基于提高签约居民在家庭医师处就诊比例的探索性研究

陈 斌 陈晓燕 李 荣 陆海峰 栾 伟 李 挺

2015年6月，上海市启动了新一轮的社区卫生服务综合改革，新出台的《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》[1]中提出家庭医师“1+1+1”医疗机构组合的签约方式，居民在自愿选择一名家庭医师签约的基础上，可在全市范围内选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构签约。2018年8月起，上海市闵行区浦锦社区卫生服务中心根据服务区域内的实际情况，在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，以签约居民的感受度和获得感为核心，做到签约一人、履约一人、做实一人；针对签约居民家庭医师就诊率、家庭医师门诊签约居民就诊率、签约居民家庭医师延处方率等制定重点指标，实现有效服务，为构建分级诊疗打下工作基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 上海市闵行区浦锦街道辖区内设有9个行政村，23个居民社区，服务面积23.99 km2，总服务人口104 864人，其中户籍人口37 503人。上海市闵行区浦锦社区卫生服务中心根据实际情况，在原有的全科服务团队基础上对人员结构进行优化，设置了管理科室(家庭医师服务科)负责签约服务工作推进和签约居民服务质量管理，组建了17个家庭医师服务团队，设置了专职助理和团队顾问岗位，并竞聘上岗[2]。截至2018年12月31日，在常住人口中采用“1+1+1”的签约方式共签约34 176人，签约率为32.59%；十大类(高血压患者、糖尿病患者、65岁以上老年人、0～6岁儿童、残疾人、孕产妇、结核病患者、严重精神障碍患者、计划生育特殊家庭、贫困人口)重点人群共签约14 838人，签约率为80.74%。

1.2 方法

1.2.1 推行“三优化”模式，夯实服务基础 优化家庭医师排班，每位家庭医师设置每周1 d的固定门诊时间和1 d的固定居委会服务时间，方便签约居民在固定时间和地点找到自己的家庭医师；优化宣传模式，公开每位家庭医师服务的基本信息和联系电话，在居民社区的电子屏幕上播放家庭医师的服务信息，发放家庭医师名片，方便签约居民查询到自己家庭医师的固定门诊时间，引导签约居民养成良好的就医习惯；优化门诊叫号信息系统，取消诊室原有的按诊疗先后顺序叫号方式，调试系统实现挂号时按家庭医师姓名挂号，通过叫号系统对应到自己的家庭医师处就诊，享受优先服务，提高居民签约家庭医师后门诊医疗服务感受度。

1.2.2 实施药品“两多两送”，落实签约服务优势政策 “两多”指的是签约后一次就诊开具药品的种类和数量多：推进长处方[3]政策，对于稳定期的慢性病签约居民，明确告知其在对应的签约医师处就诊时可享受1～2个月的长处方药品用量，鼓励签约居民积极去自己的家庭医师处就诊，增强签约居民家庭医师服务的归属感；实施延伸处方[4]政策，在国家基本药物制度[5]的基础上，针对不同病情的用药需求，对经家庭医师转诊至上级医疗机构的签约居民，如其确需延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医师处就诊时，家庭医师可根据上级医院用药医嘱开具相同药品(麻醉药品和精神药品除外)。“两送”指的是送药到家：为行动不便的老年人提供“助药”服务，发挥党员模范带头作用，重点推进深入居民区开展“助药”工作，由4名党员家庭医师带头，每周定时定点为责任辖区内已经签约的60岁以上老年人、行动不便者开展代配药、送药上门的服务，梳理和规范代配药的标准化流程，目前辖区范围内已有8处居民社区开展此项工作，每月服务量约为500余人次；打破传统的家庭医师上门诊疗家庭病床[6]患者仅进行相关诊疗行为的模式，为建立家庭病床的签约居民送药到家，努力提高签约居民后续服务便捷的感受度。

1.2.3 依托绩效与考核“两个抓手”，努力提高服务内涵与品质 推动绩效改革，提高标化系数：结合家庭医师签约服务费[7]的发放，改革现有绩效分配方案，提高家庭医师服务签约居民的绩效系数与绩效比例，通过绩效的引导提高家庭医师服务签约居民的积极性，深化社区卫生服务综合改革[8]，进一步探讨家庭医师对签约居民的门诊频次和门诊费用管理模式。紧抓服务质量，推进三级绩效考核管理：每个月对每个家庭医师团队的服务质量和服务指标进行考核，考核结果与当月家庭医师团队人员的绩效挂钩，强化家庭医师的服务质量管理，每月撰写家庭医师服务质量简报，以整改报告的形式落实整改反馈，部门负责人和资深家庭医师积极帮助考核分数较低的家庭医师分析问题，给予合理建议，及时调整服务措施。

