中西医结合治疗食管癌术后睡眠障碍的护理体会

黄彬彬 吴雪娟

(浙江大学医学院附属第一医院,杭州,310003)

2012年国家癌症中心的统计数据显示,我国食管癌的发病率为21.1/10万,处于癌症发病顺序的第5位;死亡率为15.58/10万,处于癌症死亡顺序的4位[1]。目前食管癌的治疗首选是以手术为主、放化疗为辅的综合治疗方式。有研究显示,睡眠障碍已成为肿瘤患者较为突出的问题,其发生率可高达24%～95%,食管癌术后约有63%的患者存在睡眠障碍问题[2]。睡眠可以保护大脑免受内外各种刺激的影响,并可使兴奋与抑制过程恢复平静,调整大脑功能,促进健康。长期失眠可以引起免疫功能下降,抵抗力减弱,记忆力减退,影响工作和学习,导致植物神经功能紊乱。

睡眠障碍的定义:睡眠障碍是由于睡眠的解剖部位发生病变或生理功能紊乱引起睡眠质量的异常或在睡眠时伴随某些临床症状,是睡眠和觉醒正常节律性交替紊乱的表现。常表现为入睡困难,不能入睡、维持连续睡眠困难、早醒或间歇性的觉醒,且觉醒后无满足感、精力充沛和清醒的感觉;睡眠障碍主要包括失眠、发作性嗜睡病、睡眠呼吸暂停、睡眠相位后移征候群、夜惊、梦游等多种形式,其中失眠是最常见的。有研究表明:慢性原发性失眠症患者在缺省模式网络(DMN)中央、任务阳性神经网络(TPN)前部、海马(Hipp)和基底节(BG)的Ben明显增加,右侧中央后回(PoCG)和右侧颞枕交界区(TOJ)的Ben明显减少[3]。

常见的睡眠状况评估方法主要有以下几种:睡眠日记监测和睡眠问卷调查(匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、睡眠状况自评量表(SRSS)、多导睡眠图(PSG)它是诊断睡眠障碍的金标准,是目前国际公认的评估睡眠的最有效方法。心理学症状自评量表(SCL-90)茨堡睡眠质量指数量表、睡眠损害量表、里兹睡眠评估睡眠个人信念和态度量表、睡眠行为量表,这些问卷已证明有较好的信度。

针对我科食管癌患者,我们做了1个月的基线调查,采用半结构式访谈访谈搜集患者睡眠障碍的主要问题,主要由以下两方面问题构成:1)术后睡眠情况怎样?2)您认为引起睡眠障碍的主要原因是什么?资料收集：收集资料时,患者能够用语言、纸笔等方式充分表达自己术后出现睡眠障碍的真实体验和感受。访谈在自然环境中进行,以安静、不受干扰、受访者方便为原则。每次访谈时间为30～50 min,做好全程笔录。资料分析资料分析采用Colaizzi的7步分析法:1)仔细阅读所有资料;2)提取有重要意义的陈述;3)对反复出现的观点进行编码;4)将编码后的观点汇集成主题;5)写出详细、无遗漏的描述;6)辨别出相似的观点;7)返回受访者处确认[4]。

结果显示,引起患者睡眠障碍的主要因素有:疾病因素和身体不适(切口疼痛、引流管的牵制、刺激性咳嗽、饥饿感、出冷汗)、心理因素(担心费用和焦虑紧张)、环境因素(有异味、空气太闷、床或枕头带来的不适、夜间光线太亮)护理人员(操作和治疗次数多且分散、夜间夜查房动作太大且频繁、说话太大声、血压计Q1H测量、监护仪的报警声)、其他患者的影响和家属人多嘈杂。因此,关注食管癌术后患者睡眠障碍是当前护理工作的重要内容之一。以下是针对引起食管癌患者术后睡眠障碍的各项因素结合中医方法所采取的护理措施。

1 耳穴埋豆

耳穴埋豆在患者的外耳取心、肾、交感、神门穴位埋豆压迫治疗。通过对耳穴的压迫刺激,会引起大脑网状系统的激活和抑制,使兴奋与抑制处于平衡,对大脑皮质产生节律性的异化影响,从而达到治疗的目的[5]。心:耳甲腔正中凹陷处。肾:对耳轮下脚下方的后部。交感:耳轮下脚的末端与耳轮交界处。神门:三角窝内,对耳轮上下脚分叉处稍上方。用探针探明耳穴,常规消毒,置一粒大小为0.1 cm×0.1 cm王不留行籽于对应的穴位上,并用0.5 cm×0.5 cm胶布固定好,每个穴位均用指腹按压1 min,共4 min,使局部产生痛、胀、热、麻的感觉,3次/d,分别由护士于10:00、15:00、20:00执行。王不留行籽隔天1换,双耳交替由课题组指定护士于10:00执行并做好交接班和护理单的记录。

2 中药足浴结合涌泉穴的按摩

用热水泡足,不但可以促进足部血液循环,降低局部肌张力,还可以起到调整脏腑功能、增强体质的作用,而且对消除疲劳、改善睡眠大有裨益。足浴方法给予足浴中药方:酸枣仁180 g、桂枝10 g、白芍20 g、麦冬20 g、天冬20 g、黄连10 g、肉桂10 g。水煎60 min。足浴30 min/次,1次/d。5次为1个观察疗程[6]。中药配方由我院中医科直接发放至病房,由护士于18:00执行并记录。

