左金丸临床应用与实验研究进展

褚璨灿，师为人，陈云志，朱 星

（1.贵州中医药大学2017级硕士研究生，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学2016级硕士研究生，贵州贵阳 550002；3.贵州中医药大学基础医学院，贵州 贵阳 550002）

左金丸是元代医家朱震亨所创并载于《丹溪心法·火六》，仅由两味药组成，以疏肝清肝苦寒的黄连为君药，使肝气畅达且不上冲犯胃，佐以少量性味辛热的吴茱萸，辛开苦降、相反相成。吴茱萸在此方中的妙用不仅在于作为引经药引黄连入肝经泻肝火，还在于能防止太过苦寒的黄连遏制肝气。朱震亨原是为了治疗肝郁化火横犯胃气所导致的胁痛、呕吐、吞酸等，但经过历代医家创新和灵活应用，治病范围列广泛。

目前，左金丸主要用于消化系统疾病的治疗，如幽口螺杆菌感染、消化性溃疡等。除此之外，临床及实验研究发现，用左金丸或加减配伍或调整黄连、吴茱萸的用量比例，或与其他药物联合使用，能广泛治疗消化道疾病以外的属“肝经火旺”证的诸多疾病，如失眠、高脂血症、高血压、眩晕、巅顶痛、胁痛、乳房疼痛、牙痛、妊娠期呕吐、睾丸肿痛、尿毒症、梅核气、小儿脐炎等。

1 药理研究

研究表明，左金丸具有抗炎镇痛、抗菌、抑制胃酸、抑制胃泌素分泌、抑制胃蛋白酶的活性等功效。通过动物实验模型，采用高效液相色谱法（HPLC）分离左金丸，发现其对消化道疾病的疗效主要依赖于生物碱，主要包括左金总碱、小檗碱、表小檗碱、巴马丁、黄连碱、甲基黄连碱、吴茱萸碱、吴茱萸次碱等。有学者将左金丸水煎液、中成药左金丸、单味生药用于大鼠，通过对比大鼠血清HPLC图谱，初步鉴定左金丸在大鼠血清中的化学移行成分，结果表明口服左金丸水煎液后大鼠血清中含有14种入血成分，包含原型成分5种和9种代谢产物，其中黄连碱、表小檗碱、盐酸巴马汀以及盐酸小檗碱4种原型成分主要来源于黄连[1]。一般情况下，经水煎煮后组方药物成分会发生一定程度的损失，但黄连和吴茱萸配伍的水煎液生物碱未发生缺损，少量配伍吴茱萸还有助增强左金丸中有效成分吸收入血，通过HPLC 图谱对左金丸水煎液和单味生药大鼠血清中黄连的成分进行比较可看出，左金丸水煎液中黄连入血的移行成分明显更多，黄连配伍吴茱萸能促进机体吸收黄连的成分。还有研究显示吴茱萸有利于黄连生物碱类成分在肝中分布，同时有减少其入肺量的作用，这可能是实现左金丸中吴茱萸能发挥引黄连入肝经作用的原因之一[2]。除了HPLC，超高效液相-紫外光电二极管阵列检测-串联四级杆-飞行时间质谱（UPLC-DAD/Q-TOF-MS）法能快速高效的控制左金丸的质量。有研究者通过该法检测出左金丸有19种化学成分，属于黄连的有11种，分别是木兰花碱、2-羟基药根碱、小檗红碱、黄连碱、非洲防己碱、表小檗碱、药根碱、巴马汀、小檗碱、格兰地新、13-甲基小檗碱，属于吴茱萸的有8种，分别是去氢吴茱萸碱、7-羟基-去氢吴茱萸碱、二氢吴茱萸定、吴茱萸苦素乙酸酯、柠檬苦素、吴茱萸碱、吴茱萸喹酮碱、吴茱萸次碱[3]。

