急性心肌梗死合并心源性休克的现代治疗策略

汪宇鹏，崔鸣

(北京大学第三医院· 国家卫生健康委心血管分子生物学与调节肽重点实验室, 北京 100191)

心源性休克(CS)指由于心脏泵功能衰竭，心排出量锐减，导致脏器和组织严重灌注不足的临床综合征。急性心肌梗死(AMI)是心源性休克最常见的原因。尽管治疗手段取得较大进步，但心源性休克仍占AMI住院患者死亡原因的首位，AMI合并心源性休克病死率高达50%～60%[1～3]。现就AMI合并心源性休克的治疗策略，从早期血运重建、血管活性药物应用、经皮机械循环支持(MCS)、团队管理模式4个方面，梳理最新研究证据，分析解读指南变迁，分享实践经验体会[4]。

1 早期血运重建

心源性休克管理的最初目标是识别和去除所有可逆原因。理论上，AMI合并心源性休克最根本的治疗措施是紧急血运重建，挽救濒死和顿抑心肌，减少缺血坏死范围，维持心排血量，从源头阻断难治性心源性休克的恶性循环。

1.1 早期血运重建的地位 早期血运重建是AMI合并CS患者最重要的治疗策略，欧美指南一致强烈推荐早期血运重建，为I类推荐级别，B级证据水平，惟一的RCT证据来自SHOCK研究。SHOCK研究长期随访结果表明，与单纯药物治疗相比，早期血运重建可明显降低AMI合并CS患者6个月、1年和6年病死率，每实施8例早期血运重建可挽救1个患者生命。早期血运重建是目前惟一证明可以降低AMI合并CS患者病死率的治疗措施，但注册数据表明，目前早期血运重建率仍不满意，仅占50%～70%。因此临床实践中我们应遵从指南，尽量提高早期血运重建率，同时需进行严格的筛选，高龄、心肺复苏后、既往心肌梗死及合并疾病多的患者可能无法从早期血运重建获益[5～7]。

1.2 PCI及CABG的选择 理论上血运重建方式影响心源性休克患者预后。目前尚无随机对照研究比较CABG和PCI疗效，有限的观察性数据显示，两者病死率相似，但注册研究中实施CABG的患者仅占5%～10%。SHOCK研究中，接受PCI和CABG的比例分别为63%和37%，两者30天、1年及6年病死率相似。虽然ACC/AHA和ESC指南均推荐根据冠脉解剖选择血运重建方式，但由于急诊CABG操作复杂、手术风险高，临床可行性极差，我们的经验是仅在冠脉解剖极不适合PCI或PCI失败时才考虑CABG[6]。

1.3 多支冠脉病变完全血运重建的策略选择 70%～80%的STEMI合并CS患者存在冠脉多支血管病变，病死率较单支血管病变增加。目前最新欧洲STEMI指南推荐完全血运重建，推荐级别为Ⅱa，但证据水平仅为C，缺乏随机对照研究证据支持，鼓励完全血运重建主要是基于心源性休克病理生理的考虑，而注册研究显示，多支血管PCI较仅对梗死相关血管PCI的病死率高[8～10]。2017年de Waha等[11]纳入10个队列研究进行荟萃分析，比较急性心肌梗死合并心源性休克多支血管完全血运重建(MV-PCI)与仅处理不稳定斑块罪犯血管(C-PCI)，结果显示，MV-PCI患者短期病死率较C-PCI明显增加(37.5% vs 28.8%，RR1.26，95%CI1.12～1.41，P=0.001)，而长期病死率、心肌梗死、中风、急性肾功能衰竭和出血两组间无统计学差异。

尽管指南推荐完全血运重建，但目前临床实践中仅有不足三分之一的多支病变患者实施了多支血管PCI。因此，仅对罪犯血管实施PCI是可接受的标准治疗策略，对非罪犯部位的额外干预是否获益尚未阐明[12～14]。我们的经验是不强求完全血运重建，而是全面评估非罪犯血管病变的解剖学特点、对缺血及血流动力学的贡献、PCI预期成功率、患者基本状态及治疗反应，综合判断CS演变趋势及预后，谨慎决定是否对非罪犯血管实施PCI。最新的前瞻性、随机对照及多中心CULPRIT-SHOCK研究亦证实了我们的策略。研究共入选706例CS患者，分为两组。一组是同期PCI组，即MV-PCI组；另一组是择期PCI组，即C-PCI组，先评估患者的剩余心肌缺血风险，再根据评估结果，决定是否对非罪犯血管实施治疗(最终在择期治疗组有17.7%的患者接受后续血运重建治疗)。结果C-PCI组与MV-PCI组相比，30 d的全因病死率和肾衰竭风险更低，而两组间的心肌再梗死发生率、心力衰竭再住院率、出血事件及卒中发生率均无统计学差异[15]。

