颈椎间盘突出症的临床治疗研究进展

雷晴宇 王晓英 何金莲

（江西省九江市第一人民医院疼痛科 九江332000）

颈椎间盘突出症（Cervical Disc Herniation,CDH）是由于颈椎间盘急性损伤或慢性劳损导致纤维环破裂、中间部分髓核突出，刺激或压迫脊神经根、脊髓、窦椎神经及周围血管的临床症候群[1]，是临床较常见的脊柱疾病之一。因突出节段和类型的差异，该病临床表现多样，主要有头晕、头痛、颈肩部疼痛僵硬、上肢疼痛、肢体麻木、走路踩棉感、四肢无力及排尿困难，严重者可引起下肢瘫痪甚至危及生命。作为发病率仅次于腰椎间盘突出症的脊柱疾病，颈椎间盘突出症好发于40岁以上人群[2]，然而，近年来随着手机、电脑的广泛使用和现代人工作压力的增加，其发病呈现年轻化的趋势。本文总结了近年来颈椎间盘突出症的临床治疗研究进展。现综述如下：

1 保守治疗

颈椎间盘突出症的保守治疗主要包括药物治疗、物理治疗、针灸推拿治疗、注射治疗和综合治疗等。王文[2]表示，约有90%以上的患者经过系统的保守治疗能够改善症状。陈辉等[3]总结近15年国内临床保守疗法治疗颈椎间盘突出症的研究概况后，认为保守疗法疗效能够减轻或消退神经根的水肿、粘连，并在一定程度上可使突出椎间盘复位。

1.1 药物治疗 药物治疗是治疗颈椎间盘突出的基本方法。西药多采用非甾体类消炎药、活血止痛药、镇痛药和脱水药等，中药多采用补肝肾、强筋骨、祛风寒和通经络的药物。俞宏辉等[4]采用中西医结合三步法，采用地塞米松、甘露醇脱水消炎，塞来昔布抗炎镇痛，迈之灵片抗渗出，配合物理治疗和牵引治疗颈椎间盘突出症有效率达100%。程永等[5]以葛根 30 g，当归 18 g，白芍 30 g，川芎 18 g，炙甘草 9 g，丹参 18 g，黄芪 24 g，红花 9 g，桂枝 12 g，地龙 15 g，天麻 15 g，威灵仙 30 g，赤芍 18 g，熟地 24 g，法半夏18 g，鸡血藤30 g，茯苓24 g为组方，连续服用2周后有效率达97.6%。

1.2 物理治疗 包括牵引治疗、热疗、电疗、光疗等。王慧群[6]认为，牵引可促进神经肌肉组织水肿和炎症吸收，改善和恢复颈椎的生理曲度，降低椎间盘内压，有利于恢复并重建颈椎生物力学的平衡。周一庆等[7]应用远红外线照射颈部，1次/d，30 min/次，辅助治疗颈椎间盘突出症40例，总有效率达92%。

1.3 针灸推拿治疗 该法因其简便、经济、疗效明显，在临床应用广泛。吴耀持等[8]采用电针治疗207例颈椎间盘突出症患者，20 d内总有效率达95.7%，6个月远期疗效达99.0%。周宇超[9]采用针灸夹脊穴治疗颈椎间盘突出症40例，有效率达97.5%，治愈率为60.0%，他认为针灸能改善颈部血液循环，并使突出物部分还纳吸收。

1.4 注射治疗 宋斌[10]应用硬膜外神经阻滞（1次/周）联合红花注射液穴位注射（1次/d）治疗104例颈椎间盘突出症患者，2周后优良率达85%。于密生等[11]采用糖皮质激素类镇痛液联合臭氧颈椎旁注射治疗突出物＜5 mm的颈椎间盘突出症患者40例，72 h和1个月的优良率分别为92.5%和87.5%。

1.5 综合治疗 沈剑荣等[12]认为药物和理疗、内治和外治相结合的中西医综合疗法能明显提高颈椎间盘突出症的治愈率，采用中西药制剂静脉用药结合卧位颈椎牵引和药枕治疗颈椎间盘突出症，2周治愈率达68.3%，总有效率为95.0%。黎启娇等[13]通过对108例颈椎间盘突出症患者的随机对照研究发现，综合针刺、艾灸、拔罐、刮痧和药物贴敷五联疗法较单一针刺治疗疗效更佳。

