中医药现代化发展应处理好传承和创新的关系＊

贾晓波，康 永

（山西省中医药研究院 太原 030045）

中医是我们的国粹，中西医并重是中国的国策，早在五十年代，毛主席就曾经批示：“中国医药学是一个伟大的宝库，应该努力发掘，加以提高”。以后，一直至今，国家都坚持中西医并重的方针，建国以后，饱受打压的中医药，重新焕发了青春，在建国以来的几十年中，为中国人民的健康事业发挥了巨大的作用，并且在不断挖掘整理的基础上，有了很大的发展和提高，同时也在中西医结合的促进下，对于常见病、多发病、疑难病诊治方面，体现出了越来越大的价值。在传统手段的基础上，通过大量的现代研究，应用了许多现代技术，在诊疗手段上为中医药体系注入了许多现代元素，在用药上也开发了许多现代剂型，还发展了许多新的治疗设备，与古代相比，整体上有了很大的丰富。但改革开放以后，在中医药方面扩大国际交往，进行现代化发展的呼声也越来越高，中医药发展的现状与人们对其发展的需要相比还有很大的距离，所以越来越多的人投入到了中医药现代研究和促进其国际化的洪流当中，国家对中医药现代研究的投入也达到了空前的程度。但是从几十年的发展来看，中医药走向世界的步伐还有许多不尽人意之处，并且由于文化差异带来的评价标准的不同，中医药的国际化还是遇到了很大的困难或障碍[1]。如何看待这个现状？我们需要进行一些深入的思考。

1 中医药现代研究的现状

建国后，国内在大力发掘中草药的过程中，筛选出了大量的新的中药材，在抗传染病、多发病的几次大的行动当中，发挥了巨大的作用，后来在中草药的整理、提高方面，逐步运用现代科研手段，进行了治则治法、证候本质、药性理论等等多方面的科学研究，进一步证明了中医药理论体系是有丰富内涵的，并且能够紧密联系中医临床实际，在解决实际问题当中是有巨大价值的完整体系。但后来，由于追逐中医药现代化和与国际接轨，中医药行业的业内人士，更主要的是主要站在临床医疗一线，大量热衷于中医药现代研究的人士以现代医学甚至医药行业以外人士居多，具有传统中医药知识背景的人士已经不占多数了，所以更主要的模式成了在所谓现代科学模式下把中医药作为研究对象来研究的局面，因为中西医对医疗健康问题的认知和思维方式有巨大的不同，所以出现了许多与中医传统认识不太吻合的困惑，而且每每出现这样的情况，往往很容易以所谓科学的认识去下结论，认为中医过去的很多结论不确切。或者只用现代科学思维的逻辑去创立一些新名词而成为所谓的假说，比如开始时按西医多靶点的概念去定义中药的功效，后来又从成分分析的角度说中药的功效可能是“叠加作用”和“毒性分散效应”[2]，此外，还有许多不同角度的解释，这些都算是一些可贵的尝试，也应该鼓励，但是，真正基于中医思维，以辨证论治、整体观念为导向的体现中医药特点同时也能与中医临床实际相吻合的现代认识还不多，证到底和病以及功效之间如何体现在现代研究结论当中，能被中医临床接受的并不多。这样的现状与国家对中医药科研越来越多的投入所期待出现的局面还是有很大距离的。

