王庆国教授对慢性萎缩性胃炎的治疗经验探析

孙明明,李 聪，史 林

河南省周口市中心医院康复医学科 (周口 466000)

慢性萎缩性胃炎是由慢性胃炎病情加重发展而来的消化系统疾病，以胃黏膜腺体的进行性萎缩、黏膜逐渐糜烂变薄、黏膜下肌层异常增厚、胃酸的分泌量减少等为主要病理特征，部分患者伴有肠上皮化生、假性幽门腺体化生等病变。患者主要可见上腹胀满疼痛、嗳气、纳差、乏力、消瘦等主要表现，病情反复不愈。胃镜与病理检验为确诊本病与中医辨证分型的重要依据。中医内科学将本病纳入“胃脘痛、痞满、嘈杂”范畴。王庆国教授深谙中医学生理、病理的基础理论，从事科研、教学与临床40年有余，通过深入研究《伤寒论》吸取其理论精髓，广泛研习诸多中医著作，博采众长、开拓创新，逐渐形成具有独特优势的辨治理论。在临床治疗中，王庆国教授善用经方，灵活运用、独辟蹊径，首倡“方元”理论，从而为科学应用经方，以方证论治和辨证论治相结合找到了现代中医学临床中的重点及关键。王教授精通金匮、伤寒学说，擅长应用大小柴胡汤、麻黄汤、苓桂术甘汤、以及褚泻心汤等类方剂，特别在消化系统病变包括：急慢性胃炎、胃食管返流病、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激综合征等消化系统疾病等治疗方面积累了大量的宝贵经验，并独具用药特色。本文就王教授在慢性萎缩性胃炎的方证论治与辨证论治相结合的思路与用药独辟蹊径的经验方面进行深入探索，以期对本病的中医治疗有所助益。

1 寒热共治、开降调和

中医理论认为慢性萎缩性胃炎的发生与先天禀赋不足、情志不舒、饮食不节、过劳紧张等因素相关[1-3]。饮食不节、饥饱过度或过度劳累、紧张内伤可致脾胃损伤，胃伤则停食不化、湿毒内蕴、升降失利、胃气上逆，故可见呃逆、腹胀、嗳气、纳差、便溏等症。过食厚味、辛辣、肥甘或因情志不舒、气郁生火而损伤胃阴，胃阴虚而生内热，胃热亢盛可致损伤胃津，导致口干、胃脘灼热疼痛、便干难解等症。久病则瘀、久病则虚，气虚血瘀，故胃脘痛处固定、反复不愈，舌黯或有瘀斑等反应。综上，本病多属本虚为基础，标实为症状、虚实寒热相互错杂交争。以脾虚、气虚为本，本病所有之临床症状为标，因此治疗应以泻实补虚、调和升降、寒热共治为主。脾为周身水谷精微运化之本，脾肾阳气之温煦可使人体运化功能健旺；胃属阳明经，喜润恶燥，主受纳饮食、主腐熟水谷，赖脾阴之柔润相济方可使通降功能正常。历代古医籍多有记载，足太阴脾经为湿土，阳气健旺始运转，胃阳明为燥土，得脾之阴润方湿、燥相济，脾燥胃润，方可以脾之湿滋润胃腑之燥，二者相辅相成、湿、燥相济方可达成脾胃相得益彰之腐熟、运化、升降的生理功能。湿燥反客、偏盛为患形成了现代医学之反复难愈的萎缩性胃炎。本病脾与胃运化功能的失调与下降，形成了脾虚湿困、胃燥津伤，寒热、虚实错杂亦契合了现代医学本病的绝大多数症状及病理变化。该病患者呈现胃脘隐痛并喜暖恶寒，脘腹痞胀不舒并喜温喜按或胃中、食道灼热，泛酸口辣、口苦，或纳差恶心、口淡，肠鸣便溏、倦怠乏力，舌质淡有齿痕或红有齿痕，苔薄黄或淡黄，或苔白而腻，脉沉细或滑。治宜理气和胃，施以辛开苦降，寒热并用之法，投以百合泻心汤随症加减。药用：百合、煅牡蛎各30 g，党参20 g，法半夏15 g，益智仁、乌药、黄芩、黄连、干姜、甘草、大枣各10 g。王庆国教授在临床中经常使用本方，是以百合乌药汤与半夏泻心汤相合加减而成，《医学三字经》对该方有载，说：胃脘痛一症，诸药用之无效此乃气痛，《本经》记载百合一药主治邪气致腹胀也，《药性论》亦记载：百合可除心下急、满、痛，因此从古至今的医家经验证明百合具有和中、益气、滋润肺胃等重要作用，王教授于临床中重用百合驾轻就熟，用量常达30 g以上，并佐以10 g乌药，以乌药的辛温之气来纠正百合之滞重阴柔，两药相匹配，温凉辛润，使此两药共用能收到调畅脏腑气机润不滞，辛不燥的效果，从而可达到既可以阴和胃、又可行气以止痛的效果。所合之半夏泻心汤亦乃经方，半夏燥湿祛痰、降逆除呕呃，治胸腹痞胀，湿痰咳逆，王教授在临床中只要患者出现心下痞满之症必用半夏，最多可达15 g，皆因半夏有攻痞散痞专长；干姜大辛大热，通行十二经，温脾暖肾散寒效专而力宏；黄芩、黄连苦寒、清热兼以燥湿；对多种细菌有抑制、杀灭作用，大枣、人参以降芩连苦寒之性，炙甘草补脾益胃，助其健运。本方芩、连与姜、夏配伍成对药，寒温并用、辛开苦降以平寒热、消中痞，七药相合，阐明教授所创“辛开苦降甘调”法，其特点为消补二法、寒温二性并用，而达到气机畅、痞满消之目的。