2 开放手术治疗

大部分颈椎间盘突出症患者通过保守治疗能够缓解症状或治愈，如经长期正规的非手术治疗无效，或症状反复发作，甚至出现神经功能障碍时，就需要进行手术治疗，也有部分患者因不能耐受疼痛或担心脊髓受压造成不可逆损伤而选择早期手术治疗。开放手术因其直观、减压充分、疗效肯定而受到广泛认可，目前，手术方法有颈椎前路手术、颈椎后路手术和椎间盘置换术。

2.1 颈椎前路减压植骨融合内固定术（Anterior Cervical Decompression And Fusion,ACDF） 自上世纪50年代颈椎前方入路概念提出以来，随着颈椎前路固定系统的更新成熟，颈椎前路减压植骨融合内固定术被许多权威专家认为是治疗颈椎间盘突出症的最经典术式，大量文献报道对其疗效给予了充分的肯定。ACDF能够在直视下有效解除病变节段椎间盘对后方脊髓和神经的压迫，减压后采用自体骨、异体骨或cage等进行融合，融合方式各有利弊。Wen等[14]对ACDF术中植骨融合方式的回顾性研究显示，使用钛网能够有效避免供区并发症，并获得较高的植骨融合率，但需进一步优化钛网结构以避免椎体塌陷的风险。ACDF的相关并发症主要有邻近节段的退行性改变、植骨不融合、颈部僵硬、吞咽困难和假关节形成等，Yang等[15]通过对108例患者长达10年的随访，发现ACDF术后邻近节段退变率达35.2%，并认为高龄和术前节段性脊柱前凸是术后邻近节段退变的危险因素。

2.2 颈椎前路椎体次全切除植骨融合内固定术（Anterior Cervical Corpectomy And Fusion,ACCF）该术式是通过对椎体的次全切除来获得更清晰的视野和更充分的减压效果。李超[16]认为ACCF适用于压迫来自前方大于2个节段的局限性颈椎管狭窄。高繁[17]通过对30例相邻双节段颈椎间盘突出症患者的回顾性研究发现，ACCF术中出血量较ACDF术大，手术时间比ACDF术耗时短，但临床疗效无明显差异。ACCF术后并发症与ACDF相似，常见的有植骨不融合、声音嘶哑、吞咽困难和C5神经根麻痹等，但由于固定节段较长，ACCF内固定移位的风险更大[18]。

2.3 后路开门椎管扩大成形术 主要有单开门和双开门两种椎管扩大成形术，采用后路减压，运用“弓弦原理”实现前方间接减压，适用于受累平面过多的颈椎间盘突出症，其操作简单，视野开阔，对颈椎结构破坏少，但对前方压迫过大者效果常不理想，术后轴性症状是常见并发症。有研究显示，保留C7棘突的单开门椎管扩大成形术相较于传统术式可显著降低轴性症状的发生率[19]。

2.4 人工颈椎间盘置换术 （Cervical Artificial Disc Replacement,CADR） 该术式是在经前路减压的同时，通过植入人工椎间盘假体，维持颈椎活动度的一种术式，与ACDF相比，CADR的优势在于人工椎间盘假体的植入能够最大程度地保留手术节段的活动度和椎间隙高度，有利于维持颈椎的生物力学特征，CADR也存在一些后遗症，如假体移动、异位骨化等。随着人工假体材料的发展，越来越多学者聚焦到这一新型技术。卡哈尔·艾肯木等[20]对52例单节段颈椎间盘突出症术后患者进行回顾性分析后认为，CADR组与 ACDF组的临床疗效相当，但CADR组患者术后颈椎整体活动度优于ACDF组。闫锁洲[21]对ACDF术和CADR术治疗颈椎疾病患者的对照研究发现，CADR组患者术后颈椎运动功能保持较ACDF组好，但两组长期随访的邻近节段退变发生率无明显差异。

3 微创手术治疗

随着微创治疗技术的持续发展，微创手术因其损伤小、出血少、恢复时间短、术后并发症少和费用较低等优点，逐渐成为颈椎间盘突出症治疗的新发展方向和趋势。微创手术包括经皮颈椎间盘激光减压术、经皮射频热凝椎间盘减压术、低温等离子髓核消融术和椎间孔镜下颈椎间盘突出髓核摘除术等。

