中医药治疗新诊断2 型糖尿病研究进展＊

王丹玮，柏力萄，赵 静，晏蔚田，李 菲，魏军平

（中国中医科学院广安门医院 北京 100053）

2 型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）是一种多因素引起具有遗传易感性的，以慢性高血糖为特征的内分泌代谢性疾病，新诊断T2DM 指的是明确诊断T2DM1 年内且未采用口服降糖药或接受胰岛素治疗者。我国作为糖尿病大国，T2DM患病率约10.4%[1]，新诊断T2DM 患者的发病率亦显著增高，参考美国新诊断T2DM 发病率推算我国每年新发T2DM 病例数约680-740 万[1-3]。目前针对新诊断T2DM 的最佳治疗方案尚无定论，口服降糖药及胰岛素强化治疗均为临床所广泛使用，中医药在治疗新诊断T2DM上特色鲜明，在改善患者症状、调控血糖、改善胰岛素抵抗方面发挥其自身优势，为新诊断T2DM 的临床治疗提供更多思路，现综述如下。

1 认识源流

现代医家[4]多认为T2DM（包括新诊断T2DM）属传统医学“消渴病”范畴，早在《黄帝内经》中就有对于消渴的相关论述：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也……转为消渴……”同时阐述消渴是由“脾瘅”发展而来的。及至隋唐时代，逐渐确立“消渴”病名，并出现“消渴”、“消中”、“消肾”三种病证分型，自宋朝开始明确使用上、中、下三焦分型论治“消渴”，直到明清时代，才逐渐将“消渴”确立为此类病症的固定病名，而张锡纯则在《医学衷中参西录》中首次提出：“消渴，即西医所谓糖尿病”，这种观点被后世所采纳并一直沿用至今。然而随着现代医疗技术水平的不断提高，人们生活水平的的提高以及对于健康的意识逐渐加强，T2DM的诊断时间较前明显提前，典型“三多一少”症状并不常见，有专家[5]认为对于新诊断T2DM 的患者，结合其临床症状特点，应将其从“消渴病”中分离出来，归属于“脾瘅”阶段更为妥帖。亦有学者[6]认为消渴病应根据病程分为：①脾瘅；②（热中）消中、鬲消、肾燥；③消渴；④消瘅四个阶段，根据临床实际，新诊断T2DM对应前两个阶段，少数患者可于初诊时即表现为第三阶段。

2 病因病机

历代医家对于消渴病的研究颇多，新诊断2TDM作为广义消渴病的初期阶段，其病机复杂多样，虚实夹杂，不同医家对于其病因病机的探讨从五脏六腑、气血阴阳到痰浊、瘀血、湿邪等不同角度，均有所发挥。

2.1 脏腑病机论

《素问·奇病论》记载：“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢。转为消渴。”强调饮食不节损伤中焦脾胃是消渴病的初始病机特点。提示消渴初起以脾胃功能受损为主。吕仁和教授[7]基于《内经》理论，将消渴病分为脾瘅期、消渴期和消瘅期三期，其中消渴期即为消渴病临床期，认为是由消瘅期脾气受损、脾热不减进一步发展而形成的，具体而言即嗜食肥甘厚味使得脾运化失司，中焦气遏，气机不畅，津液不能得到运化输布而壅滞于脾，积久化热，即为“脾热”。仝小林等[5]将消渴病分为郁、热、虚、损四个阶段，认为在消渴病早中期阶段，病机以“内热中满”及“脾虚胃热”为核心。清代黄元御认为消渴病的病位主要在肝，《金匮悬解》中有论：“消渴者，厥阴风木之病，厥阴水母而子火……凡消渴之病，率小便不行，缘土湿木郁，郁生风燥，上而津液消耗，则为消渴。”[8]其提出肝失疏泄，脾陷胃逆，厥阴风木与少阳相火合邪，煎灼津液，则发为消渴。亓涛等[9]则认为六腑损伤是消渴病的重要病机，就消渴病的全病程而言，六腑损伤为先，胃肠积热、胆与三焦枢机不利、膀胱气化失司，津液输布代谢失常致小便频数而烦渴，发为消渴。