王庆国教授对半夏泻心汤推崇倍至，认为本方是消化系统疾病的通用方，凡属脾气虚、脾气滞、湿热蕴于中焦、虚实寒热交错之症者，凡食道、胃肠道、肝胆诸病病人，只要有“心下痞满”之症且病机相合，即可放胆使用，可收到卓著的临床效果。若心下痞满，舌苔白厚且腻者，属气滞湿阻，可合用平胃散或柴平汤加减；如身畏冷胃怕寒，胃脘喜温喜按者，可加桂枝、吴芋、或合良附丸可温胃散寒以止痛；若因食欲不振，食后胀饱、饮食难消者，可加焦神曲、焦麦芽、内金可化滞消食；如果胃脘疼甚，可合芍药甘草汤、金铃子散加减；胃及食管呃逆返酸者，可加煅瓦楞、乌贼骨以抑制胃酸；若伴有肝火裹胁，性情急躁，胃脘热辣烧心而泛酸呕漾者，则加左金丸降肝火以制酸；若胃脘烧烁疼痛，可加生石膏、知母、连翘、蒲公英等以清热降火止痛。遇有胆汁返流，口苦口干，舌苔黄腻者，则加川楝子、柴胡、郁金、茵陈等清湿热、疏利肝胆。

2 暖脾疏肝、止痛和胃

肝在五行中属木，其特性主条达疏泄，脾胃属土，主运化与受纳水谷，脾胃与肝之间的关系为木土相克，或反侮之为“土壅木郁”[4-6]。促进胃之濡动，浊阴之气自然下降。但在病理状态下，肝之功能出现障碍受损伤者首先是脾胃。王庆国教授提示：肝的疏泄功能是否正常，直接影响到脾胃的生理功能是否正常，如果疏泄不利则应认为属“肝气郁结”，如疏泄太过应该是“肝气犯胃，此病理、病机在萎缩性胃炎患者中普遍存在。此症型可见胃脘部胀满，食欲不振，两胁肋胀满且疼痛，胸闷善呔息，反酸恶心，嗳气频繁，大便不畅，每因情志变化而加重，舌淡，苔薄白，脉弦或紧。治宜疏肝理气、和胃止痛。“柴胡桂枝汤”合“枳术丸”加减是王教授针对此症型的常用方剂，药物组成：党参、煅牡蛎各20 g，法半夏、白芍、炒白术、甘草(炙)各15 g，柴胡、桂枝、黄芩、枳壳、益智仁、砂仁均10 g。上药为小柴胡合桂枝汤加减而来，既能调解肝脾，又能和解阴阳，临床使用频率范围高广，凡是肝胆疏泄不利、脾胃升降失常、气血亏虚者，均可使用本方加减划裁以治之，效如桴鼓。如果病情有变，呈肝胆郁热但脾胃却显虚寒者，即为虚实寒热错杂症，王庆国教授则变化方药改为半夏泻心汤合柴胡桂枝干姜汤加减治之。药物组成：党参、煅牡蛎各20 g，法半夏、炙甘草、天花粉各15 g，柴胡、桂枝、黄芩、干姜、黄连、砂仁、益智仁、大枣、生姜各10 g。此方为两方合用加减划裁而成，互补借力，胃实脾寒共治，用以针对少阳为病反侮脾胃而出现的寒热虚实之差异，因而形成脾寒肝热、气机紊乱、水液布散不均之证。王教授总结了柴胡桂枝干姜汤的以下四个特点：①主治之证清晰：少阳主证伴有大便溏、小便不利，心烦口渴，两胁肋疼痛牵及项背，指麻筋惕，此乃上热下寒，气机不畅，津液布而不均之证。②方证特点突出且明确：本方和解少阳兼温脾祛寒，与小柴胡汤之和解少阳并兼治胃家实热相互借力意义相同，为此可见，少阳病传变及脾胃时，要辩清脏腑、经络、寒热、虚实，量证治之。③方药配伍使用讲究：方用柴、芩和解少阳，疏肝胆兼清热、肃肺；桂枝温经通阳以达四末，干姜辛热化饮，暖脾温肾，炙甘草和中补虚，天花粉、牡蛎养阴生津、止渴散结，甘草干姜汤乃半个理中汤，温煦脾肾，以上方药组合，具有疏利肝胆、温肺肾、暖脾胃、化饮通阳、均匀布津之效。本方寒温虚实并用，相互兼顾、和解治疗诸脏疾病。④适应症型类繁面广：本方药味不多，但适于治疗的疾病却种类繁多，像急慢性、萎缩性胃炎、急慢性肝炎、糖尿病、结肠炎、胆囊炎等，症型也是复杂多样，寒热虚实错杂、阳虚饮留、阳不化津等症。临症只需辨明由脾寒肝热导致的枢机不利，津施不均等特点，即可加减划裁用之。

