128层螺旋CT轴扫及MPR对消化道穿孔的定位诊断价值

许泽兵 ，曹 骁 ，杨碧林，王天秉 ，柴华凤，范平平

（1.四川省阆中市人民医院影像科，四川 阆中 637400；2.川北医学院影像学院2014级生物医学工程系，四川 南充 637000）

消化道穿孔是常见急腹症之一，病情发展迅速，若诊断、治疗不及时，可引起死亡。术前对消化道穿孔准确的诊断、定位对治疗方案的选择尤为重要［1］，近年来随着MSCT的发展，其对消化道穿孔的病因诊断具有重要价值。但关于MPR技术在对消化道穿孔的定位诊断价值方面的研究较少。本研究通过回顾性分析43例经手术证实患者影像资料，对比分析CT轴扫、MPR及两者联合对消化道穿孔定位诊断的准确率，旨在探讨128层螺旋CT轴扫及MPR技术对消化道穿孔的定位诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年9月至2018年4月在阆中市人民医院行128层螺旋CT检查（含MPR图像）并经手术证实的消化道穿孔患者43例，其中男33例，女 10例；年龄 29～78岁，平均（52±4.8）岁。临床症状多为突发腹痛，并伴恶心、呕吐、发热等，发病时间0.5～24.0 h。

1.2 仪器与方法 采用Siemens 128层螺旋CT（Somatom Definition AS）机行全腹部平扫（范围自膈顶扫至耻骨联合平面）。扫描参数：120kV，252mA，层厚6.0 mm，间隔 5 mm，螺距 1 mm，FOV 40 cm×40 cm，矩阵512×512。扫描完行MPR，重组层厚3.0 mm。将图像传入后处理工作站对原始横断面薄层图像行腹部冠状位、矢状位后处理，获得ROI的图像。患者扫描前未行任何胃肠道准备。

1.3 图像分析 在Siemens图像后处理工作站及GDPACS上阅片，采用原始横断面与MPR结合。由2位主治以上放射科医师用双盲法分别单独分析CT轴扫、MPR图像及CT轴扫结合MPR图像，观察膈下、腹腔有无游离气体，以及根据腹腔游离气体的大小形态、分布，消化道壁连续性中断、节段增厚及周围脂肪间隙密度变化等情况，判别穿孔部位［2-3］。诊断不一致时通过协商达成一致。对比诊断结论与手术病理结果，分别计算出CT轴扫、MPR及两者联合运用的诊断准确率。采用常规腹窗（窗宽220 HU，窗位 40 HU）、纵隔窗（窗宽 350 HU，窗位 40 HU）及适度调整后的窗宽窗位（窗宽400～800 HU，窗位-110～10 HU）观察游离气体。消化道穿孔定位分组方法为：胃穿孔（胃窦、胃底穿孔），小肠穿孔（十二指肠、空肠、回肠穿孔），大肠穿孔（盲肠、乙状结肠、直肠穿孔）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件对数据进行处理，对比分析CT轴扫图像、MPR图像及CT轴扫联合MPR的定位诊断准确率，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

43例中，胃穿孔16例（图 1），小肠穿孔19例（图2），大肠穿孔8例（图3）。CT轴扫定位诊断正确率 69.8%（30/43），MPR 定位诊断正确率 67.4%（29/43），CT轴扫联合MPR定位诊断正确率90.7%（39/43）（表 1）。CT轴扫对胃穿孔定位准确率较高（87.5%），其次为大肠（75.0%），而对小肠穿孔定位准确率最低（52.6%）；MPR对胃穿孔定位诊断率较高（81.2%），而大肠穿孔定位准确率较低；CT轴扫与MPR联合运用对胃穿孔定位诊断率高达100%，而对小肠穿孔定位诊断率较低（84.2%）。

