减盐饮食的争议与探索

袁 帅 张艳达 丁 茹 吴宗贵 梁 春

高血压已成为目前全球死亡和致残的主要原因之一，每年约有1 070万人死于与高血压相关的疾病，其中绝大部分为高血压相关的心血管疾病[1]。高盐摄入是导致血压升高的主要原因之一，减少盐的摄入量有助于控制血压并降低心血管疾病发生风险[2]。改变饮食和生活方式，减少盐摄入是高血压患者的基础治疗，同样适用于正常血压或处于正常高值血压人群预防血压升高、降低心血管疾病发生风险。对纳入100万成年人的61个前瞻性研究的meta分析[3]结果提示，人体血压从115/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)开始，随着血压升高，罹患心血管疾病的风险也逐渐升高。目前，大多数国家的成人日均食盐摄取量约为10 g，但许多亚洲国家>12 g[4]。WHO制定了2025年全球人口平均盐摄入量减少30%的目标，最终目标是成人每天盐摄入量≤5 g。中国也积极推动限盐措施预防高血压，2016版中国居民膳食指南建议每日盐摄入量<6 g，并强调注重从儿童期开始培养清淡的饮食习惯。

大量研究证实减少盐摄入量有益人体健康，但一些研究仍得出不同结论。本综述对相关研究中的方法学细节进行分析，回顾了有关盐摄入、血压、心血管疾病之间关系的最新研究结果，探讨如何减少人群盐摄入的方法。

1 盐摄入与高血压发生及其严重程度的相关性

1.1 减盐饮食能否降低血压 无论是动物实验，还是流行病学调查或临床研究，均支持减少盐摄入量可降低血压水平，预防高血压的发生。对于长期低盐饮食研究的meta分析证实，低盐饮食具有显著降低血压的效果[3，5]。每日减少4.4 g盐摄入量可使高血压患者的血压降低5.4/2.8 mmHg，使正常人群的血压降低2.4/1.0 mmHg[5]。进一步DASH(dietary approaches to stop hypertension)研究结果揭示，减盐饮食需要持续4周以上才能发挥降低血压的效应[6]。然而，目前的随机试验的随访时间往往不长，意味着如果随访时间延长，减盐饮食降低血压的效应可能更大。

有研究结果提示，食盐摄入量与高血压水平呈线性相关。而Graudal团队对部分队列研究进行的一系列meta分析[7]结果显示，在正常个体中，减少食盐摄入量后血压的下降幅度很小，血浆肾素、醛固酮、去甲肾上腺素、胆固醇和三酰甘油水平却升高，意味着减少食盐摄入量对健康人群可能不仅无益，反而有害。然而，此meta分析存在以下偏差。①纳入了在短时间内(如几天)急剧减少食盐摄入的临床研究。在短时间内大幅度减少食盐摄入量会引发代偿性肾素和血管紧张素Ⅱ活性升高，刺激交感神经系统，使血液浓缩，从而使血浆脂质浓度升高；而遵循WHO建议，在较长时间内平稳减少食盐摄入量的临床研究[8]汇总分析显示，上述指标均未发生明显改变。②部分研究的随访时间较短，可能未能观察到减盐饮食最显著的降低血压效果，从而得出减盐饮食使血压降低幅度偏小的结论。

1.2 降低多少食盐摄入量能产生降低血压的效果 有meta分析[5]结果显示，食盐摄入量的减少与收缩期血压的降低相关。观察400余名血压正常或轻度升高的个体在不同食盐摄入量时血压的变化发现，每日食盐摄入量为3～12 g时，食盐摄入量与血压降低幅度存在剂量-反应关系。此外，这种量效关系不仅适用于正常饮食谱，同样适用于富含水果、蔬菜和低脂的DASH饮食，且DASH饮食联合减盐饮食人群的血压降低最明显。基于此，英国国家健康与临床优化研究所(the National Institute for Health and Care Excellence，NICE)建议将每日3 g设定为人群食盐摄入量的长期目标。美国成人食盐建议摄入量设定为每日6 g；非裔美国人、年龄≥51岁的成人，以及患有高血压、糖尿病、慢性肾脏病的人群食盐摄入量设定为每日<4 g。