再说到中医药走向世界，也是举步维艰的，中医的传统模式与国际理念的冲突，首先导致了中医药产品进入国际主流医药市场障碍是很大的，中医讲的望闻问切、辨证论治，是从宏观上、整体状况上、趋势上看问题，西医诊断和疗效判定讲客观化、量化，检验药品要看成分、看含量，二者难以对接，走出去，要接受对方标准的检验，所以传统的中药产品不论在功能主治上从证候的概念和西医病种的归纳，还是从辩证依据的要素和诊断疾病的指标以及从这二者各要素和各指标变化的程度判定疗效，还是判定质量的标准有无成分的定性定量检测等几方面，都成了问题。把这种冲突一概归结为中医药理念和手段落后也不一定是完全恰当和客观的。为了疏通这个渠道，暂时只能是迎合对方的要求，但这对于中药产品多用复方的形式来说，在可行性上是有巨大鸿沟的。西方的模式是针对单一化学物质为主的药用形式制定的，要想把复方、混合物的复杂体系纳入这种以化学定性定量检测为特征的质量评价体系，是很难的，这不能首先把它归结为我们质量控制手段落后，事实上，我们用于质量检测的手段并不落后，世界上先进的仪器设备和检测指标，我们都能采用[3]，冲突是出在我们中药在成分上是复杂体系和西药是单一成分或简单成分的小复方组成的简单体系这个巨大差别上[4]。有报道说，世界上植物只有烟草的成分基本得到了全面的检测，证明烟草中有3000多种成分[5]，我们中药大多是复方，成分要比烟草复杂得多，要求质量控制当中把这么多成分都测清楚，这不是技术先进还是落后的问题，是复杂体系的特殊应用形式造成的，即使采用了指纹图谱的分析方法，考虑到了中药多成分的因素，不再是针对单一成分或很局限的少数成分，但能涉及到的成分也是极其有限的，与中药当中庞大的成分体系来比较，占的比例也是很小的，而且谱效之间也没有直接的关联度[6]，仍然是一种基于化学成分的思路，从西医药理作用的概念上来理解，中医所说的中药每一个功效，都是综合了多方面的药理作用，中药功效和药理作用二者的概念有很大差别，谱效关联只适用于寻找单一的药理作用与具体成分之间的对应关系，中药功效和指纹图谱之间是很难找到对应关系的。

所以说从质量控制方面来讲，说是靠采用现代科技手段、提高分析检测水平来实现，并不是这么简单能解决的[7]。从疾病分类和跟各自分类相对应的疗效评价标准来讲，也是难以对接的，简单的做法就是只落脚到直接相关的西医病种上，至于也能治疗证相同的其他病种，就不能去提及了，直接带来的就是缩小了中药复方本可以治疗的全部范围，同时也不管这一个病种中与组方原则有冲突的不适宜证候，因为这样一部分应用对象不对证而造成的所谓有效率或治愈率不高，本不是中医的错，是为了适应对方评价体系带来的疗效自我贬低，也只好是不做解释了[8]。

2 中药复方应用的传统形式是有其独到之处的，不能都视为落后

我这样讲，并不是排斥进行有可能的现代发展，所谓组分中药、中药中的单一成分用药等采用现代技术开发的新形式完全是可以采用的，一百年前张锡纯《医学衷中参西录》尚可有阿司匹林石膏汤，把化学药品应用在中医方剂中，我们现代从中药当中提取分离得到的组分或单一活性成分，当然也可以继续以中药来应用，关键是看它能不能融入中医理论当中应用于中医临床。但中药以天然产物只进行粗加工应用于复方，在中医临床当中仍然是主流，中药饮片以汤剂来应用更容易随证加减，灵活应用，更能体现中医个性化和针对性的优势。我们经常讲中医是医食同源，药食同源，中药的发展和饮食是分不开的，神农尝百草，伊尹制汤液，这都是具体的体现。所以，中药一直是和食物应用形式类似，食物主要用天然产物，这不论是中医还是西医，都没有异议，中药也如此应用，就有很多人认为这太粗了，应该完全改造过来，应该提纯，但中医经过长期的发展，仍然是这样应用，这是中医临床实践的需要，因为这更容易与整体观念、辨证论治的模式相吻合，中医讲证候，对疾病的分类和西医相比，是换了个角度看问题，是从宏观上、整体状况上、趋势上看问题，这样的认识问题和解决问题的方式，长期的临床实践证明，中药粗加工、混合物复方应用的形式，更容易以中医理论指导应用，关键是这样的模式能解决问题。新的成分纯化的形式可以尝试，但因为成分简单、单一以后，解决宏观上、整体状况上、趋势上的问题，套用中医证候的概念，就变得困难了，与中医理论就有了距离，那更适合按西医天然药物的模式去开发和指导应用[9]。