2 血管活性药物的应用

2.1 血管活性药物的效果 心源性休克的始动因素是心肌收缩功能不全，但低心排、低血压和低灌注是中心环节。理论上，血管活性药物可纠正低血压，提高心输出量，改善组织灌注，从而阻断心源性休克病生理过程中的恶性进展。

血管活性药物包括血管升压药物、正性肌力药物和血管扩张剂。临床实践中，尽管几乎全部的心源性休克患者应用血管活性药物，但RCT证据有限。2017年ESC指南推荐可考虑应用血管升压药物/正性肌力药物维持血流动力学稳定，仅为Ⅱb类推荐，较旧版推荐级别(Ⅱa)有所降低，证据水平为C，主要依据专家意见。血管扩张剂治疗心源性休克尚未得到广泛认可，存在较大争议，故欧美指南均未涉及。血管活性药物本身是把“双刃剑”，虽可改善血流动力学指标，但儿茶酚胺类药物提高心肌耗氧量，血管收缩剂损伤微循环及组织灌注，长时间应用反而会增加患者短期和长期病死率[7]。

在心源性休克这种危急状态下，是重视当前循环状态，还是关注患者长期预后，是依据病理生理机制用药，还是遵照循证指南推荐用药。我们认为血管活性药物对于维持血流动力学稳定至关重要，是实行早期血运重建等救治措施的前提和保证。因此必须积极规范应用血管活性药物，关键点包括：①第一时间补足血容量；②同时积极纠正代谢酸中毒；③建议尽早应用并及时撤药；④提倡小剂量联合应用为佳；⑤力避负性肌力药物和血管扩张剂；⑥如有条件宜行血流动力学监测指导。

2.2 去甲肾上腺素与多巴胺的选择 多巴胺与去甲肾上腺素虽都是拟交感神经递质儿茶酚胺类药物，均能升高血压，但两种药物的作用机制不同。心源性休克时，泵衰竭引起心排血量减低，导致外周组织低灌注，此时应用多巴胺还是去甲肾上腺素成为选择焦点。《2015年FICS成人心源性休克管理建议》明确且强烈建议应用去甲肾上腺素而非多巴胺作为维持灌注压的首选。该推荐主要依据2010年《新英格兰医学杂志》一项多中心随机试验，比较多巴胺和去甲肾上腺素在休克患者中的应用。研究结论是使用多巴胺作为一线升压药物，与去甲肾上腺素相比，尽管两组总体病死率无统计学差异，但在心源性休克亚组分析中，多巴胺组病死率和心律失常发生率更高。诸多学者质疑该试验设计存在不足和漏洞，其结论并不可靠[16～19]。2017年ESC指南并未采用该项证据，多巴胺和去甲肾上腺素的推荐级别相同。每例心源性休克患者可能处于不同的发展阶段，存在不同的变化规律，临床实践中需仔细甄别，不断调整。多巴胺针对心输出量，去甲肾上腺素针对外周血管阻力，二者并非相互拮抗，可协同配合，提倡尽早联合使用是我们的救治经验。

3 经皮机械循环支持

为了克服血管活性药物对于循环支持的局限性， 关于心源性休克诊治中辅助MCS的研究进展迅速。MCS可对循环系统提供有效支持，纠正失代偿期休克患者急转直下的血流动力学紊乱状态，改善组织脏器灌注，提高患者的生存率。甚至有专家呼吁，AMI合并心源性休克的救治理念除强调“Door to Balloon Time”外，还需更加重视“Door to MCS Time”。目前临床常用的经皮MCS装置包括：主动脉内球囊反搏(I IABP)、体外膜氧合器(ECMO)、Impella和TandemHeart[20]。

3.1 IABP的应用推荐 自1968年IABP首次用于临床以来，其是用于血流动力学不稳定患者最广泛最简单的一种循环辅助装置。据统计，2007～2011年美国每年IABP置入数量约5万例。2012年前欧美指南均推荐IABP用于心源性休克患者，为Ⅰ类适应证。由于缺乏RCT证据支持，2012年ESC指南推荐级别降至Ⅱb类，2013年ACC/AHA指南推荐级别降至Ⅱa类。而2017年ESC新发布的STEMI指南中，更是进一步不推荐心源性休克患者常规应用IABP(Ⅲ类推荐级别，B级证据水平)，指南改变的主要证据来自IABP-SHOCK Ⅱ研究。IABP-SHOCK Ⅱ是一项多中心、开放性、随机对照试验，共入选600例AMI合并心源性休克并且计划接受早期血运重建的患者，1∶1随机分为IABP和对照组，结果显示AMI合并心源性休克患者接受IABP治疗不能降低30天病死率[21～23]。因此，目前IABP适应证仅限于机械并发症(如重度二尖瓣关闭不全、室间隔缺损)引起血流动力学不稳定/心源性休克的特殊患者(Ⅱa类推荐，C级证据水平)[7]。

