洛铂胸腔恒温循环热灌注治疗恶性胸腔积液临床观察

张厚云，张玖文，陈书凯，卓正平，杨镇洲

(1 彭水县人民医院，重庆409600；2 重庆医科大学附属第二医院)

恶性胸腔积液是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。几乎所有类型的恶性肿瘤晚期均会出现恶性胸腔积液，肺癌、乳腺癌、淋巴癌是其最常见的病因[1]。由于恶性胸腔积液临床控制难度较大，一旦出现，患者中位生存期仅3～12个月[2]。临床通常采用胸腔穿刺引流、体腔灌注顺铂或利尿剂等治疗，但由于恶性胸腔积液进展迅速且易反复发作，治疗效果不理想[3]。胸腔恒温循环热灌注化疗是近年新兴的一种治疗恶性胸腔积液技术，已有研究证实，该技术不仅能提高化疗效果，还能减少化疗毒性反应[4，5]。洛铂属于第三代铂类化疗药物，具有抗肿瘤活性强、与其他铂类药物无交叉耐药、毒性反应少等优点。

但目前鲜见洛铂胸腔恒温循环热灌注治疗恶性胸腔积液的报道。本研究观察了洛铂胸腔恒温循环热灌注治疗恶性胸腔积液的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年3月～2018年3月彭水县人民医院收治的恶性胸腔积液患者60例。纳入标准：①符合恶性胸腔积液诊断标准，且均为肺癌胸膜转移引起；②年龄≥18岁；③凝血功能正常；④KPS评分>50分；⑤预计生存期≥3个月；⑥入组前1个月内未接受任何抗肿瘤或胸腔积液相关治疗。排除标准：①合并心、肝、肾等重要器官严重疾病者；②合并出血性疾病或有出血倾向者；③存在骨髓抑制者；④胸膜粘连严重者；⑤伴有精神疾病或沟通障碍者；⑥参与可影响本研究结果的其他研究者。按随机数字表法将患者分为观察组、对照组各30例。

其中，观察组男17例、女13例，年龄32～77(63.58±3.52)岁，肺癌组织病理类型：鳞癌12例、腺癌15例、小细胞癌3例，肺癌临床分期：Ⅱ期10例、Ⅲ期13例、Ⅳ期7例，胸腔积液量1 000～4 000(2 600±100)mL；对照组男18例、女12例，年龄34～77(63.61±3.54)岁，肺癌组织病理类型：鳞癌13例、腺癌14例、小细胞癌3例,肺癌临床分期：Ⅱ期9例、Ⅲ期15例、Ⅳ期6例，胸腔积液量1 000～3 500(2 500±150)mL。两组临床资料具有可比性。本研究经彭水县人民医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 治疗方法 两组均于B超定位下行胸腔穿刺引流术，尽量将胸水引流干净。确定引流彻底，对照组采用洛铂30 mg/m2+生理盐水50 mL+2%利多卡因100 mg胸腔灌注治疗，观察组采用洛铂胸腔恒温循环热灌注治疗。洛铂胸腔恒温循环热灌注：将体腔热灌注化疗专用治疗袋内注入生理盐水2 000～3 000 mL、洛铂30 mg/m2，另加入盐酸利多卡因100 mg、地塞米松10 mg以避免胸膜反应；将治疗袋内空气彻底抽尽，并连接体腔热灌注治疗仪加热，药液温度上限45 ℃；留置中心静脉导管予以循环灌注，灌注速度200～300 mL/min，抽取速度150～250 mL/min，灌注量600～800 mL/次，并采用温控系统维持灌注药液温度(43.0±0.5)℃；灌注结束2 h内，每隔15 min变换体位，使药液与胸膜充分接触，5 min后回抽，尽量将胸腔内液体抽尽。每周1次，连续治疗4次。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 治疗结束，按WHO癌性渗出液疗效评价标准评估临床疗效[6]。完全缓解：积液消失，症状缓解并维持4周以上；部分缓解：积液减少50%以上，症状缓解并维持4周以上；稳定：积液减少不足50%，或增加不超过25%，症状部分缓解；进展：积液增加超过25%。以完全缓解+部分缓解计算总有效率。

1.3.2 生活质量 治疗前1 d、治疗结束1 d按肿瘤患者生活质量评分评估两组生活质量。肿瘤患者生活质量评分共12个项目，包括食欲、精神、日常生活、睡眠、疲乏、疼痛、家庭的理解与配合、同事的理解与配合、自身对癌症的认知、对治疗的态度、治疗的副作用、面部表情。每个项目分值1～5分，总分12～60分。评分越高，表明患者生活质量越高[7]。

