重视隐匿在急性冠脉综合征中的疾病——应激性心肌病

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

(接1月下）

急性阶段可出现急性肺水肿、心源性休克、呼吸衰竭、心律失常、左室血栓形成的同时，可有频繁的短暂性脑缺血发作、脑梗死或肾脏梗死，而且可有致命性的左室破裂；部分患者可出现二、三尖瓣关闭不全，多为轻、中度。

心肌酶谱及神经体液测定

大部分患者有肌钙蛋白和CK-MB的升高，分别占86.2%和73.9%，但通常仅为轻度升高。多项研究中发现，儿茶酚胺及其代谢产物水平升高，尤其是去甲肾上腺素水平明显升高，约占74.3%。在应激性心肌病患者，住院第1天或第2天，血浆儿茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2～3倍，是正常人的7～34倍。在住院第7～9天，应激性心肌病患者中多数血浆儿茶酚胺、神经代谢产物和神经肽恢复至峰值的1/3～1/2，但是仍高于急性心肌梗死患者相应的血浆浓度。发病早期血浆脑钠素水平明显升高，随后迅速下降，这与左室收缩功能的快速恢复相一致 。在住院第7～9天便降至急性心肌梗死患者血浆浓度以下。

心电图表现

最常见的心电图表现为胸导ST段抬高（通常为V2～V3），大约20%～30%患者最初的心电图表现正常或非特异性。ST段抬高，随后是弥漫性T波倒置（同时ST段正常），在症状起始后48h，表现为QTc延长，在绝大多数患者，QTc会在1～2d变为正常，然而T波倒置恢复较慢，并且多数为部分恢复。胸前导联病理性Q波多在出院前消失，R波逐渐恢复。因此，仅依靠心电图结果不能可靠地鉴别应激性心肌病和急性ST段抬高型心肌梗死。

超声心动图表现

经胸超声心动图是诊断应激性心肌病室壁运动异常的快速方式，特别是诊断左心室运动减低或心室中部和心尖部的运动缺失。大部分患者有明显的左室功能减低，室壁运动障碍，这些室壁运动异常超出了任何单一冠状动脉的分布区域。左室射血分数(LVEF)值为20%～49%。但数天至数周后，所有患者左室功能均有明显改善，LVEF值升至60%～76%。

心脏影像

大多数患者冠状动脉造影检查未发现明显的阻塞性病变，80.6%的患者冠状动脉正常，其他患者仅仅显示轻度的冠状动脉狭窄<50%。左室造影的典型表现在发病前期，显示心尖部不运动并呈球样扩张，心底部代偿性收缩增强，左心室收缩期呈典型的“章鱼罐”样改变。

诊断

目前无统一的诊断标准，基本上为排除性诊断。Mayo临床诊断标准越来越被大家所接受。

①短暂性左心室中部（累及或不累及心尖部）无运动或运动减弱，室壁运动异常的范围超出单支冠状动脉供血的范围。起病前常常有应激，但应激并非必要条件。

②冠状动脉造影无冠状动脉堵塞或急性斑块破裂的依据。

③新发的心电图异常：ST段抬高，伴或不伴T波倒置，肌钙蛋白中度升高。

④除外嗜铬细胞瘤及心肌炎。以上几条均满足时可考虑诊断应激性心肌病。

治疗

目前无标准化治疗方案。去除诱因：精神应激及生理应激，如争吵、手术等。未确定诊断之前，应按急性冠脉综合征处理，可使用β受体阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素等。确定诊断的患者，主要做经验治疗，包括：吸氧、急性和持续性胸痛者可应用吗啡，阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)均适用。当本病恢复后，专家推荐还是长期应用（通常为6个月）ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物以及β受体阻滞剂，有冠状动脉痉挛者可考虑应用钙离子通道阻滞剂。

预后

患者预后通常较好（住院生存率95%～98%），只要适当采用有效的治疗手段，患者多可以良好地康复，通常在4～8周后完全恢复。但是，患者的复发率高达10%。心脏功能在5～40d逐渐恢复，心电图正常需7～191d，并且总是迟于心脏功能正常化之后。超声显示48小时可看到血流动力学的恢复，3～7天内射血分数迅速改善，1个月后随访可以看到左室收缩功能完全恢复。

急性期并发症很少，但会很严重。主要源于心尖部收缩功能障碍和基底部的过度收缩，这会导致射血分数减低和左室无效射血，最终导致左心衰和泵衰竭。偶可见到心脏传导阻滞和房颤，以及室性心律失常（室速、室颤）。