2.2 气血阴阳病机论

金元时期刘河间主张消渴病“燥热怫郁结滞”，而张子和则认为“三消悉从火断”，直到清代叶天士[10]确定“阴虚为本，燥热为标”的病机学说，并认为暑热燥邪、饮食不节、情致失调及体质虚弱等均是其病因，为后世医家所认同。张锡纯[11]则认为消渴病多由“元气不升”，使“脾气不能散精达肺”，后世施今墨认为虽然阴虚燥热是贯穿消渴病全病程的根本病机，但脾气虚损不能为胃行其津液，中气不升导致固摄失权是其主要病机；林兰教授认为传统三消辨证已不能满足现代临床需求，首创糖尿病阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚“三型辨证”理论，认为在消渴病早期病机特点以阴虚热盛为主。张锦明等[12]通过对93例新诊断T2DM中医病机特点进行研究，认为气虚、阴虚、血瘀为新诊断T2DM的核心病机。李灿东、吴长汶等[6]认为消渴病的发病主要为气不化味，致使“甘邪”内生，壅滞于体内脏腑经络“玄府郁闭”，津液血气运化输布受阻，郁而化热，煎熬津液又兼生化乏源，发为消渴，这一理论的提出丰富了消渴病的病因病机学说，为诊疗提供思路。

2.3 痰湿瘀血病机论

有学者[13]认为脾虚致痰湿内停是消渴病发病的重要病机，并认为痰湿困阻气机，郁久化热生瘀，瘀热互结更碍津液输布，是消渴病进展的重要原因。唐容川在《血证论·发渴篇》中论及：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴，名曰血渴，瘀去则不渴矣”，开消渴病“瘀血论”之先河，认为瘀血在消渴病的早期阶段即具有重要意义，极大得丰富了消渴病的病机诊疗理论。

3 辨证论治

3.1 热燥湿健脾为主

郑杰[15]通过与二甲双胍对照研究表明，清热燥湿健脾方（半夏9 g，苍术15 g，茯苓15 g，黄芩15 g，黄连20 g，玄参15 g，干姜6 g，丹参25 g）治疗新诊断T2DM湿热困脾证，可明显降低血糖及糖化血红蛋白，改善患者症状，提示在新诊断T2DM的治疗方案选择上，中医药的具有一定的优势。亦有研究[16]表明通过辛润苦泻法治疗新诊断T2DM 可明显改善空腹血糖水平，方选大柴胡汤合白虎汤综合汤（黄芩9 g，知母12 g，大黄6 g，生姜6 g，炙甘草6 g，柴胡12 g，石膏24 g，枳实12 g，半夏9 g，白芍12 g），较对照组疗效明显。多项研究证实黄连解毒汤加味[17-20]、黄连温胆汤[21]、葛根芩连汤加减[22]对于新诊断T2DM 的疗效确切，可明显降低血糖及糖化血红蛋白，并在可改善C肽分泌水平，改善胰岛素抵抗，同时可双向调节炎症因子水平，与西药降糖药或胰岛素联用效果较对照组更佳。新诊断T2DM不同于病程较长T2DM 患者以虚证为主，临床研究[5,23]发现新诊断T2DM，尤其是肥胖患者症状饮食不节，“肥者令人内热，甘者令人中满”，酷食肥甘厚味酿痰生湿化热，使得湿热内盛的证候较为突出，在临床诊疗中针对湿热困脾证采用清热燥湿健脾法，以恢复脾胃运化功能，往往能够获得理想疗效。