3.1 经皮颈椎间盘激光减压术（Percutaneous Laser Disc Decompression,PLDD）该术式利用激光的蒸发汽化作用，使髓核组织汽化，从而实现椎间盘减压，间接解除或缓解神经根和脊髓的压迫。吕焕然等[22]认为，经皮颈椎间盘激光减压术对包容型颈椎间盘突出症效果最佳，对骨性椎管狭窄和椎间盘高度丢失50%以上者不适用。Epstein等[23]检索整理1988～2014年关于磁共振诊断包容型颈椎间盘突出症的相关文献后认为，经皮激光椎间盘减压术和非手术治疗在80%～90%轻度颈椎间盘突出症患者中均取得了良好的疗效。

3.2 经皮穿刺射频热凝椎间盘减压术 该术式是在影像引导下，将射频穿刺针穿刺到椎间盘突出的部位，通过射频能量使工作端升温，使突出的髓核组织热凝回缩，同时凝固纤维环和后纵韧带上的神经纤维，减少刺激的传入，从而减轻神经压迫和炎症反应。射频热凝椎间盘减压术安全性高、作用部位精确，但对椎间盘髓核的热凝消融范围有限，适用于包容型椎间盘突出。金明[24]应用射频热凝联合医用臭氧治疗颈椎间盘突出症，术后根据视觉模拟评分和颈椎功能障碍指数评估疗效，45例患者均获得了良好的疗效，他认为对突出物＜6 mm的颈椎间盘突出症，射频热凝术可有效减压。

3.3 经皮低温等离子髓核消融术 该术式是将等离子针插入突出的椎间盘内，通过等离子刀头在较低温度下将髓核组织汽化、消融、固缩，以减轻突出椎间盘对神经根的压迫和刺激。叶超[25]应用低温等离子髓核成形术治疗颈椎间盘突出症38例，患者术后症状和体征均得到改善，优良率达90%以上，该术式温度可控、热损伤小，并发症低，但对于较大突出或髓核脱出的患者效果较局限。

3.4 椎间孔镜下颈椎间盘突出髓核摘除术（Percutaneous Endoscopic Cervical Discectomy,PECD） 随着经皮内镜技术的蓬勃发展，其在胸腰椎疾病中的应用已十分广泛，后扩展至颈椎，PECD术在颈椎间盘突出症的治疗中逐渐崭露头角，其适应证也不断扩大，PECD具有靶向减压、全程可视、水介质下操作、手术创伤小且术后功能保存较多等优势，但因其学习曲线陡峭，要求术者对解剖和病理知识有相当程度的掌握，目前应用仍以单节段颈椎间盘突出为主。手术入路包括前路PECD和后路PECD，手术入路的选择主要取决于椎间盘突出的类型，前路手术适用于中央或旁中央突出患者，而后路手术适用于侧方及旁中央突出或椎间孔狭窄患者。杨俊松[26]通过对84例接受PECD治疗的颈椎间盘突出症患者的回顾性研究认为，前路和后路PECD术在临床疗效上无明显差异，但在维持病变椎间隙高度方面，后路手术更具优势。Wan等[27]对25例接受经皮后路全内镜下颈椎间盘突出髓核摘除术的患者进行回顾性分析发现，优良率达96%，其中22例患者疗效显著，他指出对于颈椎间盘突出症患者，经皮后路内镜下颈椎间盘突出髓核摘除术是一种有效且极具前景的治疗方法，但该手术方法的安全性和疗效仍需大样本随机对照试验和长期随访来进一步验证。

4 讨论

颈椎间盘突出症的治疗方法众多，目前，并没有一项科学研究能证明哪种方法是临床效果最好的。大多数患者经过保守治疗都能够缓解症状，如经系统的保守治疗效果不理想，或影像学提示颈椎间盘突出物巨大，甚至出现神经功能障碍时，采用开放手术多能取得较好的疗效。而开放手术可能造成颈椎活动度的降低、邻近节段的退变、植骨不融合、内固定或假体的移位等各种问题，我们仍需在今后的临床工作中不断优化，以减少手术并发症。近十年来，脊柱微创技术发展迅速，越来越多的学者聚焦到微创手术治疗颈椎间盘突出症中来，并取得了可喜的疗效，其手术指征在不断扩大，微创手术可能会成为治疗颈椎间盘突出症的一个必然发展趋势。上述各种治疗方法都各具优势和局限性，在颈椎间盘突出症的临床治疗中，最重要的是诊断明确和合理选择适应证，才能以最低的损伤换取最高的治疗效果。