另外，食物是用天然产物直接食用，里面也是有主要成分的，里面有各种提供营养以及能量的营养物质，中药与其是相类似的，虽然理论上讲，里面有有效成分，也有无效成分，但食物和中药如果都把所谓的无效成分去除掉，只剩下营养素或有效成分的纯品，其弊端也是显而易见的吧！这些成分的纯品摄入以后，毒副反应也就会明显出现，如长期不吃食物，只吃维生素的纯品，人体是受不了的[10]。所以，中药的传统应用形式是有其独到之处的，首先，其中各有效成分如果单独用其纯品，人是要受很大伤害的，营养成分或有效成分分别存在于食物和中药中整体摄入的话，既能保证作用，又能安全使用，这是好事，不是落后。至于中药的传统应用形式在中医理论指导下更容易体现改善证候的作用，这更是中药的独到之处，是中医特色。因此，也不能认为用化学纯品治病就是唯一可取的形式。

还有就是很多人都普遍把中药连有效成分都没搞清楚，看成是落后造成的，认为这可以通过研究水平的不断提高而最终解决这一问题，这也是一种误解，这还是把纯化学观点放在看待中医中药上而得出的结论，如果能充分认识到中药这种以天然产物粗加工成分很复杂体系的应用，是一种完全不同于化学药品因而是很独特的应用形式，因此也很有特色的话，就不会老是去找所谓中药的有效成分了，中医的辨证论治，中药的四气五味等等，中药发挥其功效（和药理作用不是同一个概念）是一种综合效应，如果和成分联系起来，那也是众多成分组成的一个群体发挥出来的，所以说中药中哪些成分是有用的，哪些成分是无用的，这不是涉及到其中的少部分成分，而是与其中很大比例的成分都有关的，应该还是一个群体的概念。所以，按照西药那种单一成分所发挥药理作用的观念，往中医当中的功效概念上去套，想象药理作用有对应的有效成分，所以中药的功效也应该有很具体对应的有效成分，这仍然是因为没有弄清楚中药应用形式以及中医理论的独特性所造成的。食品和中药这两种类似的应用形式，即便是所谓的无效成分的群体，仍然不应一概视为没用的东西，它们首先是作为一种其他有效成分的“背景”而存在，也可算是众多有效成分的载体之一，像有人说的那样中药安全性较高，很可能存在一种“毒性分散效应”，这就离不开这种“背景”，因为药效或毒性的大小，也都和浓度直接相关，成分富集应用，和存在于“背景”当中总体应用，其有效性和安全性有很大的差别，不全都是“一把钥匙一把锁”式的成分与药理作用分别对应那么简单，里面的关系是错综复杂的。所以，不是只把中药当中所谓有用的成分纯化以后单独拿出来用就是可取的。归根到底，它是一种独特的防治疾病以及健康养生的药物应用方式，这种形式内部另有一番“洞天”。近几年人们试图用网络药理学和整合药理学的方法来揭示中药复杂体系中的成分与药理作用纵横交错的“交织”关系[11,12]。

3 研究中医药，首先应该理解中医概念的内涵，杜绝望文生义的误解

有不少人认为，不管中药西药，只要是药物，只能有一种属性，医学也只应该有一种理论，那就是科学，不应该分什么中医理论和西医理论，应该“把中医理论模糊概念统一在科学的基础上”[13]，“中医需要接受科学洗礼”[14]。其实这要上升到生命运动的层次去理解，自然界是一个运动的世界，运动是绝对的，静止是相对的，运动又有不同形式，比如机械运动、物理运动、化学运动、生命运动，其中生命运动应该是运动的最高级形式，也是最复杂的形式，因此，生命科学也是最复杂的科学，里面未知数最多，解决不了的问题也最多，医学上疑难问题成堆，解决的困难也很大。既然生命科学是最复杂的科学，那只靠科学这一种模式也就显得很不够，有位西医名家讲过，他不太同意中医是科学的，但不科学不代表不正确，中医能治病，无可厚非；也不要把科学跟绝对正确联系起来，科学是近几百年来地球人所认定的一种体系，而中医是我们中华民族几千年来所认定的体系[15]。中医长期的历史证明了它的客观性、独特性和医疗价值，有着不同于西医的自身优势和特色，所以不能把中医药的现代研究搞成只是把西医当成唯一正确的标准去给中医药做评判。

