重组牛碱性成纤维细胞生长因子联合玻璃酸钠治疗超声乳化术后干眼

陈 鑫，沈烨宇

0引言

白内障超声乳化术后部分患者会出现角膜上皮或泪膜的变化，出现干眼症状，是由患者泪液异常、泪膜不稳定、泪液分泌不足等引起的一系列眼部干燥症状，患者临床表现为眼痒、干涩，甚至存在灼烧感，属于眼表炎症性疾病[1]。刘晓熹[2]报道干眼症常伴随泪膜渗透性增加和眼表炎症，轻度会影响患者的日常工作生活，重度会对患者的视功能造成损害。白内障手术以及患者伴随的基础疾病都会影响到泪液的质量，而且还会活化T细胞，促进其分泌炎性因子，进而引起眼表炎症反应的发生[3]。目前临床治疗干眼的药物多以补充泪液为主，往往忽视了氧化应激和炎症反应。泪膜在眼的最外层，作为角膜的第一道屏障，其结构完整才能保持泪膜的张力。泪膜的变化是包括角膜上皮分泌的表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF)等与基质分泌的细胞因子来发挥相互间网络调节作用的过程[4]。EGF是一种促生长因子，能够促进结膜和角膜上皮细胞的分裂和增生[5]。作为一种优质的人工泪液，玻璃酸钠能够模拟分泌性黏蛋白的功能，与水分子相结合而提高泪膜和上皮的稳定性[6]。本文主要是将重组牛碱性成纤维细胞因子滴眼液和玻璃酸钠联合应用于白内障超声乳化术后患者干眼症治疗效果，并观察其对患者泪液氧化应激指标及炎性因子水平影响。

1对象和方法

1.1对象选取2016-02/2018-02我院收治的白内障术后出现干眼症的患者作为研究对象，纳入标准：经基础泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)、角膜地形图、泪膜破裂时间(tear break-up time，BUT)以及其他临床检验，最终确诊为干眼症的患者[7]，即有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主症之一和BUT≤5s或者SⅠt(无表面麻醉)≤5mm/5min；排除标准：(1)术前合并干眼症患者；(2)合并眼部损伤或伴随有其他眼部疾病的患者；(3)对滴眼液过敏的患者；(4)采用其他眼科药物治疗的患者。最终纳入符合要求的患者112例172眼，按照随机数字法分为两组，每组56例86眼，其中观察组男30例58眼，女26例28眼，平均年龄56.72±5.41岁，病程13.58±1.02mo；对照组男31例60眼，女25例26眼，平均年龄56.86±5.38岁，病程13.64±0.98mo；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准展开，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法两组患者在术后均给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，1滴/次，每日1次，连续滴眼4wk。对照组在基础治疗之上给予玻璃酸钠滴眼液，1滴/次，每日4次，连续滴眼4wk。观察组则在对照组的治疗基础之上再给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液，1滴/次，每日4次，连续滴眼4wk。

1.2.2观察指标

1.2.2.1眼表、泪膜功能测定所有患者在术前1d、术后用药后第4、8、28d检测眼表荧光素染色(fluorescent,FL)评分、BUT以及SⅠ t。FL[8]：将荧光素染色试纸接触其下睑结膜囊，采用裂隙灯钴蓝光线观察角膜情况，然后进行评分，分四个等级，3分：角膜上皮片状着色；2分：角膜上皮弥漫点状着色；1分：膜上皮散在点状着色；0分：角膜上皮无着色。BUT[9]：将20g/L荧光素钠逐滴加入结膜囊内，裂隙灯下观察记录BUT。SⅠt[10]：将测试滤纸首端在折线标记处反折置于下眼睑中外1/3交界处的睑结膜囊内，双眼自然闭合5min后将滤纸条取出，测量滤纸泪液浸湿长度。

1.2.2.2泪液氧化应激指标和炎症因子指标检测两组患者手术前1d和手术后用药治疗4wk时，采用毛细管收集所有患者的泪液，将直径0.5mm的聚乙烯塑料毛细管放置在穹窿部结膜囊处，利用虹吸原理持续5min收集泪液。然后采用酶联免疫吸附法检测丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、过氧化脂质(lipid peroxide，LPO)以及肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)，采用ABTS比色法检测总抗氧化能力(total antioxidant capacity，TAC)。

疗效评价：治疗4wk后参照文献[11]评定标准对患者疗效评价，治愈：眼部临床症状完全消失，经裂隙灯检查完全正常；显效：眼部临床症状基本消失，裂隙灯检查结膜正常；有效：临床症状有所减轻，裂隙灯检查结膜存在轻微裂隙；无效：临床症状无改善，裂隙灯检查结膜无改变或者出现恶化。总有效率=(治愈眼数+显效眼数+有效眼数)/总眼数×100%。

