经外周静脉穿刺中心静脉置管术留置部位医用黏胶剂相关皮肤损伤影响因素及护理干预研究进展

武全莹

(北京医院国家老年医学中心, 北京, 100730)

医用黏胶类产品被广泛应用于医疗护理工作的各个环节，其导致的皮肤问题也日益凸显。经外周静脉穿刺中心静脉置管术(PICC)被广泛应用于临床，用于固定的医用黏胶产品引起的皮肤损伤发病率越来越高，是皮肤损伤的主要类型。国外研究[1]显示，在中心静脉导管置入部位使用抗菌敷贴，引起局部皮肤反应的发生率高达39.53%。医用黏胶剂相关性皮肤损伤(MARSI)是指在移除黏胶产品后30 min甚至更长时间内，皮肤出现持续性红斑伴或不伴水疱、糜烂或撕裂伤等皮肤异常的症状[2]。MARSI容易引起PICC留置导管患者相关性感染、导管使用寿命缩短、导管留置舒适度差等情况，增加护理人员工作负荷，导致患者住院时间延长，经济费用增加。自2013年起，国内外开始对MARSI进行研究，然而目前关于此方面的管理仍无统一标准和指南。临床护理人员根据患者出现MARSI的原因，分别采取了不同敷料、药物进行护理，然而效果不一。如何采取针对性措施有效预防PICC留置部位MARSI的发生，如何选择最合适的医用敷料及药物治疗是临床医护人员经常面临的问题。因此，本研究综述了PICC留置部位相关MARSI的影响因素及护理干预措施效果，以期为临床护理此类问题提供参考。

1 PICC留置部位相关MARSI的常见类型及影响因素

临床PICC留置部位最常见的皮肤表现为红斑、瘙痒、张力性水疱、皮肤层创伤及大面积斑丘水疱疹等，根据2013年国际护理及造口护理协会发布的共同声明中MARSI的类型[2]可分为: 机械性皮肤损伤、接触性皮炎、潮湿相关性皮肤损伤、其他(毛囊炎、穿刺口感染等)。

1.1 机械性皮肤损伤及影响因素

PICC留置部位黏胶相关机械性皮肤损伤常见表现: 皮肤剥离、张力性水疱、压力性皮肤损伤等。赵慧函等[3]报道指出, 153例留置PICC血液肿瘤患者中, MARSI总发生率高达33.99%, 而机械性皮肤损伤发生率为22.87%，是所有MARSI中最常见的损伤类型。其中压力性损伤占15.69%, 是机械性皮肤损伤最主要的构成。PICC导管固定方法、正确敷贴、移除及输液接头固定的方法、合适放置导管均与压力性皮肤损伤有关。94%的PICC导管固定采用透明贴膜，由于皮肤与黏胶剂的附着比皮肤细胞间的附着可能更紧密，操作者在移除敷料时，采用快速大角度而不是“0”或“180”角度撕除时会导致机械性皮肤损伤，主要表现为皮肤表皮剥脱或皮肤撕裂伤。而粘贴透明贴膜时，非“U”型固定就会造成张力性水疱。吕友红等[4]报道，改良固定可明显降低其发生率。综上所述，PICC留置部位医用黏胶引起的皮肤机械性损伤主要与PICC维护技术操作规范有关。规范培训后使用非张力性固定透明贴膜和“高举平台”方法粘贴胶布可以预防PICC留置部位机械性皮肤损伤。

1.2 接触性皮炎及影响因素

留置PICC导管患者局部皮炎发生类型主要是刺激性接触性皮炎(ICD)和过敏性接触性皮炎(ACD)。刺激性接触性皮炎主要发生于皮肤消毒剂或黏胶剂等刺激物质与皮肤接触引起局部有边界的皮肤炎性反应和皮肤红斑，最初似烫伤样皮肤，随后在红斑的基底部会出现丘疹或者小囊疱，甚至可能会发展为渗出液和/或水肿，其严重程度与接触时间、接触物质浓度及刺激强度有关。过敏性接触性皮炎在胶布或敷料的接触区域或更广区域发生红斑、水疱、发痒等现象的原因是皮肤接触固定材料中的某些成分刺激而导致的免疫应答反应。其发生主要与患者与年龄、过敏体质、病程等自身因素有关。有研究[5]报道，接触性皮炎中约有80%为ICD, 仅有20%为ACD。林素兰等[6]报道，乳腺癌留置PICC患者中，接触性皮炎的发生率为11.80%，其中刺激性接触性皮炎占11.24%, 过敏性接触性皮炎0.56%。虽然文献报道其接触性皮炎发生率不同，但是发生后医护人员要准确区别ICD或ACD，给予有针对性的护理措施。