2 盐摄入与高血压相关心血管疾病发生的相关性

已有大量基础、临床研究证实，盐摄入与高血压相关心血管疾病的发生具有相关性，以下回顾近年来有代表性的研究，并对研究结论可能产生的偏差进行分析。

2.1 原发性高血压发病机制研究 相关的学说如下：①血管内皮功能紊乱，包括内皮依赖性血管舒张因子/收缩因子系统紊乱、一氧化氮(NO)/NO合成酶系统等；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)失衡；③交感神经系统激活；④血管平滑肌细胞在各种因素刺激下增殖；⑤炎性反应。与盐摄入相关的高血压发病机制主要表现为RAAS失衡。食盐摄入量的减少可能与肾素活性和血管紧张素Ⅱ水平的代偿性升高有关，从而刺激交感神经系统，使血浆容量减少，血浆脂质浓度升高，导致高血压相关心血管疾病发生风险增大。

与盐摄入相关的高血压发病机制早期的理论主要集中于血浆容量增加引起的血压升高。然而，该理论不能解释部分慢性高血压病患者血浆容量与血压成反比的情况。有研究结果表明，血压正常人群与高血压患者的心脏指数相似，而高血压患者的外周血管阻力显著升高。因此，盐摄入量增加引起的血压升高可能与外周血管收缩亦有关。

部分研究阐明了盐摄入量增多使外周血管阻力升高的潜在机制。血浆钠浓度可能对脉管系统有直接影响，体外实验结果提示钠浓度的轻微升高可使人内皮细胞的硬度增加[9]。此外，血浆钠也可能通过刺激人类和动物的交感神经系统间接导致全身血管收缩[10]。以大鼠为对象的研究[11]显示，饮食中的钠还可能通过参与激素途径升高血压。盐摄入增多会导致肾上腺释放出强心苷类物质如海蟾蜍毒素增多[12]。海蟾蜍毒素是与洋地黄作用类似的一种小分子甾体激素，是全身广泛分布的钠钾ATP酶Ⅰ型亚基的选择性阻滞剂[13]。因此，海蟾蜍毒素可引起周围血管收缩，使血压升高。

盐摄入量增多不仅可通过激活RAAS使血浆容量增加，引起血压升高；钠还可对血管内皮产生直接作用，以及通过神经和激素途径间接作用引起血压升高。

2.2 回顾性研究汇总 有研究[3]结果表明，人体血压从115/75 mmHg开始即与心血管疾病发生风险存在持续的、分级的关系。由于减少食盐摄入量不仅能降低高血压患者的血压，对正常人的血压也有部分降低效应[5]，从而可预防高血压，降低心血管疾病的发生风险。目前已有许多不同国家和地区的大样本量的回顾性研究结果表明，减盐饮食可降低心血管疾病的发生风险。

20世纪60年代末，日本政府发起了减少家庭食盐摄入量的活动，在之后的10年间，日本北部地区人群的日人平均食盐摄入量自18 g减至14 g。随着经济水平的提高，这期间该地区人群的脂肪和酒精摄入量较前增多，吸烟和肥胖者的比例显著增高，但因减少了食盐摄入量，脑卒中死亡率仍较前降低了约80%[14]。

20世纪70年代末，芬兰政府将日人平均食盐推荐摄入量从14 g减至9 g。1982—1997年间对8 501例有心血管疾病危险因素患者的研究[15]结果表明，冠状动脉性心脏病死亡率下降63%，预计死亡人数减少373例，预估其中53%～72%的患者因控制危险因素而获益。

21世纪初，英国制定并实施了减盐计划，对成人尿液样本的24 h尿钠水平测定结果显示，英国人日平均食盐摄入量减少了15%，从2003年的9.5 g减至2011年的8.1 g[16]。这种改变使英国人平均收缩压下降2.7 mmHg，在这段时间内，卒中和缺血性心脏病死亡率下降36%。上述结果与NICE的预测一致，即在英国，食盐摄入量的减少，使每年卒中和缺血性心脏病死亡的人数减少约9 000人。NICE的一项成本效益分析结果表明，减少食盐的摄入量不仅可挽救生命，还可节省财政支出。英国政府因减盐运动的成功实施，每年约减少15亿英镑的财政支出。