2 治病机制

2.1 胃溃疡及肠胃炎

胃溃疡、肠胃炎的病理过程均存在胃肠黏膜受损和炎症反应。环氧合霉-2（ COX-2）在组织的炎症反应中起重要作用。表皮生长因子（ EGF）可刺激其受体（EGFR）的酪氨酸磷酸化，有促进细胞增殖、使损伤的皮肤及黏膜加速修复的作用[4-5]。研究显示，加味左金丸联合埃索美拉唑肠溶片用于胃溃疡的治疗，胃黏膜COX-2、EGF、EGFR表达水平高于常规三联疗法治疗，表明联合应用左金丸治疗胃溃疡疗效更好，能更好地抑制炎症反应，使EGF及其受体的表达水平上升，从而有利于黏膜细胞的增殖、分化，以达到提高修复溃疡面的疗效[6]。左金丸的活性部位本身就具有较强的抗溃疡功效，如代表性的生物碱类成分小檗碱，能通过多种途径（如抑制胃酸分泌、肿瘤坏死因子TNF-α产生，对神经递质、肾组织NE和E调控等）起到显著抑制胃溃疡的作用[7]。还有研究证明，左金丸能保护大鼠胃黏膜，其机制可能是通过增加血清中PGE2含量、大鼠胃液PH值，从而对胃黏膜攻击因素有降低作用，并且能提高胃黏膜的防御功能[8]。临床运用左金丸联合四逆散对肝郁脾虚型溃疡性结肠炎（UC）患者疗效显著，其机制主要是调节UC患者促炎因子与抗炎因子之间的水平，恢复两者之间的平衡状态，具体是通过抑制 iNOS、NO、TNF-α、IL-1β、IL-6促炎因子的分泌，同时促进抗炎因子IL-4、IL-10的分泌[9]。近年研究发现NF-κB信号通路与UC的治疗机制密切相关[10]。左金丸能阻断 NF-κB 信号通路，并能抑制UC模型小鼠结肠中各细胞因子的表达，因此仅用左金丸治疗UC也具有可能性[11]。有研究表明，吴茱萸及左金丸能改善胃黏膜的萎缩从而有治疗萎缩性胃炎的功效，其中一个治疗机制可能是对热休克蛋白70基因的表达有诱导作用[12]。有实验表明，六君子汤合左金丸作用于急性放射性十二指肠炎小鼠模型显示出的疗效优于临床常规治疗，六君子汤合左金丸不仅能抑制急性损伤、促进局部损伤肠组织的修复外，在抗辐射肠道纤维化等方面还具有潜在的能力，其机制主要是控制炎性因子释放[13]。有研究表明左金丸对反流性食管炎肝火犯胃型泛酸、胸骨后烧灼感等典型临床表现有明显的疗效，其高效性可能是对胃肠道自主神经功能有调节作用[14]。

2.2 肿 瘤

左金丸可通过多途径、多靶点对肿瘤细胞有抑制增殖、诱导凋亡、抑制侵袭转移或逆转MDR等作用来实现抗肿瘤。目前左金丸抗肿瘤的研究方向主要集中在消化系统疾病如肠癌、胃癌、肝癌等。研究表明，左金丸中的生物碱对人体消化道肿瘤细胞有细胞毒活性，通过硅胶等柱色谱方法从左金丸中分离出的化合物可抑制NCI-N87和Caco-2细胞的增殖活性，该化合物是左金丸在消化系统疾病中发挥抗肿瘤作用的主要有效成分。随着近几年左金丸临床应用广泛扩展的基础上，左金丸的抗肿瘤研究方向已有逐步跨出消化系统疾病的趋势，出现了乳腺癌等方面的研究[15-16]。

肠癌。MAPK信号传导通路与肿瘤发生发展至关重要，对两者关系的研究有极大可能对恶性肿瘤等的治疗提供新的途径。MAPK信号传导通路并行存在5条，其中对肠上皮细胞的分化有重要作用的是ERK/MAPK通路的活化，该通路也是调节细胞增殖最主要的途径。一项研究发现加味左金丸（左金丸加青黛）能抑制大肠移植瘤的生长，能显著地干预癌症的发生，在癌症发展的进程中也能有效地延缓癌症恶化的程度，在离体实验中显示，加味左金丸的有效成分黄连小檗碱和吴茱萸碱均对大肠癌HT29细胞的生长及其细胞端粒酶催化亚基（hTERT）的表达有抑制作用，甚至诱导其凋亡，其机制在于降低ERK/MAPK通路的活性、抑制ERK/MAPK mRNA的表达[17]。异常表达的DNA甲基转移酶（DNMTs）与microRNA对癌变的过程发挥着重要的影响，在大肠早期癌变过程中左金丸对二者有明显的调控作用，这种调控作用的机制主要表现在盐酸小檗碱、吴茱萸碱对microRNA表达的复杂干预，对此复杂的干预过程仍不清晰，需进一步的研究[18]。SDH、ATP酶活性不仅与细胞能量代谢密切相关还与中医寒热证存在一定关联性；通过建立大肠癌寒、热证模型大鼠发现，模型大鼠肿瘤启动时炎症引起的发热可能导致SDH和ATP酶活性出现某一阶段的升高，然而这一阶段升高的SDH和ATP酶活性会被左金丸或反左金丸（黄连与吴茱萸用量比例为1∶6，与左金丸相反）抑制，这可能是方剂组成中具有抗炎作用的黄连引起的；以上两个方剂对SDH和ATP酶活性产生的抑制作用对大肠癌的影响以及对大肠癌疗效，有待进一步的研究来揭示[19]。有研究表明左金丸能使肿瘤组织中多药耐药的基因ABCB1mRNA和P-糖蛋白的表达量下调，从而使耐药细胞外排化疗药物的能力降低，使用左金丸可使L-OHP在细胞内的浓度升高，而L-OHP浓度的增高又可促使耐药细胞大量凋亡，故而左金丸可以逆转具有多药耐药性的HTC-116/L-OHP细胞株[20]。类似的研究发现用PI3K/AKT信号活化剂（IGF-1）处理HCT116/L-OHP 细胞后，减弱了左金丸使P-gp、p-IκB、p-AKT、NF-κB/ p65表达水平下调的作用，表明左金丸有抑制 PI3K/AKT/ NF-κB通路的作用，因此使P-gp介导的HCT116/ L-OHP的耐药性降低、敏感性升高[21]。

