中长时程动态心电监测应用于心律失常的新进展

胡 凯 陈颖敏

12导联心电图是临床中最简便、最常用的心电检测方法，在10 s内提供多个导联的心率、节律、传导和复极化等信息，还可以发现心肌缺血、心肌梗死、左心室肥大和遗传性心律不齐等病理生理状态。由于受到检测时间的限制，常规心电图难以发现非持续性心律失常。从20世纪80年代起，24 h动态心电图(24 h Holter)监测成为临床上常用的心律失常动态诊断技术，其可了解24 h内患者心电变化的情况，但由于其监测时间仅为24 h，非频发的心律失常患者在24 h Holter监测的情况下仍然容易被漏诊和误诊。由于电极贴片、导线，以及设备连接的约束，患者在日常工作和活动中携带24 h Holter装置的依从性通常较差,且快速运动、游泳、沐浴、上肢稍大幅度摆动时均会对监测结果产生影响。综上，用于监测数周或数天心律失常的中长时程动态心电监测设备显得尤为重要。

1 常见可穿戴式心电移动设备

近年来创新工程和制造业的进步加快了小型化医疗器械的发展，可穿戴式心电移动设备(例如Zio○RPatch，NUVANT○R或SEEQ○RMCT)迅速崛起。与传统24 h Holters设备相比，它们具有以下特点：①记录时间长，中长程的记录周期(几周、几个月或几年)；②部分可多导联显示，能准确捕获心律失常改变和ST段动态变化；③无导线和外部连接设备；④小尺寸便于穿戴；⑤无线传输能力强，能即时报告心脏事件；⑥防水性能好。下面简单介绍几种设备的功能和优缺点。

1.1 单导联记录仪Zio○RPatchZio○RPatch是一次性无创防水监测贴片，每次监测时间能长达14 d，适用于所有类型有症状或无症状的心律失常患者，如心悸、眩晕、头晕、晕厥、呼吸困难、焦虑和疲劳等。 Zio○RPatch不受导线的干扰，在日常情况下佩戴可自由运动、淋浴和睡眠，提高了患者的佩戴依从性，贴片中更有人性化按钮设计，如果患者出现不适症状可以通过按钮来标记症状发作的时间。在整个心电监测结束后患者将Zio○RPatch交还医师，医师通过数据传送到数据中心进行加工分析。由于无创、使用方便、患者依从性好，最重要的是监测时间最为适中,Zio○RPatch已成为目前临床上使用最多、循证医学证据最多的一项设备。其缺点在于该设备为一次性使用,成本较高；数据仅记录在设备中，需监测结束上传数据后才能了解心电变化情况，对于心律失常诊断具有一定的延后性。

1.2 单导联传输记录仪NUVANT○R移动式心脏遥测仪(NUVANT○RMCT) NUVANT○RMCT由Mobile Cardiac Telemetry生产，其体积、使用方法与Zio○RPatch基本相似，是高精度单导联移动心电遥测记录仪,可监测时间为7.5 d，特别侧重于运动时心律失常的监测。与Zio○RPatch不同的是，NUVANT○RMCT可以通过无线信号传输将心电数据发送至数据中心，医师和患者均可以通过移动终端实时了解即刻心电图变化，同时可以远程管理来自全球各地的患者。目前NUVANT○RMCT使用相对较少。

1.3 植入式心电记录器(implantable loop record，ILR) ILR又称植入式心脏监测仪(insertabile cardiac monitor，ICM)，其心电记录器的外观和体积都酷似一块口香糖，埋入人体左胸皮下长期监测心电信号，监测时间可达36个月。ILR是目前国际上用于诊断不明原因晕厥最理想、应用最广泛的手段之一，2009年起欧洲心脏病学会(ECS)将对不明原因晕厥患者植入ILR提升到Ⅰ类推荐[1]。其突出优点包括以下3点：①监测时间超长；②其监测的结果是自然发生的心律失常事件，价值高于电生理检查由触发引起的心律失常事件；③对于需要长时程心电监控而尚未具备埋藏式心律转复除颤器(ICD)与起搏器安装指征的患者而言，ILR可能是一种相对经济的选择。其缺点为侵入性检查。

