刘铁军教授治疗肝癌经验浅析*

宫嘉莲 熊壮 杨新月 韩佩珊 吕丹 姜朱林 刘铁军#

（1 长春中医药大学2017 级硕士研究生 吉林长春130117；2 长春中医药大学附属医院肝脾胃病科 吉林长春130021）

刘铁军，1954 年生，长春中医药大学终身教授，博士生导师，吉林省名中医，全国名老中医药专家学术经验传承工作室指导教师，第四批、第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医药科研、教学、临床工作40 余年。刘铁军教授从事肝胆病治疗四十余载，尤其对肝癌的诊治有着独特见解，秉承中医经典学术思想，以“扶正祛邪，化瘀解毒”为原则，形成了一套独具特色的中医诊疗方法。现将刘铁军教授运用中医药经典方剂治疗肝癌经验总结如下：

1 病因病机

肝癌严重危害着人类健康，是我国高发的恶性肿瘤之一。流行病学资料显示，我国肝癌发病率及病死率居全部恶性肿瘤第二位，仅次于肺癌[1]。肝癌的发病率逐年增高，越来越为医学界所重视，对肝癌的治疗显得尤为重要[2]。肝癌属中医学“癥瘕、积聚、胁痛、鼓胀”等范畴，起病隐匿，早期患者多不易察觉而失去最佳治疗时机。

导师刘铁军教授认为肝癌的起病多与正气虚弱、瘀血痰毒、肝络失养、肝郁脾虚等因素密切相关。其中，正气虚弱是本病发病的关键，饮食不节或不洁、情志失畅、外感淫邪，均可伤及经络脏腑，使人体正气损伤，气血运行失常，气虚无力推动血液的正常运行，致血液瘀阻于脏腑经脉；而肝为刚脏，藏血，主疏泄，性喜条达，气血运行失和，往往导致瘀血阻滞肝络，使肝络失和。尤其是慢性肝病的患者，因久病迁延，一方面邪毒内积，滞留不去；另一方面正气亏虚，脏腑失调，导致痰、热、瘀等病理产物停留，两邪相克，互相搏结则为积[3]。肝癌病机总属本虚标实，本虚以脾胃虚弱为主，标实以湿浊、痰毒、瘀血为主，日久伤及肝肾，至肝肾亏虚，病情迁延反复，缠绵难愈，预后较差。

2 治疗经验

导师治疗肝癌以扶正祛邪为根本治疗大法，并遵循李中梓《医宗必读·积聚》中“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”[4]的治疗思想辨证施治。肝癌属慢性消耗性疾病，多数肝癌患者都伴有不同程度的气虚。肝癌初期，虽有气虚之象，但正气尚存，邪气尚浅，常因气虚而致湿阻生热，而呈一派邪实之象。此时患者机体耐受力尚可，治疗上应以攻伐为主，佐以扶正。若湿热较重，予龙胆泻肝汤或茵陈蒿汤加减；若胁肋疼痛，予金铃子散合复元活血汤加减；面色晦暗，血瘀重者，导师酌加三棱、莪术、山慈菇以破血化瘀，消癥散结。肝癌中期，正气渐虚，邪气渐盛，患者乏力明显，并伴有不同程度的消瘦，精神状态不佳，此时应攻补并用，用药时需注意顾护脾胃。脾胃为后天之本，益气健脾为扶正补虚的关键，同时还要注意调理中焦之气。唯恐耗气太过，此时导师常用黄芪、党参、白术、茯苓以补气健脾；气虚日久，会伴有不同程度阴虚，故酌加熟地黄、山茱萸以滋阴养血，同时加少量柴胡、升麻、防风疏达气机，以防滋腻碍胃。肝癌晚期，患者常精神萎靡，骨瘦肉削，面色晦暗，言语低沉，呼吸微弱，此为疾病日久，邪气过于深重，耗气伤阴，元气大伤之象，治疗时应以补为主。此阶段为肝癌危重阶段，导师常在此期应用大剂量黄芪，根据不同情况黄芪用量可达200 g。由于肾为先天之本，补虚的同时要兼顾补肾培元，切忌盲目祛邪，而加速病情恶化。肝病患者的预后多与情志因素密切相关，故导师在治疗本病的同时更注重与患者的交流，缓解患者的焦虑情绪，从语言上给患者信心。患者心情好，肝气疏达，对疾病的转归起着关键作用。肝癌中晚期的患者常因邪毒深聚而多有化热之象，热毒深重可予清营汤酌加水牛角以退热，若热退不明显，可每日3～4 次口服，以观其效。若定时发热，可于发热前1 h 服用，临床用此往往可取得良好效果。导师刘铁军教授强调，对于癌性发热的患者临证应时时注意顾护脾胃，切不可见热退热，滥用苦寒，戕伐脾胃[5]。

