纳米炭标记在腹腔镜结肠息肉切除术中的应用效果

张 汯，周秩武

(江西省人民医院胃肠外科，南昌 330006)

随着微创治疗理念的不断深入，传统的开腹手术在结肠息肉的治疗中逐渐被摒弃。内镜已经成为发现和治疗结肠息肉的首选方法[1]。但部分巨大或特殊部位的复杂性息肉在内镜下处理非常困难，仍需外科手术治疗，目前临床对这部分患者提倡腹腔镜手术治疗。笔者对28例腹腔镜结肠息肉手术患者术前在内镜下注射纳米炭对息肉进行标记、定位，取得了满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江西省人民医院2012年3月至2018年4月收治的28例结肠息肉患者，其中男18例，女10例；年龄29～62岁，平均年龄41岁；全部患者均因腹痛、便血、大便性状改变等症状行肠镜检查，并且由专业内镜医师判定为内镜治疗困难型结肠息肉(基底宽广、观察困难)，肠镜活检均未发现恶性病变；息肉位于升结肠10例，肝曲3例，回盲部2例，横结肠1例，降结肠2例，乙状结肠9例，直肠上端1例。

1.2 手术方法

1.2.1 电子肠镜注射标记、定位

电子肠镜标记前一天进行肠道准备，中午后进食牛奶等无渣食物，下午7点，聚乙二醇电解质散一盒加凉开水1000 mL冲服，检查、标记日当天上午5时再以聚乙二醇电解质散一盒加凉开水1000 mL冲服，直至排泄物呈清水样。在电子肠镜下应用纳米炭对结肠息肉进行标记，肠镜下于结肠息肉根部黏膜下注射纳米炭0.1 mL，另外在结肠息肉同一平面环肠壁另选2个点黏膜下注射纳米炭各0.1 mL补充标记，以防标记、染色位于结肠系膜内，影响观察。

1.2.2 腹腔镜手术

手术在全身麻醉下进行，术前常规肠道准备，根据肠镜标记部位确定Trocar部位，观察孔选脐下缘。于肠管标记染色边缘处切开肠壁。无损伤抓钳找到息肉并提出肠管切口，以切割闭合器在息肉根部切断，取出标本送快速病理，肠壁切口以切割闭合器封闭。对一些寻找、处理息肉困难的病例可将标记肠段游离后，自腹壁小切口提出体外处理(即结肠镜辅助结肠息肉切除)。

2 结果

28例患者均在腹腔镜下顺利完成结肠息肉切除手术，无中转开腹。术中见纳米炭标记部位着色清晰，定位较准确。其中全腹腔镜下结肠息肉切除16例，腹腔镜辅助结肠息肉切除12例；手术时间50～185 min，平均76.5 min；术中出血量30～70 mL，平均40.6 mL；术后肠道恢复时间19～54 h，平均25 h；住院时间5～11 d，平均6.5 d；术后患者均恢复良好，无肠瘘、吻合口出血、吻合口狭窄等并发症发生。术后病理：管状腺瘤7例，绒毛状腺瘤6例，绒毛管状腺瘤11例，息肉恶变(高级别上皮瘤样变)3例，错构瘤型息肉1例。

3 讨论

结肠息肉是一种临床常见的消化道疾病，从病理分型来看结肠息肉包括：腺瘤样息肉、炎性息肉、错构瘤型息肉及其他(如黏膜肥厚增生形成增生性息肉、淋巴组织增生、类癌等疾患)。目前腺瘤样息肉被公认为癌前病变[2]，因为结肠息肉存在“息肉-腺瘤-癌”顺序演变发展，及时发现和治疗结肠息肉对预防结肠癌具有重要意义[3]。目前电子结肠镜已作为检查和治疗结肠息肉的首选方法，大部分结肠息肉可以在结肠镜下得到良好的治疗。但仍有部分在结肠镜下处理困难的结肠息肉需要外科手术处理，包括：体积巨大(直径>2 cm)、无蒂广基的息肉，及位于回盲瓣后、结肠肝、脾曲等特殊部位的息肉。这些息肉在内镜下处理困难并且有较多的术后并发症(结肠穿孔、出血等)[4]。

随着微创技术的发展和微创理念的深入，传统的开腹结肠息肉切除手术已逐渐被摈弃，腹腔镜结肠息肉切除术成为临床主流的手术方式[5]。由于结肠息肉为黏膜病变，病变质地柔软并向肠腔内生长，病变肠段浆膜层没有改变，而腹腔镜手术又缺乏手的触感，造成术中病变组织定位困难。因此，快速、准确的定位病变位置成为腹腔镜结肠息肉切除术成功的关键。目前在临床应用的结肠息肉定位方式有多种，但均有其不足之处：1)术前肠镜定位由于肠腔充气和腹腔镜气腹使肠管空间位置变化很大，造成结肠息肉定位很不准确，此外术前肠镜下钛夹定位常常因为钛夹脱落、移位导致术中定位不准；2)术前钡灌肠定位由于术中因肠段移位导致定位不准；3)术前内镜下注射美蓝等染料定位则存在染料持续弥散导致染色范围扩大、染色不清、染色时间短等问题，进而导致术中定位失败，而且生物染料存在一定的过敏率[6]；4)术中肠镜定位是目前临床应用比较多的定位方式，该方式需要专门的手术室肠镜设施和内镜医师的配合，术中由于肠腔充气导致腔镜操作空间缩小，增加了腹腔镜操作的难度，术中肠镜检查可能延长手术时间并增加感染率[7]。因此，临床对简单、方便、可靠的结肠息肉术中定位方式仍存在需求。

纳米炭是一种近年来广泛应用于临床的淋巴示踪剂，它由颗粒均匀的活性炭加助悬剂组成，颗粒直径约150 nm。纳米炭理化性质稳定，具有较强的吸附力[8]。在临床应用纳米炭对胃肠道肿瘤进行淋巴示踪的过程中笔者观察到，在黏膜下注射纳米炭注射液后，在附近淋巴结显影同时注射部位胃肠壁能够出现清晰、持久的染色而且染色边界稳定。受此启发，笔者将纳米炭应用于腹腔镜手术中结肠息肉的标记、定位，手术前在内镜下将纳米炭注射液注射至结肠息肉根部区域黏膜下层，经过调整注射剂量和注射部位后，取得了相对满意的定位效果。研究表明，和普通染料相比纳米炭颗粒形态稳定、表面光滑、直径较小，因此在组织间隙弥散度较好。而且纳米炭颗粒表面积大、吸附力强、不进入血管，组织染色清晰、不易褪色[9]。另外，纳米炭颗粒理化性质稳定，不进入毛细血管，临床应用不良反应很少。纳米炭注射结肠息肉标记、定位于腹腔镜手术前在肠镜室进行，设备要求不高，黏膜下注射技术成熟，不影响腹腔镜手术术中操作。纳米炭标记后稳定着色可达1周以上，腹腔镜围手术期准备时间充裕。纳米炭标记后腹腔镜结肠息肉切除手术时间明显缩短，实践证明这是一种有临床价值的结肠息肉定位方法。