2 中长程监测设备的临床研究

2.1 设备的安全性和有效性 Tsang等[2]的一项大样本、多中心研究入选了14 000例使用MCT和163 000例使用24 h Holter监测的心律失常患者，比较患者的心律失常诊断率和监测后使用抗心律失常药物治疗率。结果显示，使用MCT监测的患者无不良反应，且心律失常诊断率显著高于使用24 h Holter监测的患者(61%比24%，P<0.001)，监测后使用抗心律失常药物治疗率亦显著高于24 h Holter监测的患者(61%比43%，P<0.001)。由此可见，MCT相对24 h Holter监护仪具有更高、更有意义的检出率。Schreiber等[3]报道了一项多中心、随机入组的174例有心律失常相关症状[心悸、晕厥和(或)眩晕]或高度怀疑有心律失常的患者，使用Zio○RPatch监测14 d后发现其心律失常的总诊断率高达63.2%，其中83例患者(47.7%)被监测到存在1次以上的心律失常事件发作，17例患者(9.8%)的监测结果与临床症状相匹配，佩戴中无并发症和不良反应发生，证明Zio○RPatch心脏监测装置对心律失常诊断率高且安全性好。Barrett等[4]对146例心律失常患者同时进行24 h Holter和14 d Zio○RPatch监测，结果显示，Zio○RPatch和24 h Holter分别检测到96例和61例心律失常事件(P<0.001)，提示Zio○RPatch比传统24 h Holter能更有效地监测心律失常事件。Turakhia等[5]研究了26 751例佩戴Zio○RPatch的患者，结果显示，佩戴48 h与佩戴整个周期[平均时间为(7.6±3.6) d]相比，心律失常监测阳性率从43.9%升至62.2%，其中有29.9%的患者出现首次心律失常的时间和51.1%的患者出现与症状匹配的心律失常发作时间均是在佩戴48 h以后。上述研究结果提示，以MCT和Zio○RPatch为代表的中程心电监测的心律失常诊断率和治疗率均高于常规24 h Holter，且安全性高。

也有学者质疑Zio○RPatch的心律失常诊断率，Cheung等[6]发现在最初24 h内，24 h Holter监测仪的诊断率反而比Zio○RPatch高(61%比52%，P=0.013)，起初以为其阳性结果是由于24 h Holter多通道监测优于Zio○RPatch的单通道监测导致的漏诊，但在检查原始数据后发现24 h Holter监测存在过度感知的现象。

2.2 在心房颤动(简称房颤)和脑卒中中的应用 房性心律失常人群患病率的估计是目前研究者主要的研究方向，房颤是房性心律失常中危害性最高的一种。流行病学调查发现，房颤患病率为0.5%～1.0%，且随年龄增大而升高[7]。既往研究报道，心电图对新发房颤筛查检出率为2%～5%[8]，24 h Holter监测为2%～6%[9]，但后来发现检出率被严重低估[10]。房颤检出率的低下与患者监测时间和自觉症状有关。Eisenberg等[11]研究发现，524例使用Zio○RPatch的患者中91例被诊断出房颤，其中在随访7 d左右才出现症状者占46%。除提高房颤检出率外，Zio○RPatch还可以对于房颤消融术后的复发率进行评估。Dagres等[12]对215例导管消融术后6个月的患者连续7 d行动态心电监测并记录每天房颤累计复发率，在7 d的研究周期中共有30%的患者房颤复发，前4 d检出房颤复发的患者占总复发患者的比例分别为59%、67%、80%、91%。从上述两项研究可以发现，单次不到4 d的心电监测时间对于房颤病情的评估绝对是不够的，至少1周的检测时间才能更好地提高房颤检出率。Zio○RPatch还可以根据监测结果调整治疗方案。Rosenberg等[13]报道了75例阵发性房颤患者佩戴Zio○RPatch的情况，平均监测时间为(10.8±2.8) d,Zio○RPatch和Holter的监测结果在最初的24 h内有很好的一致性，在治疗方面无差别，但在监测24 h后有28.4%的患者根据Zio○RPatch的监测结果调整临床治疗决策，包括药物治疗和是否行起搏器治疗。可见，Zio○RPatch可以提高房颤患者的检出率，评价消融术后的效果，调整患者的治疗决策。