3病案举例

患者周某，男，46 岁，2017 年1 月20 日初诊，乙型肝炎病史24 年，肝硬化病史4 年，2017 年1 月6 日～1 月14 日因胁痛、乏力就诊于当地医院，行相关理化检查后，诊断为“原发性肝癌”。期间曾于长春市某医院住院治疗，症状虽有好转，但出院后反复发作，为求中医药治疗，就诊于我院。刻下证见：右胁部疼痛，乏力，腹胀，伴口苦咽干；目黄，身黄，纳差，眠差；大便干，1～2 日一行；尿急，尿痛，色黄；舌质暗红，苔黄，脉弦或滑。查肝功能示：谷草转氨酶（AST）189 IU/L，谷丙转氨酶（ALT）237 IU/L，总胆红素（TBIL）52.1 μmol/L，直接胆红素（DBIL）35.5 μmol/L。中医诊断：胁痛-肝胆湿热证；西医诊断：原发性肝癌；肝炎肝硬化，乙型，失代偿期。治则：清热祛湿，利胆退黄。处方：茵陈蒿汤《伤寒论》合八正散《太平惠民和剂局方》加味：茵陈30 g，栀子15 g，大黄5 g，甘草15 g，当归10 g，小蓟15 g，藕节10 g，萹蓄10 g，瞿麦10 g，滑石粉15 g，淡竹叶10 g，生地黄30 g，车前子10 g，通草20 g，桃仁10 g，红花10 g，鳖甲30 g，黄芪80 g，党参15 g。7 剂，水煎取汁，早晚饭后分服。

2017 年2 月21 日二诊，服药后胁痛、腹胀减轻，乏力略有缓解，睡眠尚可，大便情况转佳，日一行。目黄、身黄较前大有改善，尿急尿痛等症状基本消失，但仍有口苦，伴食欲不振，时冷时热。舌质淡红，苔白，脉弦。故于上方基础上减八正散加小柴胡汤《伤寒论》加味：茵陈30 g，栀子15 g，大黄5 g，柴胡15 g，半夏9 g，黄芩5 g，生姜10 g，大枣10 g，白术15 g，甘草10 g，黄芪80 g，茯苓20 g，党参15 g。10 剂，水煎取汁，早晚饭后分服，以固其效。

2017 年3 月5 日三诊，服药后胁痛、腹胀明显缓解，体力回增，面色如常，口苦减轻，食欲渐增，精神状态转佳，眠可。患者自述仍有轻微胸胁胀满，偶伴口渴，小便不利。舌质暗，苔薄黄，脉弦滑。故于上方基础上给予猪苓汤《伤寒论》加减：猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，阿胶10 g，滑石粉10 g，桃仁10 g，红花10 g，柴胡15 g，甘草10 g，黄芪80 g，党参15 g，茵陈30 g，栀子15 g，大黄5 g，半夏9 g，黄芩5 g，生姜10 g，大枣10 g。10 剂，水煎取汁，早晚饭后分服。

1 个月后复诊，患者小便不利、口渴等症状基本消失，食欲转佳，二便调，继以上方辨证加减调治1年余，嘱患者按时服药，注意休息及饮食。1 年后复查肝功能示：AST 53 IU/L，ALT 25 IU/L，TBIL 20.6 μmol/L，DBIL 12.2 μmol/L，患者仅有轻微胁肋不适，已无其他明显不适，坚持服药，病情稳定。

4 讨论

《医宗必读》指出“：积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”本病例患者虽有气虚之征，但正气尚存，呈一派邪实之象，故目黄，身黄，口苦，咽干；湿热下注，损及膀胱，发为尿急，尿痛，属本虚标实之证。故在治疗上以祛邪为主，辅以扶正，宜攻补兼施。导师以茵陈蒿汤合八正散加减，清热利湿退黄，佐以通利小便，使湿热从下焦而去。方中大黄是导师“下法”的体现，应用少量大黄，可清除肠道毒素，促进人体正气的恢复，恢复肠道的正常功能，使毒素从大便而解[6]；桃仁、红花、鳖甲化瘀解毒，软坚散结，并加用黄芪、党参以补元气，祛邪扶正。二诊时，患者热证已有明显缓解，身黄略有改善，但存在口苦，时冷时热等症状，此为邪犯少阳，故在上方基础上减八正散加小柴胡汤以和解少阳；三诊时患者基本状态良好，症状均有改善，仅偶有轻微胁肋胀痛、口渴、小便不利等症，故在上方基础上加猪苓汤以固其效。患者病因皆由气虚而来，故导师在治疗本病时，将扶正祛邪之法贯穿始终，黄芪、党参的运用亦贯穿始终。肝癌中晚期的患者，因疾病日久，气虚体弱或耗气伤阴，机体已不耐攻伐，此时应以扶正培元为主，兼顾祛邪。临床治病时，勿图一时之快，应根据患者病情反复拿捏，只有辨证准确，用药精准，才能提高患者的生存质量。