因此，研究中医药，需要首先理解中医概念的内涵。中医当中有许多与西医相同的名词含义相差很大，比如中医的脏腑和西医的器官，就不是完全等同的概念，还有气血津液，卫气营血，经络、脉象、舌象、面色等等，西医有的没有对应词汇，有的含义不同，有的甚至完全不是一回事，比如脾。中医的证是独有的概念，而且是以它为核心，中医的功效直接跟辨证理论相关，如果中医的概念不清楚，觉得只掌握科学理论和方法，就能研究清楚中药，那就等于是把中药当成了西药，针对的对象也就是西医病种，那是以中药之名，行西医之实，这样在西医模式下用中药，本来应用望闻问切、辨证论治、理法方药、君臣佐使等等应该体现出来的中医优势和特色就发挥不出来，按西医形态学和生理生化指标检查的标准来评价，疗效一般都不理想。这并不是中药的错，而是用法的不对。

关于中医的核心——证，没有中医背景也不明白其含义，中医所谓的辩证，是按中医所认识人体的角度和层次，进行疾病属性、病位、阶段等的归类，不同疾病，属性相同，可以异病同治，疾病相同，属性不同，就得同病异治，比如最基本的阴阳表里寒热虚实，用药要与之相对应，寒则热之，热则寒之，虚则补之，实则泻之，疾病还分表里，还分病在气分还是血分，还有属于哪个脏腑等等，用药也要根据药性的寒热温凉、升降浮沉、五味、归经等，进一步具体选择药物，还要兼顾急则治标、缓则治本，或标本兼治等考虑，要选择治则治法，还要根据配伍理论和组方原则确定方剂，这就是理法方药的整个过程，这和西医差别很大，中医在漫长的实践当中从这样的角度及层次上认识疾病，发现了大量规律，总结了大量的经验，因此才形成了整个中医药的完整体系。这样认识问题的层次和角度，用单一化学成分的药物很难全面通盘解决证候的综合问题，中药天然产物粗提取或全成分入药的形式，与辨证论治、整体观念的理念经过长期磨合，能很融洽地解决问题，所以中医和中药的这种形式是长期共存、相辅相成、伴随发展的，并不是硬给中药安上了这么一套可有可无的理论。

4 开展中医药现代化、国际化不能脱离本身的固有体系

中医药首先是一个完整的传统医学体系，它是世界上唯一具有完整理论体系的传统医学，传承数千年一直发展至今，体现了其顽强的生命力，与现代医学相比，它是认识生命、保证健康的又一个角度，其采用的一系列手段和方法也是与其认识相适应的又一套方式，我们国家一直强调我们要中医、西医和中西医结合长期共存，三条腿走路，这其实是中国的优势，我们在现代化发展中，不应该是发展中医药现代化或者发展中西医结合，就逐渐地使中医消失了，那样的话，等于是后者又都融化成为西医一种模式了，事实证明，中医药的独特性在许多方面体现了其巨大的优势，对于很多疑难病有着西医不可替代的作用，是优势就应该传承、保护，并使其进一步发扬光大。西医不是我们的原创，能做到世界领先是很困难的，中医是我们历经几千年积淀发展下来的东西，并且从中国传统文化角度来说，我们才是最容易理解其精髓的，对其发扬光大，应该是我们最擅长。

中医药其巨大的生命力所体现出来的诸多优势，我们应该倍加珍惜，中医的思维，中医的理论体系，各种非药物疗法，还有中药的独特形式，我们应该首先传承好，不能让许多精华逐渐地在减少、失传，中医药现代化不是抛弃固有的东西去另搞一套而建立一个和传统无关的新中医，现在不少人进行的所谓中医药现代化，把中药搞成了植物药，殊不知，植物药是西医范畴的东西，是单一成分的化学药品，许多经典的西药产品都属于植物药，是天然药物的概念，和后来大量人工合成的化学药品是同类药物，只是来源不同而已，而中药是中医药这个传统医学体系当中应用的独特形式，其主流形式和理论指导都与西医有很大的不同，如果中医药现代化就是把原来的中药发展成了西医当中的天然药物，中药也就因此不断脱离了中医药的体系，那中医最终就没药可用了，中药都没有了，中医还能存在吗？中医尽管有针灸、推拿、拔罐等非药物疗法，但是药物疗法占的比重一直是最大的，为了搞现代化，中药变成西药了，中医也变成了只是拥有一些技法了，这不应该是中医药现代化的目的啊！

