胰腺实性假乳头状瘤的诊断及治疗(附37例分析)

马邦振，段云捷，赵汇，崔现平

(1 山东省立医院，济南250000；2 山东大学第二医院)

胰腺实性假乳头状瘤是一种罕见的胰腺囊实性肿瘤，从最初发现报道至今已有50多年的历史，该病的发病率较低，仅占胰腺原发肿瘤的2%左右[1]。胰腺实性假乳头状瘤早期一般无明显的临床症状及体征，患者多因腹痛、腹胀及恶心呕吐等消化道不适症状前来就诊，部分患者在无症状查体时发现。目前胰腺实性假乳头状瘤的术前检查手段以腹部超声及腹部CT为主，但腹部超声的诊断准确性与超声科医生对于该病的认知水平密切相关，腹部CT作为该病的另一项重要检查手段，患者要接受一定剂量的X射线照射;且有时因需判断肿瘤与周围组织的关系以及肿瘤本身血运情况，患者需行强化检查，在检查过程中，可能会对造影剂过敏。胰腺实性假乳头状瘤作为一种罕见的胰腺肿瘤，与胰岛素瘤、胰腺癌等肿瘤鉴别困难，针对不同性质的胰腺肿瘤，手术时机的把握以及手术方式的选择均有较大区别。因此,归纳总结该病疾病特点，提高术前对于该病的诊断水平十分必要。现通过回顾性分析2010年1月～2017年6月于山东省立医院接受外科手术治疗，术后病理确诊的37位胰腺实性假乳头状瘤患者的临床、影像、病理资料及治疗方法和随访结果, 探讨胰腺实性假乳头状瘤的有效诊断及治疗方法。

1 资料分析

1.1 临床资料 经术后病理证实的胰腺实性假乳头状瘤患者37例，其中男5例、女32例，年龄13～66岁、平均年龄31.11岁，10～19岁8例、20～29岁11例、30～39岁8例、40～49岁7例、≥50岁3例。10～29岁者18例(51%)，>40岁者10例(27%)。患者的肿瘤位于胰头19例，胰腺体4例，头体交界部1例，体尾交界部10例，胰腺尾3例。男性患者平均年龄为35.8岁，女性患者为30.3岁。37例患者中，腹痛19例、腹胀7例，恶心呕吐10例，腹部包块5例，无症状10例。

1.2 术前影像学检查结果 超声显示:37例患者的超声报告中，有21份可供参考。肿瘤与周围组织界限清晰者14例，与周围组织分界不清者7例。19例患者肿瘤均表现为形态规则的球形或椭球形，其中肿瘤表现为外形不规则、有多囊腔表现2例。肿瘤表现为占位性病变，多为低回声，2例表现为明显不均质回声,肿瘤周围的胰腺实质回声及表现正常，4例患者于肿瘤内部可见斑点样强回声钙化灶。在此次可供参考的21份超声报告中，仅有3份提出明确诊断为胰腺实性假乳头状瘤，术前诊断正确率14.2%，余报告多提示为胰腺囊实性占位，胰腺占位性病变。CT图像显示:37例患者中，CT报告有参考价值的有32份。肿瘤直径2～15 cm、平均5.98 cm，其中肿瘤直径2～5 cm 17例、5～10 cm 12例、>10 cm 3例。30例患者肿瘤内部表现为密度不均，多呈现为高低密度混杂，2例肿瘤内部表现为均匀、3例有囊内出血表现、19例为占位性肿块内有斑点状或蛋壳样钙化灶(斑点样钙化5例，斑片样钙化7例，鸡蛋壳样钙化4例，肿瘤边缘呈现蛋壳样钙化同时伴有肿块囊腔内有斑点样钙化灶1例)。其中，13例患者的肿块呈现单囊腔或者多囊腔，3例肿瘤呈多囊腔且囊腔内出现出血及坏死。在32份可供参考的CT报告中，其中明确提示诊断胰腺实性假乳头状瘤16例，提示诊断胰腺占位8例，壶腹部占位2例。

1.3 治疗及预后 37例患者均于本院接受手术治疗。肿瘤位于胰头部的19例患者中，有14例行胰十二指肠切除术。肿瘤位于胰尾部的3例患者均行胰体尾联合脾脏切除术，位于胰腺体部及胰腺体尾部的14例患者中，8例患者行胰体尾联合脾脏切除术，3例患者接受胰体尾切除术，余患者接受单纯胰腺肿瘤切除术，必要时合并肠吻合。随访所有手术患者，其中2例患者失访，余35例患者现均存活，未见肿瘤复发或转移。

