微波消融术治疗甲状腺良性结节的效果观察

易国华, 马亚辉, 朱洪波

(江苏省连云港市东方医院, 江苏 连云港, 222042)

甲状腺结节是常见的内分泌肿瘤，通过体检或超声即可确诊，发病率为4%～7%, 结节性质以良性居多，恶性病变占5%～15%[1]。促甲状腺激素(TSH)抑制治疗和碘-131(131I)治疗是临床上常用的治疗方法，但疗效欠佳，并发症较多[2-3]。甲状腺结节治疗的金标准是外科手术。传统甲状腺手术疗效确切，但创面大，瘢痕明显，结节未彻底清除易导致复发，而且部分患者会出现甲状腺功能低下、喉返神经损伤等并发症[4]。本研究采用微波消融术(MWA)治疗甲状腺良性结节，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院医学伦理委员会审核同意，受试者签署研究知情同意书。选取2016年1月—2017年3月在本院接受MWA治疗的甲状腺良性结节患者32例(共49个结节)，男9例，女23例，年龄22～57岁，结节平均体积为(3.65±2.95) cm3。纳入标准: ① 甲状腺单发或多发结节; ② 细针抽吸细胞学活检(FNAB)良性者; ③ 患者因美观问题，存在主观症状(颈部不适或疼痛、异物感和压迫症状)，担心恶变而拒绝随访观察(要求微创治疗)。排除标准: ① 甲状腺功能异常者; ② 细针穿刺细胞学活检(FNAB)恶性者; ③ FNAB为良性，但彩超显示有恶性征象(纵横形状不规则，纵横比>1, 内部有细小钙化); ④ 体质差，不能耐受治疗，各种原因导致凝血功能异常、有严重出血倾向者。

1.2 仪器设备

采用MTC-3C型微波消融治疗仪(南京维京九洲医疗器械研发中心)，发射频率2 450 MHz, 输出功率5～120 W。水冷微波消融针MTC-3CA-Ⅲ型，针杆长10 cm, 直径17 G, 辐射尖端长度3 mm。

1.3 术前准备

术前完善相关检查，实验室检查包括血常规、尿常规、粪常规、凝血功能检查、血生化常规、甲状腺功能及自身抗体检查、甲状腺超声(明确结节的数量、体积、内部回声、形态、界限、位置、血供情况)，如声音有异常可完善喉镜检查。

1.4 消融过程

术前禁食、禁水，患者取仰卧位，肩下放置肩垫使颈部过伸，面罩给氧，接入心电监护仪，观察指脉氧、心率变化。常规消毒铺巾，超声下观察甲状腺结节形态及位置，选择消融针进入的最佳位置并标记。在甲状腺与喉返神经及颈动脉之间的部分注入适量0.25%～0.5%利多卡因溶液形成“液体隔离带”, 2.0%利多卡因局部浸润麻醉，尖刀片破皮，超声可视下将微波针穿刺入结节内，设定功率为25～35 W, 使用脚踏电钮开关，超声实时监测。采用“移动消融”或“固定消融”方式进行消融[5]，对于囊性结节采用粗针抽吸囊液后对实性部分进行消融，所有结节消融后即刻行超声造影，经肘静脉快速静推六氟化硫微泡混悬液，每次注射2.5 mL, 随之推注5 mL灭菌盐水冲管，观察消融情况，对于消融不彻底结节重新进行消融。治疗完成后，局部冰袋冷敷30 min。观察患者声音变化及其他并发症，并进行对症处理。

1.5 评价标准

记录操作中发生的并发症和对应的处置及恢复情况。消融效果评价标准: 完全消融为超声显示结节边缘完全被汽化影所覆盖，且消融区域无血流信号; 反之为不全消融。术后第 1、3、6、12个月随访，复查甲状腺功能，超声观察结节体积变化，记录病灶的吸收情况，消融区的体积减小率(VRR)。VRR=(初始体积-随访时的体积)/初始体积×100%, 体积单位为cm3。结节体积(V)=(π×a×b×c)/6(V为体积, a为最大直径, b、c为垂直直径)。结节根据其性质分为: 实性(固体组织>80%), 囊性(固体组织<20%)或囊实性。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验; 计数资料以(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究中, 49个结节行MWA消融效果均达到完全消融。超声显示，术前结节内部及周边血流丰富，消融后消融区不均匀低回声，散在高回声汽化影，超声造影显示内部无血流信号，见图1。本研究中, 20例患者有颈部受热感和轻微疼痛，但均可耐受疼痛，未应用止疼药物。4例患者术后彩超显示结节与气管间出血，压迫颈部15 min后超声下出血不再增加。10例患者术后出现声音改变，均在术后3 d内声音恢复如常。未发现喉返神经损伤(RLN)、皮肤烫伤、气管及食管损伤、饮水呛咳、血肿形成等并发症。术后随访12个月，所有结节有不同程度缩小，与消融前比较有显著差异(P<0.05), 部分结节完全吸收。见表1。消融术后1个月复查甲状腺功能，所有患者消融前后甲状腺功能无显著变化(P>0.05), 见表2。

