使中焦内湿与外感之邪相合发为湿温，正如薛雪所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先由内伤，再感客邪”[18]。湿为阴邪，其性氤氲黏腻、重浊、易阻遏阳气，故患者表现为发热缠绵不愈，乏力，纳差及四肢关节疼痛等症状，在治疗上吴鞠通谓其：“戒以汗、下、润法以解之”，是故湿热搏结发热唯有遵以芳香苦辛，清宣淡渗之法治之，薏苡仁淡渗利湿，白蔻仁、砂仁芳香之品以化湿，杏仁以“轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”[19]，达宣上、畅中、渗下 ，使三焦湿热从上下分消。更借以石膏、滑石、黄连、黄芩、龙胆草、苍术、生地黄、地骨皮以清热，或引热从气分而出或燥湿清热或滋阴清热；并佐用滑石、木通、车前子、萹蓄、瞿麦、益母草利尿通淋之品助薏苡仁引湿热从下焦而出。海风藤、青风藤祛风通络治四肢关节疼痛，炙甘草调和诸药。全方集芳香、苦燥、淡渗并行使湿热之邪内外分解，药中切病，收效甚速。

4 小结

周亚滨教授在临证治疗疑难发热时指出不能单纯将其归属于中医学中的某一类疾病，并基于发热热型的特点，各辨证体系都有其适用性及局限性，故提倡首先当辨清其病因病机，认为不外从伤寒六经辨证、脏腑内伤辨证和温病辨证入手。伤寒六经辨证为最早揭示疾病传变规律的辨证方法，并多从少阳经及三阴经论治疑难发热，常一经或多经夹杂为病，方可涉及有小柴胡汤、大柴胡汤、四逆汤、桂枝汤等，临证用此必须随机化裁方可起病于沉疴[20]。而随着历史的发展，金元时期作为中医学术思想发展的又一兴盛的年代，脏腑内伤学说逐渐完备成熟，其中以李杲的“内伤阴火论”最具代表性，提出有“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”，代表方剂为补中益气汤，有以风药“发散郁火”的升阳散火汤等[21]。中医治疗发热的辨证体系也已渐至发展完备，体现了中医药治疗疑难发热的特色及优势。