1.4 病理学检查结果 37例患者术后均接受了病理检查，包括形态学检查和免疫组化染色检查。病理形态学检查显示，肿瘤剖面多呈椭圆形及圆形剖面，一般肿瘤表面具有完整包膜，少数有局部侵犯表现，肿瘤实质多呈囊实性成分混杂表现。镜下见以纤维血管为轴心由形态一致的肿瘤细胞排列而成的假乳头或者假菊花。37例患者中，35例患者均行免疫组化检查，β-Catenin阳性35例、阳性率100%，SYN阳性29例、阳性率82%，CD10阳性28例、阳性率85%，PR阳性16例、阳性率75%，NSE阳性4例、阳性率50%，CgA阳性3例、阳性率9%。

2 讨论

胰腺实性假乳头状瘤自最初报道发现至今已经有半个世纪的历史，1959年Frantz在临床工作中发现并认识此种疾病，对其临床特点进行了报道。1996年WHO对该肿瘤统一规范命名为胰腺实性假乳头状瘤，并认为其有一定的恶性潜能[2,3]。胰腺实性假乳头状瘤属于胰腺肿瘤中较为罕见的一种，中青年女性为该病的好发人群。有研究[4]表明，女性患者占总患病人数的九成以上。本研究中女性患病率为86.5%，明显高于男性，且平均年龄为30.3岁，提示青年女性为本病好发人群。

研究[5]报道，肿块的大小及其所处于胰腺的位置与胰腺实性假乳头状瘤患者的临床表现及患者临床症状出现的早晚有关。肿块生长于胰头区时，若压迫胆管，患者因胆汁排出受阻会出现胆汁淤积症状；如肿块压迫或侵犯十二指肠，患者会主诉消化道不适，出现上消化道排空障碍、胃潴留、餐后不消化呃逆等症状。肿块生长于胰腺体部或者是胰腺尾部时，患者症状相较于生长于胰头部晚出现，当肿块生长到一定程度，患者多因肿块压迫周围脏器而出现相关症状，此时偶可通过触诊触及肿块。胰腺体尾部的肿瘤多侵犯周围血管如脾静脉等，同时也多伴有侵犯周围脏器，如肿瘤侵犯脾脏，当肿瘤生长到一定程度时，肿瘤内出血会导致患者出现面色苍白、精神萎靡等一系列贫血症状[6]。本研究结果显示，肿瘤好发位置为胰头部、胰腺尾部、胰腺体部，患者临床表现为腹部疼痛患者18例、腹胀7例、恶心偶伴有呕吐9例，多为消化系统症状。提示青年及中年女性有消化道不适症状，或者是无意中自查发现腹部包块时，建议行腹部超声检查，进一步明确诊断。

胰腺实性假乳头状瘤的术前诊断手段中，影像学检查占据重要地位。腹部超声检查操作简便、花费较少，没有辐射等不良作用，其可以对肿块的生长位置、肿瘤直径大小、肿瘤密度、肿瘤内病变情况及是否侵犯或者压迫周围的脏器组织作出评估。胰腺实性假乳头状瘤腹部超声多呈现为边界相对清楚的椭球形或圆形肿块，肿块的内部多以实性结构为主，偶可见无回声或者低回声区，斑点样钙化及蛋壳样钙化也可见于此类肿瘤[7]。超声偶可探及血流信号，有极少数患者因为肿瘤生长压迫而有胰管扩张表现。本研究中，胰腺实性假乳头状瘤于超声下表现为边界相对清楚的高、低回声混杂性占位，部分可见斑点样高回声。提示，当超声下见肿瘤呈现外形较为规则，肿瘤实质内回声不均，伴有实质内斑点样钙化及肿瘤边缘呈现蛋壳样钙化时，可考虑诊断胰腺实性假乳头状瘤。超声也有其局限，从解剖学的角度来说，胰腺属于腹膜后位器官，在腹腔内被空肠、回肠等大量肠管覆盖，此类腹腔内器官会对检查造成一定程度的影响。故行腹部超声检查时，尽量推荐早晨空腹检查，否则因患者进食或者大量说话，会导致腹腔内肠管胀气明显而影响检查。另外，本研究中超声术前诊断正确率比较低,仅为14.2%，故必须进一步行CT检查以明确诊断。