穴位按摩涌泉穴:涌泉穴属足少阴肾经,是人体位置最低的穴位,可引气血下行,是升降要穴,功擅主降。通过对涌泉穴的刺激,通经入络,激发经络之气,循经络传至脏腑,发挥作用,以调节脏腑,平衡阴阳嗍,改善睡眠。在足底凹陷处,足底2、3趾趾缝纹头端与足跟连线的前1/3与后2/3的交点处。定位后用双手拇指指腹用点揉法按摩,揉按3 min,1次/d,护士教会家属执行。

3 积极治疗原发病,减轻躯体不适感

运用整体护理的工作程序,通过护理查体与评估,细致观察病情变化,系统分析患者躯体不适的原因,为患者提供合理化、个性化的护理治疗措施。食管癌根治术术后,患者身体挪动不方便,护理人员应该协助患者调整舒适体位从而降低患者的身体疼痛反应，如切口疼痛导致入睡困难,应及时给予镇痛药物以缓解疼痛,我科常用的镇痛药物如曲马多针剂100 mg肌肉注射。如患者夜间阵发性刺激性咳嗽以致难以入睡时,应遵医嘱予及时使用化痰平喘解痉药物配合雾化吸入,我科常用药为盐酸氨溴索(45～60)mg静脉注射2次/d,以及普米克1 mg+爱全乐(1 000～1 500)μg。针对引流管牵制问题,护士应做好引流管的宣教,发予患者纸质的宣教单,让患者充分了解各种引流管的作用以及引流管意外滑脱的紧急处理。妥善固定各类引流管,胃管内引流液大于等于150 mL时予及时更换,以减轻患者的顾虑和不适感。针对出冷汗,应及时予更好衣裤,保持床单位清洁干燥。

4 注重环境调适,创设良好睡眠氛围

人类的睡眠-觉醒模式受到中央的昼夜节律起搏器强烈调控。昼夜节律起搏器居住在下丘脑内的视交叉上核。这种起搏器使用光-暗信息来启动和控制睡眠[7]。因此,加强病区管理,保持病区的安全、安静、舒适、整洁、空气清新、温湿度适宜、夜间光线柔和,以利于促进患者的睡眠。以下措施可改善环境:首先,夜间统一规定8:30熄灯,9:00关闭门禁、告知家属探视时间已结束,尽早离开病房,由夜班护士执行,并开地灯,保持柔和的微光,以利于患者的尽早入眠。其次,在监护仪持续报警时,先排除异常因素,再适当调低报警音量,夜间若生命体征平稳的情况下,应减少量血压的次数。因血压计启动时,手臂肌肉的紧迫感会立即刺激患者,从睡眠中觉醒。再次,保持病室内适合的温湿度,保持病室内通风,减少异味感带来的不适。

5 认知行为疗法的干预措施

结合认知行为疗法:旨在帮助患者建立合理的睡眠观念和养成健康睡眠习惯,纠正非适应性睡眠方式,减少认知唤醒和自主唤醒,消除睡眠的不良态度和消极观念,从而改善睡眠质量[8]。采用心理学症状自评量表(SCL-90)来评估通过认知疗法干预后食管癌患者术后的心理状态和精神状态[9],将程度分为无、轻度、中度、偏重、严重,采用1～5级进行评分,依次为1～5分,并且了解患者在感觉、生活习惯、饮食睡眠、思维方面的资料,根据评估结果,有针对性地对患者进行干预。

干预措施包括:跟患者进行自我介绍,用柔和的语言予患者交谈,鼓励患者表达自己的想法,了解患者的基本心理顾虑,针对性地进行教育。如患者存在对疾病预后的焦虑和恐惧,针对这个问题,我们可以对其进行疾病相关知识的讲解,介绍成功的案例,建立一个食管癌健康微信群。可将出院的食管癌患者均拉入该群,让他们能相互交流,互相表达自己的经验和感受,让病患之间能传递正能量,以此减轻患者的担忧和顾虑。如患者针对费用问题出现担忧和顾虑,我们应找其家属交谈,如真正存在经济问题,应帮助患者及家属寻找社会力量尽量帮助其解决此类问题。行为认知疗法的常用策略包括心理教育、认知改造等,掌握患者心理问题,以提问、解释等方式帮助患者了解认知理论及其机制,通过行为试验结果来帮助患者了解问题的实质,从而改变认知,建立良性循环,增加患者治疗的信心,消除负面情绪。

6 护理人员自身因素

由于外科每日手术量大,人流量多,护理操作频繁,且环境嘈杂的情况下,护士本身说话声音大等。针对这个问题,提出以下对策:1)通过领导手术室护士长沟通,建议增加正台数量,减少夜间接手术的频率。2)术前宣教时,应告知患者及家属术后安排1个家属陪护即可,晚上9:00关闭门禁,拒绝其他家属探视。3)为了保证执行力,医院安排的夜间巡查病房的保卫人员将在晚上9:00在我科延长巡查时间约0.5 h。4)护士自身应有严格的律己精神,放低说话的声音和尽量减轻脚步声,在病情允许的情况下将一些治疗移到白天进行操作,减少夜间操作频率。夜间巡查病房时注意减轻关门的声音。

7 小结

综上所述,随着食管癌手术的逐年递增,术后专业化、人性化服务在护理工作中的要求越来越高,改善患者的睡眠质量也成为护理服务的内容之一。中西医结合多方法学用于改善食管癌术后睡眠障碍已广泛地运用在我科,虽然没有具体地数据表明,但从患者的主观感受和出院满意度上已有明显的表现。未来如何更有效地运用中西医结合的方法改善患者术后睡眠质量以及减少失眠的发生,改善患者的精神状态,促进术后的康复还有待于医护人员进一步深入地研究和探讨。