3 滋补肝阴、胃阴，以助理气和胃

慢性萎缩性胃炎病人，如果素体阴虚，津液亏少或先天不足，或因过服、久服辛辣香燥之品，均可形成胃燥热致使胃阴不足，久之胃体失于荣养滋润而呈涸萎。或有土壅木郁之病理基础，肝气郁而犯胃，而成胃阴更加不足，反之肝气趁机更加横逆犯之，形成恶性循环[7-9]。症见：胃脘隐痛，上腹不适，胸胁苦满，灼热嘈杂，嗳气呃逆频发，消瘦纳差，口干咽燥，五心烦热，便秘尿黄，舌红苔少或无苔而干，脉数、弦、细。治疗应宜滋阴健胃、柔肝缓急、理气和中。王庆国教授多以沙参麦冬、一贯煎、益胃汤作为基础方，自拟“柔肝和胃汤”。药物组成：麦冬、北沙参、玉竹、生地、郁金、石斛、白芍各15 g，五味子12 g，当归、丹皮、绿萼梅、玫瑰花、砂仁、陈皮、炙甘草各10 g。方中沙参、玉竹、麦冬、五味子、石斛滋阴清热，益气生津；生地、当归、白芍药、滋养肝肾之阴、益胃而生津；生麦芽、绿萼梅、郁金、疏肝理气，益胃止痛；白芍药、牡丹皮凉血柔肝以平抑肝气；芍药甘草缓解肠胃平滑肌痉挛缓急止痛、养血和里；砂仁、陈皮理气健脾，和胃消食化湿，炙甘草能补气和中、调和诸药。以上诸药合用，合力完成柔肝理气、和中止痛、养阴益胃之治则。王教授认为此类患者可见胃部隐隐作痛、嗳气、胸胁满闷、呃逆频作且口咽干燥；以舌红少苔为本证要点，本型患者主要发病机制为胃阴亏损、肝气横逆犯胃。清朝叶天士曾指出：胃汁竭乃肝风动，叶氏一向注重胃阴的维护，强调胃阴虚可导致肝风内动。肝风的病机，叶氏曾解释为：肝为风脏，而胃为盛阳，其意为在本病的发展中，肝之“风脏”去俯就胃之“盛阳”，两者又共同缺乏阴液之滋润，两脏相煽一拍即合，难免不引发肝风。为此，在本证型中选用调理气机用药时应避免使用过于辛燥之品，以免造成胃阴再伤，以致化燥生风、生火损伤血络，出现吐衄变证。临床中王教授常选绿萼梅、玫瑰花、代代花、生麦芽等既可助肝之阴柔又可理气活血。此外，滋阴药物多有凉腻偏弊之性，易碍胃又壅脾，所以用药时还应时时注意脾胃生理功能的保护，需杜绝脾胃阴液得复后又出现脾湿胃壅之状况，临证中可使用陈皮、砂仁、半夏、炒白术、茯苓等既健脾理气又可化湿之品。饮食调摄方面，宜选清淡、易于消化饮食，忌多食辛辣、肥甘、油腻之品，可多吃萝卜、白菜、豆腐、绿叶菜，戒饮酒等。