腹部CT检查可明确肿瘤直径大小及肿瘤的内部密度、肿瘤生长的位置及对周围的组织是否有侵犯。胰腺实性假乳头状瘤行腹部CT平扫时，肿物多表现为有完整包膜、肿瘤内密度不均，当肿瘤较大时，肿瘤内可见囊样或多囊样改变，高密度的斑点样钙化及斑块样钙化，偶可见钙化围绕于肿瘤边缘，形成相对特有的蛋壳样钙化，其对疾病的诊断有一定的提示作用[8]。在行腹部电子计算机断层增强扫描时，肿瘤包膜强化较明显，多显示为包膜完整；包膜的完整性对于提前预测胰腺实性假乳头状瘤的良恶性有一定的指导意义，肿瘤内的实性结构多可见轻度强化。肿瘤的囊性成分无强化表现，多为出血、坏死，其密度较低[9，10]。腹部CT检查对胰腺实性假乳头状瘤的定位和定性诊断都有十分重要作用。本研究中，胰腺实性假乳头状瘤于CT下多表现为外部有完整包膜、内部密度不均的囊实性占位。提示当CT显示肿瘤呈现边界较为清晰，肿瘤内混杂密度，囊内有出血表现，实质内有斑点样钙化及外周蛋壳样钙化时可考虑诊断胰腺实性假乳头状瘤。

胰腺实性假乳头状瘤因为缺少典型的临床表现及症状体征，需与胰腺癌进行鉴别。胰腺癌是胰腺肿瘤中最为多见的恶性肿瘤，也多有上腹部疼痛及腰部或者背部的疼痛不适，但胰腺癌好发于40岁以上的男性患者，有不明原因的梗阻性黄疸，短期内体质量明显减轻，糖链抗原CA199阳性，好发于胰头部，影像学检查多呈实性成分、与周围组织分界不清晰、多与周围组织有粘连，同时伴有周围淋巴结肿大。胰腺实性假乳头状瘤好发于中青年女性，一般短期内不会出现体质量减轻，缺乏特异性的肿瘤标志物，无明显的好发位置，影响学表现为囊实性成分为主，同时肿瘤内部有钙化表现。

胰腺实性假乳头状瘤术后均需行病理学检查进一步明确诊断，肿瘤剖面多呈椭圆形及圆形，一般肿瘤表面具有完整包膜，少数有局部侵犯表现，肿瘤实质多呈囊实性成分混杂表现，镜下见以纤维血管为轴心由形态一致的肿瘤细胞排列而成的假乳头或者假菊花为其重要诊断标志。有研究[11]显示，β-Catenin在正常的胰腺组织中也存在，其多位于胰腺腺泡和导管上皮细胞膜的连接处，但β-Catenin在胰腺实性假乳头状瘤细胞的细胞核中异常表达，SYN、CD10、PR在胰腺实性假乳头状瘤细胞中部分也呈高表达表现。本组中，肿瘤组织标本β-Catenin表达均为阳性，SYN、CD10、PR阳性率分别为82%、85%、75%，提示β-Catenin、SYN、CD10、PR可作为胰腺实性假乳头状瘤术后病理诊断的较为可靠指标。

目前，胰腺实性假乳头状瘤的治疗方法以手术为主。当肿瘤直径不大，且与周围组织无明显粘连及侵犯时，首选行胰腺肿瘤剜除术，此类手术方式对于患者的创伤最小，且不重建正常生理管道，患者术后生存质量最佳。当肿瘤位于胰头部直径较大，或肿瘤压迫胆管或侵犯十二指肠，与周围组织分界不清时，需行胰十二指肠切除术。当肿瘤位于胰腺体尾部且不能行单纯胰腺肿瘤切除术时，需行胰体尾切除术，如肿瘤与脾脏或脾血管关系密切，需联合行脾脏切除术。本研究中，依据肿瘤生长位置，选择合适的外科手术方式切除肿瘤，随访患者中2例失访，余35例患者现均存活，未见复发或者转移情况。由此可见，外科手术切除肿瘤是治疗该疾病的首选手段。

综上所述，胰腺实性假乳头状瘤好发于中青年女性，以消化系统表现为主，术前CT检查必要且准确率高，确诊需依靠病理组织学形态学及免疫组化染色检查β-Catenin、SYN、CD10、PR等指标，手术切除是有效治疗手段。