1.3 潮湿相关性皮肤损伤及影响因素

留置PICC导管局部皮肤的潮湿相关性皮肤损伤(MASD)是由于长期暴露于汗液刺激或未完全干燥的消毒剂，引起皮肤炎性反应甚至侵蚀糜烂，最后导致感染[7]。临床首先出现敷料下潮湿、粘贴不紧密，尤其导管与贴膜没有贴合，局部皮肤皱缩甚至苍白，与贴膜透气性、季节、居室环境、着装等有关。有研究[6]显示，潮湿相关性皮肤损伤发生率分别为3.09%、0.65%[3]。其发生率虽然没有机械性皮肤损伤高，但在维护PICC过程中，如发现潮湿相关性皮肤损伤，可根据原因更换透气性好的敷料进行固定，并减少潮湿等相关因素，能达到很好的预防和治疗作用，减轻患者痛苦。

1.4 其他皮肤问题及影响因素

毛囊炎和穿刺点感染在局部血管通路中较为常见，操作者反复去除贴膜的黏胶会引起局部毛发被慢性牵拉，表现为局部皮肤化脓或是非化脓性丘疹。乳腺癌及血液肿瘤留置PICC导管的患者中，局部毛囊炎的发生率分别为1.12%和0.65%[3, 6]。其发生与患者皮肤清洁及医护维护无菌技术等因素相关。

2 PICC留置部位相关MARSI护理干预

2.1 选择合适的消毒剂

PICC留置或维护过程中使用任何消毒剂都会潜在地破坏细胞间质和皮肤的保护屏障，同时，也会在一定程度上破坏皮肤正常菌群和pH值。美国疾病预防控制中心(CDC)推荐的消毒剂葡萄糖氯已定(CHG)可局部杀菌，且有广谱抗菌作用，效果优于聚乙烯吡咯酮碘[8]。因此，疾病防控中心临床实践指南推荐，优先选择浓度最小的0.5%CHG乙醇溶剂作为PICC置管及维护师的皮肤消毒剂，以减少局部刺激[9]。2%的葡萄糖酸氯己定醇对于2个月以内婴儿慎用。国际调查研究[10]认为，局部皮肤受损时可选择碘酊消毒剂、CHG水剂、更低浓度的CHG或更换为纯乙醇或0.9%氯化钠甚至灭菌用水等进行皮肤准备。2014年，卫生部对静脉治疗技术护理操作规范的标准实施规定，建议使用2%葡萄糖酸氯己定消毒，其具有快干、快速起效、省时特点，能有效降低消毒剂浸渍带来的表皮损伤。陈贵花等[11]报道，如PICC置管患者对消毒剂过敏并先后出现局部皮肤损伤，可使用0.1%苯扎氯铵、碘伏消毒剂或是生理盐水处理，待干后覆盖透明敷贴粘贴。总之，认真分析每位患者皮肤损伤的原因，避免过敏物质持续作用于PICC留置处的皮肤，缩短皮肤损伤时间，提高患者PICC留置期间生活质量。

2.2 选择合适的敷料

临床上常见的无菌医用敷料有薄膜类透明敷料、水胶体类敷料、泡沫类敷料和水凝胶敷料、银离子敷料等。使用敷料维护PICC导管时，应考虑PICC导管的材质、类型、选用敷料黏胶的特点、患者体质、过敏史和患者居住地域环境等综合因素。

2.2.1 薄膜类透明敷料: 由于薄膜类敷料材质及背后涂胶材质不同导致其透气性、透水性及粘贴的牢固性差异。3 M透明薄膜类敷料为半通透性，具有透气不透水(尤其是分泌物)的特点，当患者出汗较多时，其下方经常有体液凝集，但因下方黏胶层较多，可粘贴牢固。Ⅳ 3000是聚亚安酯薄膜，具有防水、透气的作用，其潮气的通透性是其他透明薄膜敷料的8～10倍，采用布丙烯K5黏胶75%矩阵方式涂抹，在减少黏胶残留的同时可降低致敏性。曹娟妹[12]研究发现, Ⅳ 3000透明薄膜类敷料可有效防止特殊高敏患者过敏反应。与普通薄膜类敷料相比, Ⅳ 3000透明薄膜类敷料可以有效减少PICC局部皮肤损伤，在血管通路固定时更具优势。所以在选用固定PICC导管的透明薄膜类敷料时，要充分考虑薄膜类敷料的透气性、延展性、顺应性及透明薄膜类敷料下黏胶的涂层厚度、方式及种类，选择黏胶涂层少，固定效果好的透明薄膜类敷料最佳。