胃癌。研究发现左金丸可引起DDP耐药的人胃癌细胞SGC7901/DDP和 BGC823/DDP产生凋亡，主要通过诱导p-cofilin-1去磷酸化，促使cofilin-1（丝切蛋白-1）转移至线粒体内，诱导聚合形肌动蛋白转化为球状肌动蛋白，发生钙超载，引起线粒体的损伤，从而触发线粒体途径的凋亡通路[22]。也有研究显示，左金丸可通过 Wnt /β-catenin信号通路抑制MMP-7表达，这可能是左金丸防治幽门螺旋杆菌诱发胃癌细胞转移的机制之一[23]。

肝癌。在肿瘤发生发展过程中miRNA可能有关键作用，左金丸中所包含的两种成分黄连素与吴茱萸碱，通过提取黄连素与吴茱萸碱合用对肝癌细胞BEL-7402的增殖水平有抑制作用，合用后产生的差异miRNA （DEmiRNA） 主要参与癌症增殖相关通路的调控，如MAPK信号通路、内吞通路及胰岛素信号通路等；两者合用的影响范围涵盖了通路上游细胞膜上的3类膜受体的特异性靶基因，并且涉及到了下游信号通路的转导。两药相比而言，黄连素对miRNA的调控所产生的影响更广泛，所以在两药合用抑制肝细胞癌中起主要功效的可能是黄连素[24]。有研究通过微阵列分析发现，左金丸抑制肝癌细胞增殖作用的关键分子可能是c-myc[25]。

乳腺癌。在经络学说中足厥阴肝经其中一条循行路线是“足厥阴肝经上行至胸膈，布散于胸胁，绕行于乳头”，根据这条循行路线古代医家提出了人体乳房属于肝的理论。现代医生受此理论的指导，意识到在治疗乳腺疾病时疏肝的重要性。其中具有疏肝功效的左金丸在乳腺癌的治疗中具有明显的疗效。研究发现，左金丸含药血清能抑制MCF-7人乳腺癌细胞的增殖，其含药血清具有明显下调Cyclin D1、Cyciln E表达以及同时上调p21、p27、p53、Bax表达的作用，其中Cyclin D1、Cyciln E、p21、p27是调节G1/S细胞周期关卡的大部分关键蛋白，而p53和Bax因子在诱导凋亡中发挥着重要作用，其抑制乳腺癌细胞的增殖作用与阻滞细胞周期进程和诱导细胞凋亡有关。提示左金丸对MCF-7人乳腺癌细胞增殖的抑制作用可能是通过阻滞G1/S细胞周期进程和诱导细胞凋亡来实现的[26]。

3 配 伍

从左金丸在古方中的配伍应用可知，左金丸的功效与其组成中两种药物的配伍比例密切相关。而通过检测技术研究后，进一步论证和揭示出黄连和吴茱萸的配伍率不同，功用和适应症亦不同，然而，无论对配伍比例作出何种改变，黄连与吴茱萸相组合的疗效都强于单味用药，并且疗效增加，导致不同的效果。实验表明左金丸中黄连、吴茱萸按原方比例配伍对抗幽门螺旋杆菌的疗效显著优于其他比例，并且黄连所占比例量降低会导致抗菌疗效减弱，以此可推断左金丸抗幽门螺旋杆菌的疗效主要取决于黄连的成分[27]。左金丸和戊己丸对胃肠运动亢进有抑制作用，并且不会影响生理状态小鼠小肠的正常运动，不过在同等剂量下，左金丸对胃肠运动亢进的抑制作用更加突出[28]。

4 小 结

目前左金丸多按原方配伍比例进行研究，所研究的适应症集中于消化系统疾病，然而左金丸临床治疗范围日趋广泛，研究者可以从临床配伍应用与所治疾病的范围、调整用量比例与疗效关系、作用于某一类疾病的组方用药规律等方面进行探讨，对左金丸研究范围进行扩展，进一步挖掘左金丸的科学依据，从而为古方新用提供依据，为新药开发提供借鉴。