4 补气滋阴、活血养血

胃炎若迁延不愈则转为慢性胃炎甚至转为萎缩性胃炎，或其它重疾累及脾胃。又或年老体衰脾胃自衰，均可致脾胃虚弱，脾之运化功能下降，胃之受纳濡运功能下降，致使脾之升清、胃之降浊功能失和，中焦不畅，食纳减少，水谷难化精微，后天气血生化之源匮乏，胃体失养，渐呈枯涸，成为本型气阴不足、脾胃虚弱之萎缩性胃炎。此外久病入络，胃粘膜络脉瘀阻，久而成徵，气血遇阻，难以运行通畅，胃体久失濡养，愈加枯萎[10-12]。症状表现：胃脘痞胀疼痛，餐后加重，胃部隐痛，喜温热、喜按，纳差不欲饮食，或饥而不能食，倦怠懒言，气短乏力，便溏尿清，舌质淡有齿痕，苔薄白，脉细无力。若病情呈进行性加重则患者感觉胃脘部疼痛加剧且痛处不移而拒按，呈锐痛或类刀割样，食后痛感加剧，或有呕血或柏油样血便，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩或紧涩。治宜活血化瘀、补气滋阴、健脾和胃，方用归芪建中汤与归脾汤为基础方，佐以活血化瘀、益气养阴之品乃成。药物组成：生黄芪、炒枣仁、百合、蒲公英、白花蛇舌草各30 g，生晒参、沙参、白芍、太子参、丹参各20 g，炒白术、当归、桂圆肉、远志各15 g，乌药、川楝子、延胡索、三棱、莪术、大枣、炙甘草各10 g。王教授认为：久病必虚、久病必瘀，气虚血瘀则阻胃络，萎缩性胃炎病程漫长，定会瘀血阻滞，因此，补气、活血的治则应随时注意观察与治疗，黏膜微循环障碍等同于胃络瘀阻，是萎缩性胃炎的病理基础，因此，加用活血化瘀药物丹参、元胡、赤芍对于萎缩性胃炎的治疗越早越好，尤其是丹参的用量相对应该较大，这对于改善胃粘膜炎性病灶毛细血管的瘀阻、阻止炎症的扩散、促进病灶尽快修复均可取得很好的效果。再有，本病常可并发胃出血，所以活血止血、推陈致新可使出血止、瘀血散，不留瘀滞，活血而使血不妄行，止血而使血不凝滞，这是临床治疗本病必须强调的，因此临床常选用三七、仙鹤草、白芨等，对血而言，以期达到活为止用，止中有活，令血脉通畅，止血而无留瘀之弊。可很好的消除胃痛、便血、呕血等萎缩性胃炎严重的并发症。

