精神病与精神卫生学专业学位研究生教学案例库的建设

杨世昌，陈雷音，杜爱玲，黄国平，吴俊林

（1. 新乡医学院第二附属医院，河南 新乡 453002；2. 绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心，四川 绵阳 621000

*通信作者：杨世昌，E-mail：yangshch2000@163.com）

精神病学是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、发展规律及治疗和预防的二级医学学科，与神经病学心血管内科和急诊医学科联系密切。精神科医师的培养涉及心理学、人文医学、伦理、法律等相关领域的知识和技能。

随着医疗卫生体制改革和研究生教育培养模式改变，我国目前实行临床医学硕士专业学位研究生培养与住院医师规范化培训衔接的模式，依据《精神科住院医师规范化培训标准细则》，精神病与精神卫生学专业学位硕士研究生（master's degree graduate students of psychiatric and mental health professional，MDPM）在认定的住院医师规范化培训基地，以在本专业和相关专业科室轮转的方式完成培养任务，轮转时间为33 个月，其中在精神科轮转24 个月。硕士研究生培养模式的改变、教学方式的改革（如采用CBL、PBL 教学）［1］以及临床实践教学，均以临床案例为基础。MDPM的培养要求临床与科研并重，需对基础理论、临床实践和科研进行统筹安排，时间紧、任务重，因此，提高培养质量和学习效率是关键。已有研究对精神病学专业学位研究生的培养模式进行探讨［2］，其中建设MDPM 教学案例库是提高学生临床能力的有效方法。目前对精神病与精神卫生学教学案例库建设进行探讨的文献不多［3］。本文通过探讨MDPM教学案例库的建设，为MDPM的培养提供参考，提高研究生培养质量。

1 MDPM培养目标

培养目标：掌握坚实的医学基础理论和基本技能，具备较强的临床分析和实践能力以及良好的语言表达能力和医患沟通能力；能独立、规范地承担精神科和相关专业的常见病、多发病诊治工作；掌握临床科学研究的基本方法，并有一定的临床研究能力和临床教学能力等。

MDPM 是在本科以全科理论知识为主、侧重于学习和积累知识的基础上的继续学习。MDPM培养虽与住院医师规范化培训并轨，二者有相似的培养内容和目标，均强调要有较强的临床医学实践能力，但二者的侧重点不同：住院医师规范化培训以提高临床能力为主、培养精神科医生的一般临床诊治能力；而MDPM 培养更具系统性、针对性，目的是培养具有较强临床分析能力、实践能力以及科研能力的高层次、应用型精神科专业人才。

2 MDPM培养现状

目前尚缺少统一的、适合我国国情的精神科医师培养方案［4］，教学模式较单一，承担住院医师规范化培训的单位医疗水平和带教师资不均衡，学生基础参差不齐，住院医师培训难以同质化、优质化［5］。同时，轮转过程中可能由于知识储备不足［6］、医患关系紧张、患者不配合或部分学生无执业医师证等，研究生难以真正开展临床工作。临床专业硕士研究生实践操作机会不足、自评临床综合能力（基本诊断技术、临床处理能力）较低［7］，这些均影响MDPM的培养质量。

3 MDPM教学案例库建设的必要性

医学是一门经验性和实践性很强的科学，精神病与精神卫生学尤其如此。精神疾病的诊断因缺少阳性体征、实验室或影像学检查等客观指标而主要依赖于病史的采集与精神状况检查，临床诊断往往与疾病本质偏离而发生误诊、漏诊、病因判断错误、疾病性质判断错误以及诊断的分歧等。精神疾病误诊的原因很多，如病因复杂、疾病表现差异性大、诊断指标特异性差等，其中因诊断思维不当所致的误诊比例较大［8］，因此有必要重点培养精神科医生科学的临床思维能力［9］，提高临床诊疗水平。

传统的医学人才培养多采用传、帮、带的形式，缺少可回顾的、可重复的、相对标准的、操作性强的人才培养模式。单纯的症状学描述较抽象，学生难以理解并形成直观深刻的印象。以案例的形式展现疾病症状的复杂性，演绎疾病的动态发展，使学生有深刻的印象，并可举一反三。由于临床实习和见习时间短，学生在此期间不一定能接触到部分罕见病，或者只见到疾病的某个“断面”而非整个疾病的全貌，缺少对疾病的动态整合性理解。此外，由于轮转时间短、学习或临床任务重、患者不配合等，学生在有限的时间内难以掌握诸多信息，案例库则有助于学生查漏补缺、全面了解、反复学习。案例库可将抽象、枯燥的理论知识以具体、生动、形象的案例形式展现出来，理论联系实际，体现临床思维过程［5］；学习时间灵活、学习方式多样，增加学生学习的积极性、主动性。

4 MDPM教学案例库建设

目前精神科尚无体系完整、科学合理、操作性强的教学案例库，依据专业学位研究生培养的目标，参照医学专业案例库建设的方法［10-11］，建设MDPM 教学案例库。教学案例的选择及编写质量是关键。应构建案例库建设的可行性标准，建立参评机制，加强案例编写人员的理论学习，规范编写行为。