脑卒中已经成为危害我国中老年人生命和健康的重要疾病，15%～40%的脑卒中患者由房颤导致[14]，且房颤相关性脑卒中常以反复发生、大血管被阻塞为发病特点，可导致梗死面积大、致残率高、功能恢复差。急性脑卒中有一特殊类型称为隐源性脑卒中(cryptogenic stroke，CS)，占整个脑卒中人群的25%～30%。既往因其不能明确病因故被称为隐源性，但后来发现其也由阵发性房颤(paroxysmalatrial fibrillation，PAF)引起[15-16]，所以无论是持续性房颤或PAF均可导致后果严重的脑卒中。提高脑卒中患者心律失常诊断率可预防患者再次发生脑血管意外，中长程心电监测设备已被证实可明显提高心律失常的诊断率。Tung等[17]对1 171例脑卒中或短暂脑缺血发作患者进行14 d的Zio○RPatch监测，中位佩戴时间为13.0 d，结果显示房颤总诊断率为5%(PAF 4.4%， 慢性房颤0.6%),其中14.3%的房颤是在48 h后被监测到，所以对脑卒中患者，心电监测时间>48 h是必要的。 Gladstone等[15]发现，使用1个月长期心电监测设备(干预组)的房颤诊断率是传统24 h Holter(对照组)的5倍(16.1%比3.2%，P<0.001)，3个月后干预组口服抗凝药的患者比例显著高于对照组(18.6%比11.1%，P<0.001)。Sanna等[16]的随机对照研究入组441例CS患者，分为植入ILR的ILR组与使用常规心电监测设备的对照组，比较两者的房颤诊断率，入组患者均为年龄40岁以上且既往行24 h Holter监测中未发现房颤。研究结果显示,6个月时ILR组房颤诊断率为8.9%，而对照组为1.4%(P<0.001)；12个月时ILR组房颤诊断率为12.4%，而对照组仅为2%(P<0.001)；36个月时ILR组PAF诊断率高达30%，而对照组仅为3%。研究者最终认为，CS患者中ILR的房颤诊断率显著高于常规心电鉴测方法，且房颤诊断率随监测时间延长而升高。综上可见，不频繁发作的PAF不易被常规心电监测设备监测到，使用短程心电监测设备易致漏诊，中长程心电监测设备可以明显提高房颤诊断率，并可因此调整患者的治疗策略。

2.3 在晕厥中的应用 晕厥常呈间歇性、无规律性发作，发作后有些可完全恢复暂不留后遗症,并且患者就诊时常常并无晕厥的发作而致漏诊和误诊。在ILR出现以前，晕厥的病因诊断主要是通过常规心电图、24 h Holter和直立倾斜试验确诊，但3种方法的晕厥诊断率均低下，常规心电图为39%，直立倾斜试验对血管神经性晕厥的诊断率只有35%[18]，而ILR对不明原因的晕厥诊断率>50%[19]。Krahn等[20]的研究随机入组了60例患者，中位年龄为66岁，入选标准为反复发作的不明原因的晕厥，将患者分为ILR组(安装ILR)和对照组(接受包括2～4周外部心电记录器监测、直立倾斜试验和电生理检查在内的常规检查)。随访1年发现,ILR组心律失常诊断率显著高于对照组(52%比20%，P=0.001 2)，且ILR对于缓慢性心律失常引起的晕厥诊断率较高。Edvardsson等[21]报道了一项多中心的前瞻性研究，入选215例不明原因的晕厥患者，安装ILR后对患者进行了平均(10±6)个月的随访，随访周期中有218次晕厥事件发生，其中有170次(78%)被ILR所监测到，有128次(75%)被证实为心源性晕厥。由此可见，ILR对不明原因晕厥的诊断率远高于常规检查方法，不明原因晕厥中心源性晕厥占比并不小，所以ESC从2009年起将不明原因晕厥植入ILR作为Ⅰ类指南推荐。

2.4 心肌梗死后的危险分层 急性心肌梗死后心律失常与危险分层(cardiac arrhythmias and risk stratification after acute myocardial infarction，CARISMA)试验[22]入选了1 393例心肌梗死后1～2周的患者，左心室射血分数<0.4，植入ILR后进行平均1.9年的随访观察，发现46%的患者存在高危心律失常，但86%的患者并没有任何临床症状;26例尸检患者中有16例为心源性猝死，其中8例为室性心律失常(室性心动过速/心室颤动)，8例患者为其他心律失常(高度房室传导阻滞、窦性心动过缓和窦性停搏等)。所以，心肌梗死后持续心电监测的重要性不容低估，ILR对心肌梗死后的危险分层具有临床价值体现。

2.5 在儿科患者中的应用 儿童心律失常成为目前学术热点之一，但对儿童心律失常的中长程研究并不多。Bolourchi等[23]纳入3 209例中位年龄为12.5岁的儿童(年龄1个月～17岁),发现使用Zio○RPatch后心律失常诊断率明显升高,且44%～50%的心律失常是在监测48 h以后被发现的,首次诊断心律失常和首次症状性触发性心律失常的平均天数分别为(2.7±3.0)和(3.3±3.3) d。提示，儿童与成人相似，心律失常并不少见，短程心电监测易致漏诊，并且儿童有其特殊性，所以监测设备的安全性、有效性,尤其是依从性对儿童心律失常的诊治起到关键作用。

综上所述，短程心电监测设备已不能满足目前临床需求，以Zio○RPatch为代表的中程心电监测设备因其安全性和有效性在临床中已被广泛应用，无论在成人或儿童中均能大幅提高心律失常诊断率，尤其是在成人的房颤诊断率和对房颤术后复发率的预测、临床治疗管理均有良好的指导作用。以ILR为代表的长程监测设备证实了对不明原因晕厥的诊断率远高于其他临床监测方法；发现心肌梗死后心功能不全患者恶性心律失常诊断比例很高，其临床价值不容忽视。