5 宏观微观并举、清热解毒、活血防癌

王庆国教授在临床中，非常注重祖国医学之宏观辨证与西医胃镜下胃黏膜病理之微观变化，肯定中医中药治疗本病的特殊疗效，同时承认并肯定西医西药对本病的效果，认为两者配合有助于提高本病的治愈率。有研究表明：幽门(HP)螺旋杆菌是慢性胃炎以及消化性溃疡的元凶[13-15]。慢性胃炎患者的消化道中大部分有HP被检出的历史，本病患者中HP的感染率以中医脾胃湿热型为最高，因此，HP是一种带有湿热特质的毒邪而感染人类，苦寒燥湿、清热解毒的中药可以清利湿热、泻火解毒，王教授的临床经验证明：在萎缩性胃炎辨证用药的前提下，加强应用对HP有抑制力的中药，如黄连、黄芩、连翘、蒲公英、白花蛇舌草等中草药具有抑制HP的功效。从本病的病理看，腺体已遭破坏呈萎缩状态，胃黏膜已变薄，胃液分泌量减少，可见肠上皮化生、不典型性组织增生，那么首要的是清热解毒，兼以活血化瘀才能有效的抑制癌变，如此方可达到激活腺体的目的，使胃酸得以正常分泌，胃黏膜上皮化生的进程才可以被有效遏制，如胃酸缺乏，腺体继续萎缩，会使纳食难化，脘腹膨闷胀饱症状成常态，那将会给患者的治疗、康复带来极大的防碍，王庆国教授依据中医理论“酸甘化阴”、“以酸生酸”的用药之法，多用乌梅肉、生山楂、白芍，绿萼梅、加甘草以酸甘相守，激活腺体，恢复胃酸的分泌，化生阴津，促进消化，使胃粘膜得到修复。中度以及中度以上的肠上皮化生及不典型性增生发生癌变的几率较大，被广泛认为是癌前病变，应从胃络的热毒、血瘀、痰凝聚集而治，王庆国教授常在散瘀、消痰的基础上，配莪术、三棱、白花蛇舌草、蒲公英等有抗癌功效的中药并抓紧治疗以防癌变。萎缩性胃炎是消化系统的疑难病，复杂多变的特点增加了该病的难治性，接治此病较难短期治愈，因此，王庆国教授十分注重该病患者病情的主次之分，分阶段加以治疗。对于慢性萎缩性胃炎除外中西医的联合治疗外，王教授还对该病预后饮食起居的调摄非常重视，该病可能由各种原因促其复发，大多原因是不良的饮食习惯、情志不舒畅、劳逸结合失当等，王教授经常教导患者，在药物治疗的前提下，必须注重个人的自身调养，避免内因、外因的失度诱发，使疾病死灰复燃，保证萎缩性胃炎彻底、顺利的康复必须要听从医嘱，改变不良生活习惯，劳逸适度，更要注意生活节奏的合理，避免暴饮暴食，戒烟限酒，选择清淡易消化的饮食，对辛辣、肥甘等刺激、油腻性食物，应认真节制。

综上所述，王教授上述理论与临床用药经验对于慢性萎缩性胃炎的治疗及预后避免病情之复发确有宝贵的指导价值，临床应用时需活学活用，详加斟酌并定期观察患者病情的进展情况酌情调整药方，以提高治疗效果。