4.1 建立教学案例编写专家团队

项目负责人为团队组长，同时纳入团队成员包括副高（2分）及正高（3分）职称、硕士研究生（2分）、博士研究生（3 分）以及从事精神病与精神卫生学临床和教学工作（10年记为1分、10～15年记为2分、大于15 年记为3 分）的具有突出带教能力的精神科医师。本次团队成员评分均在5分以上，共12名。

4.2 构建建设案例库的可行性标准及参评机制

根据MDPM 培养方案、教学大纲、课程设置，通过理论学习、查阅文献、讨论反馈等，设计与教学目标相匹配的教学案例库，确定案例编写的标准，制订教学案例评价指标［12］，每一疾病确定3～5个案例。选择临床中实际发生的典型案例及疑难教学案例。典型案例有助于学生对精神科疾病的症状、综合征进行总体把握，训练临床诊疗思维；疑难教学案例则强调临床诊疗的复杂性、多变性、不典型性，打破学生先入为主、惯性思维，培养学生从繁杂的临床资料中获取关键信息、抓住疾病本质进行综合分析的能力，从而提升临床诊疗水平。通过对一个有价值的教学案例进行阐释，有助于提高学生对相关知识的把握，增强学生分析和解决问题的能力，形成批判性临床思维。

4.3 案例库教学案例编写

基本疾病种类包含脑器质性精神疾病所致精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、中毒所致精神障碍、精神活性物质与行为成瘾所致精神障碍、精神分裂症及其他妄想障碍、心境障碍、应激相关障碍、神经症及癔症、人格障碍、性心理障碍、心理生理障碍、儿童期心理发育障碍。案例来源于真实的临床病例或做适当改编或公开发表的病例报道，应具有典型性、代表性、科学性、丰富性、准确性、启发性。案例编写的内容应包括背景介绍、病例摘要、病例解析、治疗原则、风险评估以及治疗过程中需注意的问题、预后、治疗效果和随访，同时提供疾病诊治的最新研究进展等相关知识介绍。其中病例解析为重点，包括症状的分析确认、综合征分析、诊断和鉴别诊断，体现临床思维过程。

首先按诊断、疾病病种分类，某一疾病下按症状特点、诊断亚型、治疗特点等进行分类编写，既有典型症状和典型的疾病演变规律，亦有不典型症状和不典型的演变规律。同时考虑可影响疾病表现形式和诊疗方式的因素，如人格特征、受教育程度、个体经历、社会文化背景，即从不同侧重点阐述、编写案例。例如，精神分裂症为一组异质性疾病，可从偏执型、青春型、单纯型、紧张型以及是否伴有焦虑、抑郁的角度编写教学案例，尽量将临床表现和疾病的特征完全展现出来。同时精神疾病常合并躯体疾病，在病例解析时要全面考虑药物相互作用、不良反应和个体化差异等，按临床指南和循证医学证据规范临床诊疗，体现临床思维的动态过程。附案例库中抑郁发作一例诊疗思路，详见OSID码中附件。

对案例进行规范、严谨、系统地编写，根据病情变化提供临床相关信息，提出问题、予以分析。可从影响临床诊疗的相关因素如法律、医保、医患关系、医学模式及循证医学与临床决策等方面展现教学案例。编写完成后采用自查、集体讨论等方式进行再评价、修改。案例库目前主要以纸质的形式呈现，可辅以音频、视频资料，并借助信息技术手段记录并上传至网络平台，动态维护和发展。

4.4 案例库运用及要求

学生可以随时进行案例学习，发现问题、提出问题、查阅文献、解决问题。为验证案例库在研究生培养中的应用效果，可先在小范围内运用，并根据实践效果和带教老师、住院医师规范化培训秘书、研究生的反馈等对案例库进行修改、完善，形成体系并加以推广，实现资源共享。教学案例库以理论与实践相结合的形式呈现出典型病例和疑难病例，由浅入深、以问题为导向、环环相扣，逐步展现精神疾病的诊疗思路和疾病的演变过程。MDPM教学案例库可增加研究生接触临床病例的机会，锻炼临床思维，是连接理论与实践的桥梁。只有在真实的临床情景中反复锻炼、思考、修正，才能真正将知识内化、融会贯通，提高临床诊疗水平。

5 案例库建设效果及不足

本次案例库经过建设与运用，对MDPM 培养效果明显，具体应用效果将另文报告。在建设案例库的过程中亦发现一些问题，如案例库中的病种主要依据教学大纲，对发生率低、罕见的精神疾病纳入相对较少；同时以典型重型疾病为主，对身心疾病纳入相对较少，更突出精神医学经典的症状与理论，对有争议的病例未纳入。此外，目前主要以纸质形式呈现案例，资源共享性相对较差，需加强网络平台建设，发挥更大的教学示范作用。