2.2.2 水胶体类敷料: 有研究[13]推荐采用水胶体敷料来预防血管通路相关MARSI。刘丽芳等[14]证实，水胶体敷料更适合过敏体质患者，可防止局部感染和皮肤过敏，并建议尽早应用以提高效果。翟莉颖等[15]研究显示, PICC置管后，采用康惠尔水胶体敷料或美皮康敷料比使用普通纱布换药治愈率有明显优势。杨慧芬等[16]研究表明，安普贴能为过敏皮肤提供微湿、微酸和低氧环境，能有效治疗血管通路相关MARSI。但在导管维护过程中发现，安普贴边缘易松动，导管固定欠牢固，易发生脱管意外事件，且价格相对较高。水胶体敷料比透明薄膜类敷料厚，可以吸收少量到中量渗液，因此渗出液较多的创面不建议使用。水胶体敷料的透明度较低，不易观察穿刺点及皮肤变化。患者若同时存在多种并发症，可以考虑使用无菌剪刀裁剪水胶体敷料以暴露穿刺点部位，结合其他敷料作用取长补短，共同发挥抗菌、固定、抗过敏等作用。

2.2.3 泡沫类敷料: 有研究[17]提出，选择低致敏聚氨酯泡沫敷贴比纱布更有利于促进皮肤的愈合。O'Grady等[8]也证明，聚氨酯泡沫能更好吸收渗出物并蒸发多余水分，效果优于纱布。黄丽菊等[18]选取32例PICC术后使用普通薄膜类敷料后皮肤损伤的患者，改用施乐辉痊愈妥薄片超薄泡沫合成敷料，皮肤损伤反应缓解率达87.5%。泡沫类敷料因其具有多孔性、表面张力低等特点，适用于渗出液较多的创面，但泡沫敷料不透明，不易观察伤口及导管情况。另外，泡沫类敷料固定导管效果欠佳容易脱管。

2.2.4 水凝胶类敷料: 研究[19]显示，水凝胶类敷料在血管通路局部渗血及相关MARSI的护理中效果显著。海藻酸盐水凝胶含有一定水分，敷贴皮肤后释放出生物活性蛋白分子，并在创面形成类似凝胶的柔软半固体物质，局部形成一个湿润环境，促进表皮细胞再生，加速表皮细胞移动。水凝胶类敷料比较柔软，为半透明状态，能够很好地与皮肤贴合，且可以透过辅料观察局部愈合情况，但可视度较透明薄膜类敷料差。2011年CDC指出，使用含洗必泰(CHG)的敷料是降低导管相关性血流感染方法之一，洗必泰凝胶垫含有2% CHG, 接触PICC穿刺点后启动抗菌作用，接触时间越长, PICC导管下方的CHG量越多，抑菌效果越好。郑春华[20]报道，使用CHG凝胶敷料治疗PICC导管相关性局部感染效果显著，建议用于免疫力低下或血液疾病PICC置管患者。虽然其透明程度有利于伤口情况观察，但是不适合渗液过多的局部感染。

2.2.5 银离子敷料: 银离子敷料在有渗液的情况下释放银离子作用于创面，抑制并杀灭细菌，会发生耐药性改变。其释放的银离子浓度低且不经体内代谢，无毒害作用。研究[21]表明，银离子敷料对于血管通路相关MARSI状况有明显疗效。但不同含银医用敷料的银离子释放速度相差极大，释放速度快的优点是利于前期创面抑菌，缺点是影响后期创面恢复。银离子敷料应用于PICC留置部位渗血、渗液性感染的情况，可以吸收渗液并释放银离子以达到治疗目的，尤其对凝血机制较差的患者，效果显著[22]。

2.3 西药护理干预措施

2.3.1 口服西药护理干预措施: 置管前加强患者过敏史的评估，避免发生严重过敏反应。如患者为过敏体质或合并全身皮疹者，给予西替利嗪、扑尔敏、皿治林等口服药物进行抗过敏治疗。药物治疗能够显著缓解过敏症状，缩短过敏时间，提高患者依从性以及生命质量[23]。若患者全身过敏反应导致PICC留置部位局部皮肤过敏，可以根据医嘱使用口服抗过敏西药进行治疗。