3.2 清热生津，益气养阴为主

《灵枢·五变》有云：“五脏皆柔弱者善病消瘅”，提示脏腑虚弱是新诊断T2DM 的发病因素之一，部分新诊断T2DM 患者在初诊时就已有或气虚为甚、或阴虚为本、或气阴两虚的证候表现，在本虚的基础上又兼有内热炽盛，以标实为主的证候特点。李双蕾等[24]提出气阴两虚，邪热作祟的病机理论，并在此基础上自拟益气养阴清热方（生黄芪30 g，淮山药30 g，黄连8 g，地骨皮15 g，知母20 g，麦冬15 g，连翘20 g等），临床疗效不劣于西药单药，在降低炎性因子水平上具有优势，提示益气养阴清热法治疗新诊断T2DM可通过降低炎性因子水平从而改善高血糖状态。王氏[25]通过自拟清热益气汤方（黄芪30 g、熟地20 g、葛根30 g、天花粉15 g、淮山药30 g、黄连10 g、麦冬15 g、五味子10 g、元参10 g、苍术10 g、玉米须30 g）与吡格列酮相较，结果显示中药组对于改善胰岛素抵抗效果显著。有研究者[26]在胰岛素强化治疗的基础上予加味消渴方（葛根20 g、天花粉20 g、黄芩10 g、黄连6 g、石膏30 g、知母10 g、生地10 g、麦冬10 g、玉竹10 g、鬼箭羽10 g、丹参10 g）治疗新诊断T2DM，研究结果显示血糖达标时间较对照组更短，并可明显改善临床不适症状，提高生活质量，提示中药联合胰岛素强化治疗能更快速有效控制血糖达平稳状态。彭少林等[27]在二甲双胍治疗新诊断T2DM的基础上予白虎加人参汤加减（太子参30 g，石膏15 g，知母、甘草、粳米各10 g。咽干口燥重者加花粉20 g、麦冬10 g、沙参10 g；多食易饥甚者加黄连5 g、生地15 g、栀子10 g；气虚甚者加黄芪20 g、山药15 g、白术10 g），结果也显示各项指标均较二甲双胍单药使用者明显改善，提示在初发T2DM 西药单药治疗的基础上配合中药口服可明显提高疗效。消渴病病因繁多，先天禀赋不足气血失充或素体阴虚，后天饮食起居失节可致气机郁滞、痰湿内停，虚热内生，耗气伤阴又加重气阴两虚之证，本虚与标实互为因果，临证施治时应注意祛邪不忘扶正，方可获效。

3.3 益气养阴，补益脾肾为主

宋代杨士瀛在《仁斋直指方·消渴》中有言：“肾水不竭，安有所谓渴哉。”强调肾虚对于消渴病的意义，也反映出不论新久、病程长短，肾虚作为消渴病的基本病机之一，指导临证对于新诊断T2DM 的治疗。随着现代医疗水平的不断提高，人们往往能够在疾病初始即得到诊断及治疗，对于预后大有裨益，然而在一些医疗水平欠发达的地区，大多数疾病不能够得到早期诊断，有部分新诊断T2DM 患者初诊即出现疾病中后期表现，即可表现出脾肾亏虚的证候。有研究者[28]在二甲双胍的基础上予加味参芪地黄汤（黄芪15 g、党参15 g、泽泻10 g、葛根15 g、山萸肉15 g、熟地15 g、山药15 g、丹皮12 g、茯苓12 g、丹参20 g、黄连6 g）治疗新诊断T2DM，观察发现其改善症状、降低血糖血脂方面均较单药治疗效果显著。庹明玉等[29]在诊疗时将新诊断T2DM 患者通过四诊合参，辨证分为两型：气阴两虚、脾肾亏虚型予黄芪、熟地、山药各30 g，元参、丹参、太子参、枸杞子、女贞子各20 g，苍术、麦冬、知母、五味子、甘草各15 g；阴虚火旺、肾虚精亏型予生地、山药、黄芪、石膏、花粉各30 g，丹参、元参、女贞子、枸杞子、山萸肉、乌梅各15 g，葛根、麦冬、天冬、知母、黄柏、五味子、地骨皮各10 g。临床观察空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血红蛋白水平均较单药治疗明显降低，提示针对新诊断T2DM，联合中药治疗效果更佳。六味地黄丸作为祖国传统医学中的补肾名方，在新诊断T2DM 的治疗上也发挥了不容小觑的作用，多项研究[30-32]表明六味地黄丸与二甲双胍联用不仅可降低血糖，改善胰岛素抵抗，并可明显缓解口干、口渴等症，与胰岛素泵合用还可以稳定血糖波动，减少临床不适症状。