2.3 前瞻性研究汇总 在过去的30年，已有超过30个队列研究报道了食盐摄入与心血管疾病的关系。2015年一项纳入229 785名受试者的meta分析[17]结果表明，食盐摄入与心血管疾病的发生成正比。然而，有部分队列研究[18-21]结果显示，食盐摄入与心血管疾病的发生存在“J”型相关。Mente等[20]研究发现，与每日食盐摄入量为10.0～12.5 g相比，过少和过多的食盐摄入均会使心血管疾病发生风险和全因死亡率升高。这些队列研究尚存在方法学的偏差，包括纳入人群偏差和对食盐摄入量评估误差。

纳入人群偏差是低食盐摄入与高心血管疾病发生风险相关的主要因素。许多队列研究中纳入了合并血管疾病或心血管疾病高风险的人群，比如合并慢性肾脏病和糖尿病的患者[20]，只能食用少量食物或盐的人群，以及已被建议减少食盐摄入的人群。因此，这种食盐摄入与心血管疾病发生风险的负相关性可能不是由食盐摄入过少引起的，而是人群合并的原发疾病本身产生的结果。

评估食盐摄入量的的计量方法偏差是导致研究结论偏差的另一个因素，尤其是选用单点尿样本来评估食盐摄入量的研究。单点尿钠水平不仅取决于食盐摄入量，还可能受液体消耗量、时间节律、小便样本量、便前一餐食盐摄入量的影响。采用24 h尿钠水平评估食盐摄入量的研究证明了单点尿钠水平评估食盐摄入量存在系统偏差，且准确性、重复性较差[22]。此外，短时间的钠排泄量受神经内分泌系统(如交感神经系统、RAAS)调控，而神经内分泌系统与心血管结局密切相关[23]。因此，对于可能反映钠排泄与心血管疾病发生风险的单点尿钠水平测定的结果是不稳定的，用于评估食盐摄入量可产生较大的偏差。

评估食盐摄入量的金标准是24 h尿钠。由于不同时间段盐的消耗和排泄存在差异，单个24 h尿样本可能仍不能准确反映日常盐摄入量。Olde等[24]的研究纳入901例患者，比较其单个基线24 h尿液样本和1、5、15年样本平均值评估的食盐摄入量。结果显示，相对于单一基线24 h尿液样本测定值，根据1、5、15年平均值评估食盐摄入量时，分别有49%、50%、48%的患者的24 h尿钠差异>2 g。因此，采用多个非连续性24 h尿液样本评估食盐摄入量的研究方法结果更为可信。2016年Cook团队[25]采用多个非连续性24 h尿液样本评估方法的高血压预防试验(trial of hypertension prevention，TOHP)中对受试者>20年的随访研究结果显示，食盐摄入量与心血管疾病死亡风险呈线性相关，而非“J”形或“U”形曲线相关，且这种直接的线性关系可被延伸至每日3 g食盐摄入量的水平。上述发现与在3～12 g范围内的食盐摄入量与血压呈直接线性相关的研究[5，26]结论一致。

钠离子MRI(23Na-MRI)可检测生物组织中钠离子浓度及其分布情况，从而为判断组织的生存能力和细胞的完整性及其功能提供直接、定量的生物化学信息。Kopp等[27]研究发现，盐敏感性高血压患者较正常人的皮肤含钠量显著升高，且钠储存量随年龄增长而增加。这可能为研究食盐摄入量与血压、心血管疾病发生风险的关系提供了新思路。