对于指南的改变，首先必须承认IABP并非真正意义的左室辅助装置，其最大的局限性是不能主动有效减轻心脏负荷，心输出量增加依赖自身残存心脏功能及稳定的心脏节律。而IABP-SHOCK Ⅱ研究入选患者病情危重，病死率超过40%，且术前置入IABP的患者仅占13.4%，未能取得预期获益可以理解。每个试验设计均具有特定情境及局限，不能因为一个RCT研究结果就全盘否定IABP，患者选择和置入时机十分重要。

IABP安全性好，操作简单，并发症少，较其他心脏辅助装置更易广泛开展和使用。因此，目前临床实践中并不能完全摒弃IABP，由于技术、设备及经济等原因，我们无法常规提供比IABP更好的临时经皮MCS，所以IABP仍是救治心源性休克的默认选项。我们的经验是精准识别心源性休克前期或早期的高危STEMI患者，IABP应用越早越好，不要等到循环崩溃后再应用，早期IABP联合直接PCI是救治心源性休克的标配。

3.2 主动性经皮MCS的前景 近年来，IABP使用量正在逐渐下降，而短期主动性经皮MCS应用快速增加。主动性经皮MCS可部分或完全替代心脏的泵血功能，有效减轻左心室负荷，保证全身组织器官的血液供应，但其有效性、安全性及是否可普遍推广等相关研究证据仍较少。2017年ESC指南推荐难治性心源性休克患者可考虑短期机械循环支持(Ⅱb类推荐级别，证据水平C)[7]。

TandemHeart和Impella可更好地降低左室负荷，血流动力学支持效果更佳，但出血并发症、操作时间及花费增加。2017年最新荟萃分析纳入4个小型随机试验共178例AMI合并心源性休克的患者，结果表明与IABP相比，主动性经皮MCS虽有助于改善患者的血流动力学参数，但主要终点(患者30天病死率)无统计学差异，而出血发生率明显增加。研究者认为过多的操作并发症(如出血)可能是经皮MCS未能改善患者临床预后的原因[24]。

体外膜肺氧合(ECMO)是在体外循环基础上发展起来的一种以膜氧合器和血泵为核心的机械性心肺支持技术，心输出量可达6 L/min，可实现体外长时间替代心肺功能，被称作是“走出手术室的体外循环机”。 ELSO注册数据表明，ECMO每年应用量已达13 000例，在成人心血管疾病领域尤其是急性心肌梗死治疗方面显示出一定效果，但总体上仍处于探索阶段，基本上为队列观察研究，尚缺少RCT证据，所以欧美指南均未涉及ECMO应用推荐。2017年AHA《心源性休克当代管理声明》推荐临时机械循环支持优先考虑ECMO。我院心脏中心应用ECMO成功救治10余例急性爆发性心肌炎和AMI合并心源性休克的患者，其临床可行性及安全性较好，但必须注意相关并发症的防治[24]。

目前经皮MCS并非治疗心源性休克的“常规武器”，且经皮MCS装置众多，各有其独特的技术和适应证范围。临床实践中经皮MCS使用原则可归纳为“The right patient，The right timing，The right device”，即根据患者血流动力学状况、不同MCS工作原理和血流动力学效应特点、操作难易程度、置入所需时间及支持治疗最终要达到的目标，谨慎选择合适的患者，合适的时机，合适的装置。未来MCS的发展方向是微创体积小、植入和撤除方便、组织相容性好、辅助效果确切。相信随着设备技术不断改进，必将提升MCS的有效性及安全性，最终改善患者临床结局。

4 团队合作管理模式

心源性休克是一种常见的心脏急重症，病死率高。医学进步提供了改善患者生存的机会，同时增加了管理的复杂性。一个集成的、多专业协同组即心源性休克团队是有效管理CS的推荐选项。新近AHA发布了心源性休克当代管理声明，在救治和管理方面提出了详细建议，包括区域医护体系和管理流程等。CCU和ICU在心源性休克管理方面各有所长，前者在心脏问题处理上更具优势，而后者擅长患者的综合全面管理，声明建议二者联合形成一个整体团队。在临床实践中，许多中心已开始整合急诊室、心导管室、CCU及心脏外科多学组力量，密切协作构建心源性休克团队。今后需进一步研究来阐明心源性休克团队的最佳组织结构和功能，并评价其临床效果[3,4]。

综上所述，心源性休克治疗策略的核心理念可以归纳概括为“血运重建是根本，循环支持为前提，器官保护看细节，团队协作最关键”。心源性休克救治是一个系统工程，开展随机对照试验十分困难，因此造成临床指南中大量推荐建议仅为C级证据水平。目前临床实践中存在许多亟待解决的问题，如病理生理机制尚未完全阐明，诸多常规治疗措施缺乏有力证据，新型器械技术迫切需研发改进，此将推动心源性休克现代管理的系统深入研究。