A: 术前多普勒超声显示结节内部血流丰富; B: 术后多普勒超声显示消融区不均匀低回声，散在高回声汽化影，内部无血流信号

图1微波消融术治疗前后结节声像图

表1 微波消融术治疗前后结节体积变化情况

与术前比较, *P<0.05。

表2 微波消融治疗前后甲状腺功能变化情况

3 讨 论

MWA是一种新兴的微创技术，目前主要用于治疗肝、肾、肺恶性肿瘤及良性实体肿瘤，也可用于治疗甲状腺结节。MWA通过消融针发出均匀的电磁场，使肿瘤组织中水偶极子相互作用产生热能，肿瘤细胞在高温下发生凝固坏死，继而被机体缓慢吸收，可使瘤体缩小，甚至完全消失。研究[6-7]报道，MWA治疗甲状腺良性结节的疗效是值得肯定的。

甲状腺功能减退是传统甲状腺腺叶切除后常见的并发症，发生率12%～45%，患者长期甲状腺功能不足会产生一系列不良症状，影响健康[8]。本研究中，所有患者消融前后甲状腺功能未发生显著变化(P>0.05)。有研究[9]探讨微波消融治疗对甲状腺功能的影响，通过3、6个月随访显示，患者血清TSH、T4、T3和TG水平无明显变化，表明微波消融治疗良性甲状腺结节的疗效肯定。

Yue等[6]研究显示，MWA术后6个月结节体积缩小率为65.0%。本研究随访12个月，所有患者结节体积平均缩小率为86.10%。随着随访时间的延长，结节体积越来越小，即便一部分患者最终结节未能完全被机体吸收，但灭活后的结节不会再产生恶变，过小的结节也不会给患者带来不适感。

由于颈部结构重要且复杂，甲状腺腺体较小，为减少并发症的发生，需要消融术者熟练掌握消融技巧。近年来，国外研究[10]报道了1 459例甲状腺结节患者热消融术后的并发症发生率为3.3%, 均经对症处理后自行缓解。本研究常见的并发症为术中疼痛，可能与麻药的范围不足(皮肤、甲状腺前方及侧方)以及消融到未麻醉的区域(甲状腺后方的椎前筋膜)有关，而通过降低功率或中止治疗即可缓解，不需要应用止痛药。术中出血也是常见的并发症，通常位于皮下、肌间(胸锁乳突肌、颈前肌群)甲状腺内、甲状腺周围。出血量过多可能会引起局部血肿，这可能是由于消融针插入时损伤甲状腺周围及颈静脉前血管所致。本研究有4例发生出血，均为少量出血，可在麻醉药及隔离液中加副肾素，或通过压迫止血进行处理。

喉返神经(RLN)损伤是严重的并发症，研究[11]报道MWA导致RLN损伤的发生率为0～3.6%。杜大军等[12]认为，当甲状腺结节与RLN的距离<3 mm时，易发生RLN损伤。本研究中，10例患者术后出现声音改变，但均在术后3 d内声音恢复正常，考虑为麻药作用或消融后腺体水肿压迫神经导致。临床上避免RLN损伤的方式是在甲状腺与颈前肌群、喉返神经及颈动脉之间的区域注入适量0.25%～0.50%利多卡因溶液形成“液体隔离带”，将消融的病变与正常的周边组织分离，阻断消融区的热量传导，同时还具有大范围的止疼效果[13]。当甲状腺结节与气管、颈内静脉、颈总动脉、喉返神经的距离小于3mm时，需建立隔离带以显著降低并发症发生率[12]。对于较大结节，由于结节周围间隙较小，注射的液体带宽度不足，隔热效果差，操作时反复挤压甲状腺组织会使隔离带内液体流失，因此消融较大结节时，应注意间断地向隔离带内补充液体，在保证隔离带有效宽度的同时，也能给周围组织(尤其是喉返神经)降温。国外有学者[14]在进行消融时，对于靠近喉返神经区域的肿瘤部分停止消融，有意残留少量组织，这种方法称之为“不完全消融法”，该方法预防RLN损伤的效果较为理想，且操作简单，但肿瘤残余灶易复发。