3 减少人口食盐摄入量的实施方法和案例

目前已有充分证据证明食盐摄入量减少对人群健康有益。如何将盐的摄入量减至WHO建议，在大多数发达国家，人们多食用成品或半成品食物，约80%的食盐由食品工业添加。因此，促使所有食品制造商缓慢、持续地减少食品含盐量至关重要。英国率先推出减盐计划，即在盐与健康行动组织(consensus action on salt and health，CASH)和食品标准局领导下，为>85种食品制定减盐目标，并配套制定独立、透明的监控计划。由于所有食品公司执行的标准相同，此计划也可确保食品行业的公平竞争环境，由减盐造成的口感下降并不会损失食品行业的盈利。自2003—2004年该计划启动以来，已取得了实质性的进展，多数食品的含盐量减少了20%～25%[28]。由于含盐量的减少是逐步、缓慢进行的，民众对这些变化大多并不知情，在食品行业并未出现销量减少的情况下，英国人均食盐摄入量已下降15%，这对预防高血压、降低心血管疾病病死率起到了重要作用[29]。

其他发达国家，如澳大利亚、加拿大、美国均效仿英国的模式制定了减盐目标。2016年，FDA对约150种食品制定了非强制减盐目标。倘若这些目标达成，美国人平均食盐摄入量在2年内可减至每日7.5 g，10年内可减至每日6 g。目前，包括南非在内的许多国家还制定了强制减盐计划，利用法律法规制定减盐计划可能比非强制方式更高效，但是许多国家复杂的司法程序可能会使减盐行动无法及时实施。因此，最佳的方式是鼓励民众自愿减盐与国家颁布法律法规有机结合。

在大多数发展中国家，食盐摄入量过高，且全球>80%的盐摄入相关疾病发生于此类人群，但是这些国家却较少采取官方的减盐措施。民众自行烹饪食物的饮食习惯使食盐加入量多由民众自己决定，故提高民众的减盐意识对于发展中国家来说更为重要。然而，改变民众的饮食习惯是有难度的，通过改变饮食习惯减少食盐摄入量需要合理的计划方案，且真正产生效果所需要的时间较长。

许多国家和地区采取的一些独具特色的方法值得借鉴。例如中国北方小学健康教育课程中将食盐对健康的危害和如何减少食盐摄入量的方法写入课本，学生们学习后可告知父母，从而提高其家庭的减盐意识。有研究[30]纳入了28所学校中279名学生和553名学生家长，多次24 h尿钠排泄水平测定结果显示，在为期3个半月的试验中，学生的每日食盐摄入量减少了1.9 g，家长减少了2.9 g。也有地区用低钠高钾盐来代替普通食盐，对中国台湾北部退伍军人之家的1 981名退伍军人随访31个月的整群随机试验结果显示，该方法可显著降低相关的心血管疾病病死率[31]。

目前已有>70个国家开始了减盐行动并采取了许多行之有效的策略，包括设定减盐目标、改变食盐配方、改进食盐标牌、消费者教育和对高盐食品增税，但有部分食品行业对政府采取减盐措施持反对态度。食盐是重要的调味剂，减少食盐含量可使口感明显变差；长期高盐摄入会抑制味觉感受器，导致对咸食的适应，从而增加食物需求；此外，高盐摄入会口渴，可使软饮料和矿泉水的销量增加。由于上述原因影响了商品的销量，故部分食品工业不愿减少食品中的盐含量。因此，这方面还需要全社会的共同努力和政府层面的强力推动。

4 中国心血管疾病患者减盐管理专家共识

心血管疾病患者减盐管理的总原则为每日食盐摄入量≤6 g，包括味精、防腐剂、酱菜、调味品中的食盐，提倡食用高钾低钠盐(肾功能不全者慎用)。高血压患者应严格控制钠盐摄入，推荐每日食盐摄入量<5 g，提倡低盐饮食，限制或不食用腌制食品；高脂血症、动脉粥样硬化和冠状动脉性心脏病患者推荐中度限制钠盐，即每日食盐摄入量≤6 g；心力衰竭患者推荐适当限钠，即每日食盐摄入量≤3 g(使用利尿剂者可适当放宽)[32]。

大量数据证明，WHO对一般人群每日食盐摄入量应<5 g的建议具有科学性，部分研究得出与之矛盾的结论可能是由于其方法学问题、测量误差所致。减少食盐摄入量对预防高血压、降低心血管疾病发生风险具有重要意义。中国的食盐摄入控制之路道阻且长，不仅需要政府层面相关法律法规的出台，更有待于民众减盐意识的增强，最终才能提升全民健康水平。