1.3.3 不良反应 治疗期间，统计两组高热、恶心呕吐、胸痛、骨髓抑制及肝功能损害等情况。

1.3.4 1、2年生存率 治疗结束，采用电话、门诊等方式定期随访，统计两组1、2年生存率。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组完全缓解14例、部分缓解12例、稳定3例、进展1例，总有效率为86.67%(26/30)；对照组完全缓解11例、部分缓解8例、稳定7例、进展4例，总有效率为63.33%(19/30)。观察组总有效率明显高于对照组(χ2=4.356，P<0.05)。

2.2 两组治疗前后生活质量比较 观察组与对照组治疗前1 d肿瘤患者生活质量评分分别为(30.15±6.32)、(30.28±6.34)分，治疗后1 d分别为(46.12±5.78)、(38.77±6.11)分。两组治疗后肿瘤患者生活质量评分均高于治疗前，且观察组治疗后升高更明显(P均<0.05)。

2.3 两组不良反应比较 治疗期间，观察组与对照组分别出现高热1、2例，恶心呕吐0、1例，胸痛1、2例，骨髓抑制0、1例，肝功能损害0、1例。两组高热、恶心呕吐、胸痛、骨髓抑制、肝功能损害发生率比较差异均无统计学意义(χ2分别为0.351、1.017、0.351、1.017、1.017，P均>0.05)。

2.4 两组1、2年生存率比较 观察组与对照组治疗后1年生存率分别为36.67%(11/30)、10.00%(3/30)，2年生存率分别为13.33%(11/30)、0。观察组1、2年生存率均明显高于对照组(χ2分别为5.963、4.286，P均<0.05)。

3 讨论

恶性胸腔积液是恶性肿瘤胸腔转移或胸腔原发性恶性肿瘤引起的胸腔积液，是恶性肿瘤进展至晚期的一种临床表现[8～10]。恶性胸腔积液患者临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳等，严重影响患者生活质量。以往临床主要采用胸腔穿刺引流联合免疫抑制剂、胸腔内化疗等治疗，但治疗效果不理想。

胸腔恒温循环热灌注化疗是近年新兴的一种治疗恶性胸腔积液技术。该技术利用肿瘤细胞与正常细胞对温度的敏感性差异，选择适当温度的热灌注液胸腔灌注，利用温度直接杀伤肿瘤细胞；合适的高温能增强肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，从而增强化疗效果。此外，胸腔恒温循环热灌注化疗是以大量热生理盐水为载体，对患者胸腔进行循环灌洗，能杀伤广泛种植于浆膜上的转移瘤细胞，并通过机械冲刷有效清除胸腔内游离的肿瘤细胞。洛铂属于第三代铂类化疗药物，具有抗肿瘤活性强、与其他铂类药物无交叉耐药、毒性反应少等优点。已有研究证实，与顺铂等传统铂类化疗药物比较，洛铂腔内注射治疗恶性胸腔积液的效果更好，毒性反应更少；由于洛铂具有较高的溶解度，对胸膜物理刺激较小，而且其酸碱度与人体接近，对人体化学刺激较小。此外，洛铂不易透过胸膜间隙，能有效维持胸腔内局部药物浓度[11，12]。因此推测，洛铂胸腔恒温循环热灌注不仅能提高化疗效果，还能降低化疗药物用量，减少毒性反应。

本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，与周晶等[13，14]研究结果相似，说明洛铂胸腔恒温循环热灌注治疗恶性胸腔积液的临床效果较好。本研究两组治疗后肿瘤患者生活质量评分均高于治疗前，且观察组治疗后升高更明显，提示洛铂胸腔恒温循环热灌注能明显改善恶性胸腔积液患者生活质量。究其原因，笔者认为洛铂胸腔恒温循环热灌注杀灭肿瘤细胞时并不损伤正常组织细胞，这为改善患者生活质量提供了有利条件[15，16]。研究证实，胸腔恒温循环热灌注化疗能提高化疗效果，降低化疗药物剂量，减轻化疗毒性反应[17～20]。本研究观察组高热、恶心呕吐、胸痛、骨髓抑制、肝功能损害发生率均低于对照组，但并无统计学差异。其原因可能与本研究样本量较小有关。本研究结果还发现，观察组1、2年生存率均明显高于对照组，提示洛铂胸腔恒温循环热灌注能明显改善恶性胸腔积液患者预后。

综上所述，洛铂胸腔恒温循环热灌注治疗恶性胸腔积液临床效果较好，不仅能改善患者生活质量，还能提高患者1、2年生存率，而且安全性较高。