表1两组患者治疗4wk后疗效情况对比

眼(%)

注：对照组：给予玻璃酸钠治疗；观察组：给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液联合玻璃酸钠联合治疗。

指标组别术前1d术后治疗4dq*P*术后治疗8dq*P*术后治疗28dq*P*FL(分)观察组5.09±1.093.08±0.3916.101<0.012.09±0.1325.344<0.011.08±0.0934.001<0.01对照组5.06±1.034.32±0.416.190<0.013.97±0.349.319<0.012.63±0.3720.590<0.01 t0.18620.32247.89637.748P0.853<0.01<0.01<0.01BUT(s)观察组3.09±0.896.58±1.0223.909<0.018.56±1.1934.136<0.0110.24±2.0230.039<0.01对照组3.11±0.914.78±1.0211.330<0.016.28±1.4617.089<0.017.89±1.1729.906<0.01 t0.14611.57211.2269.336P0.884<0.01<0.01<0.01 SⅠt(mm/5min)观察组6.98±1.028.32±1.696.295<0.0110.28±2.0413.418<0.0112.38±1.7824.410<0.01对照组6.89±1.037.59±0.934.678<0.018.27±1.546.908<0.019.79±1.6613.766<0.01 t0.5763.5097.2939.868P0.5660.001<0.01<0.01

注：对照组：给予玻璃酸钠治疗；观察组：给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液联合玻璃酸钠联合治疗。*：组内与术前1d比较。

组别MDA(U/L)治疗前治疗后tPLPO(μmol/L)治疗前治疗后tP观察组7.08±1.022.18±0.1444.136<0.012.18±0.431.07±0.2919.847<0.01对照组7.07±0.993.14±0.1634.342<0.012.16±0.461.68±0.318.025<0.01 t0.06541.8750.29413.326P0.948<0.010.769<0.01SOD(mmol/L)治疗前治疗后tPTAC(kU/L)治疗前治疗后tP观察组0.08±0.020.16±0.0320.576<0.017.54±0.6314.58±2.1928.649<0.01对照组0.08±0.030.11±0.027.716<0.017.54±0.599.87±2.0410.175<0.01 t0.00012.8600.00014.594P1.000<0.011.0000<0.01

注：对照组：给予玻璃酸钠治疗；观察组：给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液联合玻璃酸钠联合治疗。

统计学分析：数据分析采用SPSS16.0，计数资料采用百分比表示，组间对比采用卡方检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间对比采用独立t检验，组内对比采用配对t检验，组间多个时间点采用重复测量数据的方差分析，首先分析两组的组间差异性以及各时间点测量值的时间差异性；若存在组间差异，可进一步进行各时间点的组间差异比较，各时间点的组间差异比较采用独立样本t检验；各组的时间差异比较采用SNK-q检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗4wk后疗效比较观察组治疗4wk后总有效率为96.5%，明显高于对照组总有效率80.2%，差异有统计学意义(χ2=11.090，P=0.001)，见表1。

2.2两组患者治疗前后不同时间点FL、BUT以及SⅠt对比术前1d两组患者FL、BUT以及SⅠt差异无统计学意义(P>0.05)，术后药物治疗，两组患者的FL均明显降低，术后治疗4、8、28d观察组下降更为明显，两组间不同时间点差异具有统计学意义(组间：F=16.672，P<0.01；时间：F=11.092，P<0.01；组间×时间：F=14.548，P<0.01)；两组患者的BUT和SⅠt均明显升高，术后治疗4、8、28d观察组升高更为明显，两组间不同时间点差异具有统计学意义(BUT：组间：F=15.234，P<0.01；时间：F=12.194，P<0.01；组间×时间：F=14.052，P<0.01；SⅠt：组间：F=14.986，P<0.01；时间：F=9.487，P<0.01；组间×时间：F=12.125，P<0.01)，见表2。

2.3两组患者治疗前后泪液中氧化应激指标对比治疗前两组患者泪液中氧化应激指标MDA、LPO、SOD以及TAC比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者的氧化应激指标均明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)，其中观察组MDA和LPO明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，SOD和TAC明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

组别TNF-α治疗前治疗后tPIL-6治疗前治疗后tP观察组267.43±21.54190.43±30.8518.9782<0.011438.11±110.311151.07±70.2920.3507<0.01对照组268.02±21.43258.17±30.432.45430.0151439.16±109.471409.68±78.342.03090.044 t0.18014.4970.06322.786P0.857<0.010.950<0.01

注：对照组：给予玻璃酸钠治疗；观察组：给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液联合玻璃酸钠联合治疗。