2.3.2 外用西药护理干预措施: ① 激素类西药外用护理干预措施。激素类药物具有抗炎、抗毒、抗过敏作用，涂抹在医用黏胶剂相关皮肤损伤创面上，不仅能够降低局部毛细血管的通透性，减少渗液，同时起到止痛、止痒、消疹的作用。临床上用于治疗PICC留置部位医用黏胶剂相关皮肤损伤的激素类药物存在膏体和液体2种性状。余喜梅[24]、侯秀芳[25]等应用激素类软膏局部用药达到了较高的治愈率，同时提高了PICC患者的生活质量及护理工作满意度。张元[26]研究应用地塞米松2 mg液体外涂中度皮肤过敏的PICC留置部位医用黏胶剂相关皮肤损伤创面，有效率达70%。总之，无论使用膏体或是液体激素，外用治疗MARSI效果显著，但是使用过程中需要避开穿刺点。由于软膏产品固定欠佳，易产生细菌，且易发生脱管及二次感染，因此应保证其无菌性或避免使用此类产品。② 组合成分西药外用的护理干预措施。王文芳[27]研究表明，PICC留置部位医用黏胶剂相关皮肤损伤创面上采用薄荷炉甘石洗剂外涂具有消炎、吸湿、消肿和抗菌的作用，也能够促进肉芽组织增生，快速恢复创面。赵辨[28]提出，局部皮肤有少量渗液时可用具有收敛作用的氧化锌软膏进行治疗，但需要注意固定问题。康乐保皮肤保护膜主要配方包括异丙醇、乙醇变性剂成分及合成多肽成分，涂抹在皮肤上数秒钟后形成保护膜，而且黏合性强，还具有较好的透气性，治疗轻度皮肤过敏效果显著，且为单个无菌包装，价格低廉、易于操作。以上3种产品虽然能够缓解症状，治疗效果明显，但是非单次包装，无菌性不能保证。③联合西药外用护理干预措施。曲安奈德联合氧化锌软膏混合使用可提高抗皮肤过敏疗效，在治疗重度导管PICC相关皮肤过敏时，能有效收敛渗液、止痒，从而使皮肤保持干燥、渗液范围逐渐缩小，最终达到过敏皮肤愈合的效果[29]。研究[30-31]显示，将激素软膏或激素注射液与庆大霉素联合外涂或湿敷治疗穿刺湿疹样改变具有良好效果，但因有纱布覆盖，敷贴固定欠牢固，需每3 d更换1次，并增加患者就诊次数。因此，要加强导管局部的稳定性。

2.4 中药外用护理干预措施

康复新液具有通利血脉、养阴生肌的功效，通过促进细胞增殖和组织生长，促进血管新生和创面愈合，缩短治愈时间。陈国焱等[32]对PICC置管过敏患者采用康复新液进行换药，有效地控制了局部皮肤过敏现象，减轻了患者不适与痛苦，取得了较好效果。有研究[33-35]分别使用云南白药改良的炉甘洗剂、如意金黄散、西瓜霜喷剂喷涂局部，患者皮肤愈合较好。中药外用治疗PICC留置处的MARSI，继承了中国传统医疗经验，减少了医疗费用，具有较好的效果，但使用过程中需注意预防感染。

2.5 药物与敷料联合护理干预措施

对于PICC导致皮肤过敏的患者，研究[36-38]分别采用百多邦联合贴膜、皮炎平联合Y形纱布敷料、卤米松联合康惠尔水胶体敷料治疗PICC留置处MARSI, 在抗炎、抗过敏及抗表皮增生等方面均起到明显疗效。使用软膏类药物联合各类敷贴治疗时不仅要注意导管固定问题，还要保证药物的无菌性。治疗PICC导管留置处MARSI应以预防为主。甘淑贞等[39]研究表明，使用3 M无痛保护膜联合3 M透明敷贴能有效预防局部皮肤过敏反应。3 M无痛保护膜是一种多聚溶液，可在皮肤喷洒或涂抹后(建议使用一次性涂抹型)形成膜状保护层，对皮肤无刺激，透气性好，皮肤无绷紧、牵拉感，且保证了创面治疗过程的无菌性，并加速创面愈合。

3 小 结

PICC导管应用已得到广泛认可，其安全性和感染预防控制是管理的重点，临床医护人员已认识到预防皮肤损伤作为控制感染的重要性。此综述对国内外相关领域研究进行了整合性描述，分析结果表明PICC留置部位相关MARSI护理工作重点应以预防为主，积极开展MARSI相关专业培训，加强PICC留置部位监控，早发现、早处理，针对患者具体情况并结合上述护理干预措施进行个性化处理，严格遵循无菌标准化操作流程，加强心理护理和健康宣教，防止管路脱管，确保管路安全。