其实中医药现代化的现状和我们期待的目标是不相称的，其中我们忽视和丢掉了很多有中医药特色和优势的东西，所以传承的重要性就显得更加突出了，只有在继承的基础上才可能会有大的发扬，优势和特色没有了，发扬也就无从谈起。因此传承是前提，我们应该大力加强中医的传承，否则的话，危机就越来越大了。

中医和西医看问题的层次和角度有很大区别[16]，一个强调辨证论治，整体观，一个是以微观见长，思维也各异，一个是象思维[17]，比如对于五脏六腑，中医叫藏象学说，重点在“象”，而不是结构，而西医是以解剖学为基础，核心在结构，所以关注点很不相同，但对中医药的现代研究，更多见的做法仍然是把中医药的许多概念去到现代医学概念当中去对号入座[18-20]，比如把按西医模式诊断的疾病去用中药去验证，手段非常先进，指标非常深入，看是否有效，抛开中医“证”的概念，对中医药的现代发展都应该用科学体系来来判断[21]，认为这才是中医药创新应该的途径，在很多方面套不上，二者有不一致的地方，就认为中医的许多认识“不科学”。中医的模式是历经漫长的历史，在中医无数次的临床实践当中形成的，中医的思维、理论虽然更具有抽象性，但那是在实践当中提炼出来的，不是凭空想象的，现代研究可以运用现代的手段和技术，但应该是为揭示中医的奥妙服务的，而不应该是完全从原有体系中游离出来。现代也有人在中医药研究中围绕中医的基本理念，运用现代指标寻找能够体现其临床优势的标志[22-23]，但还没有引起多数人的充分重视，这其实是应该提倡的做法。

关于国际化的问题，人们往往会认为，中医的理论离科学很远，中药的形式也显得古老，因此会影响中医药走向世界，所以要往世界主流上面去靠，中医药现代化就是要达到这样的目的。其实这个问题应该这样来看，首先我们应该知己知彼，客观估计我们的优势，清楚自己什么是强项，什么是弱项。当然，对弱项也不是只能坐以待毙，也应该奋起直追，但相对来讲花的力气会很大，也需要时间，所以首先应该发挥自身强项，我们要是忽略了保持中医药的特色和优势，只去花大力气去改变我们的弱项，应该做好的事没有做好，那是很可惜的。

推动中医药走向世界，还有一个问题需要考虑，那就是我们应该采取什么样的策略。从眼前来讲，我们有几个重点产品先走一步，按照美国FDA的模式去冲刺，也是先去敲开大门所需要的，已经有相应的产品走完了全部注册程序，有望被批准，我们也是乐见其成。但是我们应该看到，这一切走的也是很艰难的，我们的产品是复方多成分混合的复杂制剂，与其理念习惯接受的模式是有很大冲突的，我们大量传统经验得来的众多具有中医药特色而且有效性和安全性好的中药产品，是很难融入其理念当中的，要把中医药主流的用药形式让其接受，那是个很长远的事情，那需要广泛的文化交流，逐步让其看到我们与其完全不同的理念也是有很多精华所在的，在所谓科学问题上，如果他们做不到在这种医学模式当中也能允许其他理念上的多元化，那中医药走向世界就仍然是不可能的，只有少数为完全迎合其纯化学观点以及西医理念而“量身定做”的产品能被其接纳。

由于东西方文化差异和中西医模式的不同，对同一个对象，用不同的评价体系会得出不同的结论。比如，我们说中药能改善证候，他们让拿出来客观检测指标的数据，我们说按中医模式诊断某个有诸多难受的病人属于某个证，用中医的理法方药治好了，他们会说这种例子化验检查指标都是正常的，不承认这是个病，所以中医的治疗也就被认为是毫无价值的，中医和西医在许多方面都有这样的冲突。理念和由此而来的评价体系的不同，在有病没病以及如何评价有效没效等方面，都有不同的观点，因此中医药的国际化不是个一蹴而就的事情，文化决定理念，理念直接影响对别的医药学形式的接受，我们应该有长期奋斗的思想准备。

综上所述，中医药的优势和特色我们应该发扬，做好这一点的途径首先是要传承好，老祖宗传下来的好东西不要被我们丢掉，在此基础上，才能谈得上发扬、创新，而且为了搞国际化和现代化而去把中医中药进行西化不应该是我们的主流，不应该脱离中医药的固有体系，而是应该去用现代元素丰富这个体系，但丰富不是颠覆。