2.4两组患者治疗前后泪液中炎性因子指标对比治疗前两组患者泪液中炎性因子TNF-α和IL-6比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者的泪液中炎性因子TNF-α和IL-6均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组比对照组下降更为明显，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

3讨论

作为泪液和眼球表面的多因素引起的疾病，干眼症不仅会引起患眼不适，还会导致视觉障碍，严重者还会损害眼球表面。其发病机制复杂，病程持续较长，且容易发作，给患者生活和工作带来极大的影响。Ostri等[12]报道40岁以上的人群患干眼的概率高达11%，尤其是白内障术后患者发病率高达20%，主要是因为手术产生的应激反应会对患者的眼表产生刺激，引起眼表神经感觉异常和细胞凋亡，且与围术期的护理、表面麻醉、消毒等药物的应用也有关，因为这些药物不仅会造成泪膜和角膜上皮不稳定，还会导致眼表发生病理变化。而白内障自身也会引起眼表炎症，大量释放促炎症因子，严重者会导致失明[13]。

玻璃酸钠是一种高分子多糖体生物材料，具有较高的生物相容性和良好的保水性，且会产生免疫反应[14]。泪膜稳定是保持眼表上皮正常生理功能和获得良好视功能的基础。刘雅琴[15]报道称其可以模拟分泌性黏蛋白的功能，能够提高泪膜和上皮结合的稳定性，临床发挥更好的治疗作用。EGF是人体组织和体液的有效成分，不仅能参与角膜上皮的损伤修复，也是保证视功能的前提。重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液由含有高效表达的牛碱性成纤维细胞生长因子基因的大肠杆菌经高度纯化后制成，对来源于中胚层和外胚层的细胞具有促进修复作用，能够刺激角膜上皮细胞增殖移行，维持细胞分化和组织损伤修复[16]。本研究发现二者联合应用的观察组总有效率为96.5%，明显高于对照组总有效率80.2%。且观察组在术后治疗第4、8、28d的FL评分明显低于对照组，而BUT和SⅠt明显高于对照组。王雅君[17]也采用二者联合治疗青光眼滤过术后干眼症，结果与本研究一致，提示二者联合应用治疗效果更佳，不仅能显著降低干眼症状评分，还能延长BUT和SⅠt，这可能是因为重组牛碱性成纤维细胞生长因子能更好地促进周边角膜损伤愈合，且还能促进角膜基质或者纤维细胞增生，大大缩短了角膜缺口修复时间，保证泪膜均匀分布在表面。

白内障患者因存在代偿性的氧化应激反应，因此其机体内的SOD会大幅度降低，从而使机体抗氧化能力减弱，体内自由基增加，而自由基会与不饱和脂肪酸作用生成LPO，LPO不仅能产生醇类和醛类物质，还会产生大量的MDA，而MDA能够和核酸、磷脂蛋白质等形成稳定的不溶物，这些物质累积会对眼部细胞功能造成严重影响[18]。本研究通过检测治疗前后氧化应激指标结果显示，治疗后两组患者的氧化应激指标均明显改善(P<0.01)，其中观察组MDA和LPO明显低于对照组(P<0.01)，SOD和TAC明显高于对照组(P<0.01)，提示重组成纤维细胞生长因子能改善白内障患者存在的氧化应激异常。

张志红[19]报道干眼症可能与T细胞介导的炎症反应有关，并认为炎症贯穿于整个病程中，患者泪腺和病变的结膜上皮细胞会释放大量的炎症因子，进而激活活性氧和活性氮族化合物的酶系统，产生大量的毒产物，从而促进眼表面氧化损伤。IL-6和TNF-α被认为是干眼相关泪液的关键炎症指标。重组成纤维细胞生长因子不仅能够补充机体内所需的成纤维细胞因子，还会基于多种信号通路促进角膜上皮修复[20]，本研究通过检测泪液中炎性因子IL-6和TNF-α，结果显示治疗前两组患者泪液中炎性因子TNF-α和IL-6差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者的泪液中炎性因子TNF-α和IL-6均明显下降(P<0.05)，且观察组比对照组下降更为明显(P<0.01)。苏学刚[21]也采用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液联合玻璃酸钠滴眼液治疗白内障术后角膜水肿，检测炎性因子IL-6和TNF-α治疗前后水平，结果显示重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液联合玻璃酸钠滴眼液组IL-6和TNF-α水平明显低于治疗前和玻璃酸钠滴眼液单一用药组，和本研究结果一致，提示重组成纤维细胞生长因子能够调节泪液中的炎性因子。

综上所述，重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液联合玻璃酸钠治疗白内障超声乳化后干眼效果显著，不仅能促进泪膜稳定性，还能减少泪液分泌和角膜损伤，其作用可能与改善氧化应激指标、调节炎症因子水平有关。