1.3 调查项目 家庭医师服务运行机制改革前后家庭医师服务三项对应率，即签约居民家庭医师就诊率(签约居民在签约家庭医师处就诊人次数/签约居民在本中心就诊总人次数)、家庭医师门诊签约居民就诊率(签约居民在签约家庭医师处就诊人次数/家庭医师门诊总人次数)、签约居民家庭医师延处方率(签约居民在签约家庭医师处延处方人次数/签约居民在本中心延处方总人次数)，以及家庭医师签约后续服务资源，如长处方、延伸处方、上级医院预约转诊、家庭病床的利用情况。通过对302例已签约家庭医师的门诊患者进行问卷调查，比较调查当日对应就诊者与非对应就诊者的家庭医师服务内容知晓率和家庭医师服务满意率。家庭医师服务知晓调查内容：您知道自己的签约家庭医师姓名吗？您知道“1+1+1”签约方式的具体服务内容(回答两项以上)吗？您知道自己签约家庭医师每周固定门诊服务时间吗？您是否愿意按固定门诊找自己的家庭医师就诊？服务满意度调查内容：您对家庭医师签约这项服务是否满意？您对自己的家庭医师是否满意？

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件。计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 家庭医师服务三项对应率指标比较 通过2018年8—12月的5个月改革实践，浦锦社区卫生服务中心三项家庭医师服务对应率明显上升。截至2018年12月，签约居民家庭医师就诊率、家庭医师门诊签约居民就诊率、签约居民家庭医师延处方率分别为39.64%(5 104/12 875)、29.70%(5 285/17 794)、81.41%(933/1 146)，与改革前的7.99%(346/4 328)、5.01%(713/14 226)、27.01%(114/422)的差异均有统计学意义(P值均<0.01)。

2.2 家庭医师签约后续服务资源利用情况 自2018年8月起，家庭医师服务机制改革后，每月开具长处方、延伸处方、上级医院预约转诊、家庭病床数量均增加，长处方数量由7月的4 368张增至12月的5 227张，延伸处方数量由7月的422张增至12月的1 146张，上级医院预约转诊数量由7月的12例增至12月的58例，家庭病床数量由7月的28张增至12月的76张。

2.3 家庭医师服务相关满意度情况 302例已签约家庭医师的门诊患者中于调查当日对应就诊133例、非对应就诊169例，对应就诊者的家庭医师服务内容的知晓率和服务满意率分别为74.44%(396/532)和92.48%(246/266)，均显著高于非对应就诊者的50.15%(339/676)和81.07%(274/338，P值均<0.01)。

3 讨 论

让签约居民在签约家庭医师处首诊[9]，是家庭医师服务的核心内容，也是构建分级诊疗的根本，是实现家庭医师“管健康、管费用”[10]的基础。浦锦社区卫生服务中心有针对性的制定签约居民家庭医师就诊率、家庭医师门诊签约居民就诊率、签约居民家庭医师延处方率三项家庭医师服务对应率，作为推动家庭医师服务的落脚点，扎实推进签约后有效服务政策的落实。从2018年8—12月，通过5个月的改革实践，浦锦社区卫生服务中心三项家庭医师服务对应率明显上升，签约居民家庭医师就诊率、家庭医师门诊签约居民就诊率、签约居民家庭医师延处方率均较改革前显著提高，达到了改革的预期目标。

家庭医师与社区居民建立长期稳定的固定联系，这种朋友式的照顾关系能够更好地使家庭医师的工作由被动变为主动，目前的家庭医师服务资源主要包括长处方、延伸处方、上级医院预约转诊、家庭病床等。本研究结果显示，家庭医师服务运行机制改革后，长处方、延伸处方、上级医院预约转诊、家庭病床服务量均增加。尤其通过开展社区助药活动，使签约居民和家庭切实感受到家庭医师签约服务的便利性和重要性，放心地把自己的健康交给家庭医师；更有助于发挥家庭医师在居民健康方面的管理角色，有效地控制和解决患者的健康问题，从而提高患者的自我保健意识。

签约服务费作为家庭医师收入的新增部分,明确了家庭医师的工作目标,提高了家庭医师的工作积极性。服务签约居民产生的绩效在总绩效中的占比增高，家庭医师对于绩效激励作用的认可度也在提高。收入的增多提升了家庭医师的职业价值感，促进其对社区卫生综合改革制度政策的认同。此外，通过政府支付签约服务费的方式建立激励机制，有效提升了家庭医师的服务效能。

本研究结果显示，家庭医师运行机制改革后，对应就诊者对家庭医师服务内容的知晓率和服务满意率均显著高于非对应就诊者，亦高于其他社区的相关报道[11]。对家庭医师服务内容的知晓率和服务满意率的提高表明签约居民的依从性不断提升，各项家庭医师服务量不断增长，为后续“管健康、管费用”奠定了基础。随着有效服务的提升，家庭医师与签约居民保持一定的联系，家庭医师将根据其健康状况，结合手头的资源，可以最大限度地为签约居民服务，逐步实现医疗费用合理管控。

本次基于提高签约居民在家庭医师处首诊比例的家庭医师运行机制改革探索，坚持统筹布局、优化服务模式、以签约服务费发放为契机推进绩效激励机制，实现政策突破，引导患者有序就诊；在此基础上更好地利用家庭医师服务资源，进一步推行家庭医师为签约居民“管健康、管费用”，取得了良好的成绩，逐步建立起有序的诊疗秩序，提高签约居民的服务满意度，是社区卫生综合改革一次重要的实践探索，为更好地建设低成本、高效益、广覆盖的卫生服务体系提供新思路。

(该论文已经审稿，入选春蕾计划评比)