图1 男，72岁，腹痛3 h，手术证实为胃窦穿孔（癌性穿孔） 图1a CT轴位图像示腹腔多发散在游离气体（白箭），但对穿孔定位诊断较为困难 图1b，1c MPR冠状面及矢状面可清晰显示胃窦穿孔位置（黑箭） 图2 男，70岁，腹痛3 d，手术证实小肠对系膜缘穿孔 图2a CT轴位图像示腹腔及盆腔多发散在游离气体（白箭），但对穿孔定位诊断较为困难 图2b MPR冠状面可清晰显示小肠壁穿孔的位置（黑箭） 图3 女，68岁，腹痛5 h，手术证实乙状结肠穿孔 图3a CT轴位图像示腹腔及盆腔多发散在游离气体（白箭），并见乙状结肠局部肠壁变薄，似见破损 图3b MPR冠状面清晰显示乙状结肠壁穿孔位置（黑箭）

3 讨论

消化道穿孔传统的筛选方法X线平片、超声检查所能提供的信息有限，尤其是穿孔部位较小，少量游离气体常难显示，可呈假阴性［3］。相关文献［4］报道其阳性率为81%，很难达到定位、定性的诊断要求。MSCT扫描速度快、密度分辨力高并具有强大后处理功能易于分辨组织的细微结构，能对消化道穿孔术前定位诊断提供更有力的信息。

表1 CT轴扫、MPR及两者联合运用的定位诊断率对比 例/例（%）

3.1 CT轴扫对消化道穿孔的诊断价值 MSCT（轴扫）对消化道穿孔诊断有较高的准确性［1-6］。本研究中，CT轴扫对消化道穿孔定位诊断率为69.8%，这与谭源满等［2］报道的MSCT对消化道穿孔定位诊断符合率（76.67%）相近。本研究CT轴扫图像对胃穿孔定位准确率较高（87.5%），其次为大肠（75.0%），而对小肠穿孔定位准确率最低（52.6%）。其主要原因是由于胃的解剖位置相对固定，以及胃内气体较多，穿孔后易进入腹腔；而小肠的位置变化较大，且气体含量较少，单纯的轴扫图像不易定位。

3.2 MPR对消化道穿孔定位的诊断价值 MPR是最有价值的CT后处理技术，可作为消化道穿孔的首选后处理技术［7］。本研究中MPR对消化道穿孔定位诊断准确率为67.4%（29/43），其中对胃穿孔的定位诊断准确率最高。其主要原因是：①胃的解剖位置相对固定，胃内气体较多，穿孔后易进入腹腔；②MPR可多角度、多方位追踪观察腹腔内的异常游离气体，且其密度分辨力高，能直观地显示病变区的局部解剖信息，从而达到准确定位穿孔部位的目的［8］。MPR图像与CT轴扫对消化道穿孔的定位诊断正确率差异无统计学意义，但在小肠定位诊断中，MPR准确率为 57.9%（11/19），CT 轴扫准确率为 52.6%（10/19），MPR定位诊断率略高于CT轴扫，MPR可弥补CT轴扫的不足。由于小肠活动范围大，可利用MPR多角度、多方位来追踪定位，以提高诊断准确率。

3.3 CT轴扫与MPR两者联合的诊断价值 MSCT可连续无间断薄层扫描，且可行MPR，实现容积成像，提高消化道穿孔的定位准确率［9］。CT轴扫及MPR联合运用，可多角度、多方位追踪观察腹腔内的异常游离气体，且其密度分辨力高，能直观地显示病变区的局部解剖信息。本研究CT轴扫及MPR两者联合对消化道穿孔的定位诊断率为90.7%（29/43），其中对胃穿孔的诊断率高达100.0%，对小肠、大肠穿孔定位诊断率分别为 84.2%（16/19）、87.5%（7/8），这与Hainaux等［9］的报道相近。两者联合运用的诊断准确率均高于单独运用CT轴扫（69.8%，30/43）和 MPR（67.4%，29/43），且差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。

综上所述，MSCT对消化道穿孔定位诊断具有重要价值，尤其是CT轴扫与MPR的联合运用，可有效提高定位诊断的准确性，为临床治疗提供客观依据。因此，对不明原因、不明部位的消化道穿孔患者行MSCT轴扫及MPR，可作为该病的首选标准化影像检查方法。