4 分时论治

周潮[33]认为人体气血阴阳、脏腑经络的功能活动随着自然界的阴阳消长而具有时序特征，不同的经脉在天阳地阴的不同时刻的资助下，呈现一定的充盈与不足，据此而在不同的时刻点进行辨证施治更能顺应经脉流注次序而获效。其嘱患者每日寅时服用调气降糖丸（柴胡10 g，郁金15 g，僵蚕15 g，女贞子15 g，五味子15 g，黄芪20 g，麦冬25 g。西洋参10 g，黄芩15 g，半夏10 g 等）、巳时服用益脾降糖丸（黄芪30 g，山药20 g，白术15 g，内金10 g，砂仁15 g，云苓25 g，乌梅10 g，泽泻15 g，佩兰10 g，荷叶15 g等）、酉时服用糖肾康（附子10 g，山茱萸20 g，生地40 g，西洋参10 g，巴戟天15 g，桃仁10 g，红花10 g，淫羊藿10 g，木瓜15 g等），观察血糖、血脂、胰岛素、胰高血糖素等理化指标显示治疗组均较对照组改善明显，提示中药组方不仅对改善症状方面具有优势，同样可以有效降糖改善胰岛素抵抗。分时论治理论基于“人与自然相同一”的整体观，结合子午流注时序，使经气顺时借助药力资助，从而提高疗效，为中医药治疗糖尿病提供新的思路。

5 单药治疗

许多单味中药在治疗新诊断T2DM方面也发挥着自身优势，例如[34]在使用二甲双胍治疗新诊断T2DM的基础上加服黄芪免煎颗粒（每次3 包相当于生芪30 g，3 次·日-1），观察发现胰岛素抵抗指数下降明显，提示二甲双胍与黄芪联用可明显改善胰岛素抵抗，优于二甲双胍单药治疗。叶萌等[35]在口服降糖药基础上加用仙草胶囊治疗新诊断T2DM，1 个月后观察餐后2小时血糖及糖化血红蛋白值下降显著。这提示传统药食两用植物仙草在降低血糖，改善胰岛功能及调节血脂等方面具有一定的效果，进一步研究其活性成分的药理机制可以为治疗糖尿病提供新的思路与方法。

6 针灸疗法

有调查研究[23]显示，部分新诊断T2DM 患者仅表现为血糖升高而无明显临床不适症状，对于长期规律口服降糖药或胰岛素注射具有排斥心理，中药口服依从性差，针灸不失为一种新的选择。国内许多学者[36-39]根据临床经验辨证取穴：大椎、合谷、足三里、三阴交、膈俞、肝俞、脾俞、胰俞、肾俞、太溪、太渊、中脘，单纯针灸治疗可明显降低血糖、改善症状、降低BMI，与二甲双胍联用能够加强疗效，明显改善症状，且针灸治疗无明显毒副作用，加之其少去长期服药的困扰，可为新诊断T2DM 的治疗提供新的思路与方法，但是针灸治疗能否为患者所接受，能否广泛应用于临床仍待进一步的研究。中医耳穴贴压、耳针疗法是中医外治法中的常用疗法，中医学认为“耳者，宗脉之所聚”，人体脏腑或躯体有病变时，往往能够在耳廓相应区域反映出来，刺激相应穴位反应点可达到防治疾病的目的。许多临床研究[40-43]表明在常规降糖方案的基础上辅助以耳针或耳穴压豆的外治法，常用穴位有神门、内分泌、肾上腺、交感、脾、肺、三焦、心、糖尿病点、风溪，结果显示此法不仅有降糖、降脂、减轻体重的作用，一定程度上可以缓解胰岛素抵抗，恢复胰岛功能，同时还可以有效缓解新诊断T2DM 患者的抑郁状态[43]。这些研究显示耳穴压豆法对于可辅助降糖，改善代谢水平，且未见明显副作用，加之取材便利，耗费较小，依从性佳等优点，不失为辅助降糖的有效措施，可予以临床推广应用。

7 小结

中医学对于新诊断T2DM 的认识多局限于消渴病，渐有医家认识到其临床独特性而将其单独论述，然共识性的病名学仍待进一步探索。新诊断T2DM不同于广义消渴病所言“阴虚为本，燥热为标”，根据其特殊的临床特点，许多医家提出湿热、郁热、脾虚等病机学说，基于此辨证论治常获良效，进一步开展针药结合等临床操作亦具有重要意义，然而系统的理论研究尚待完善，大样本、多中心的临床试验仍是空白，需要我们进一步的探索。中医药治疗新诊断T2DM具有一定特色与优势，借助现代科学技术，探求其对于西医细胞因子机制层面的作用，可使中医药进一步发挥其独特性而在治疗中起到意想不到的效果。