浅析合肥市基层医疗卫生机构发展现状及对策

靳莉娜 孙名香 闫成锐 宋祯

[摘要] 目的 了解合肥市基層医疗机卫生构发展现状，为下一步基层医疗卫生机构改革提供现实依据。方法 采用自填式结构问卷调查方法，对合肥市160家基层医疗卫生机构的负责人进行了调查。结果 该次调查共发放问卷160份，回收有效问卷158份，有效率达98.75%。调查的158个合肥市基层医疗卫生机构中，社区卫生服务中心62个（39.2%），乡镇卫生院（分院）96个（60.8%）。近5年合肥市基层医疗卫生机构在数量、人员配置、医务服务等方面都有了较大的进步，但仍存在较多问题，包括基层医疗卫生资源区域分布不平衡、基层医疗卫生机构人力资源不足、医保及医药政策不利于分级诊疗工作的开展、乡镇卫生院的住院等医疗服务待改善、部分医疗机构的医联体建设仅停留在协议签署阶段。结论 针对当前合肥市基层医疗卫生机构存在的问题，建议市级卫生行政主管部门加快基层医疗卫生机构建设，合理布局医疗区域、加强人才能力培养，提高基层人员待遇、完善医保支付政策、下沉优质医疗资源，优化医联（共）体内涵，切实推进分级诊疗工作的开展。

[关键词] 基层医疗卫生机构;医疗卫生机构;医联体

[中图分类号] R197.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（b）-0018-03

Analysis on the Current Situation and Countermeasures of the Development of Grassroots Medical and Health Institutions in Hefei City

JIN Li-na， SUN Ming-xiang， YAN Cheng-rui， SONG Zhen

The Third People's Hospital of Hefei， Hefei， Anhui Province， 230022 China

[Abstract] Objective To understand the development status of the health structure of primary medical equipment in Hefei City， and provide a realistic basis for the next step of reform of primary health care institutions. Methods The self-administered structure questionnaire survey method was used to investigate the responsible persons of 160 primary health care institutions in Hefei. Results A total of 160 questionnaires were distributed in this survey， and 158 valid questionnaires were returned， with an effective rate of 98.75%. Among the 158 primary health care institutions in Hefei， 62（39.2%） were community health service centers and 96（60.8%） were township health centers（sub-districts）. In the past five years， Hefei City's primary health care institutions have made great progress in terms of quantity， staffing， and medical services， but there are still many problems， including uneven distribution of primary health care resources and insufficient human resources in primary health care institutions， medical insurance and medical policies are not conducive to the development of grading medical treatment， hospitalization of township hospitals， etc.， and the medical services of some medical institutions are only at the stage of signing the agreement. Conclusion In view of the current problems in primary health care institutions in Hefei， it is recommended that municipal health administrative departments speed up the construction of primary health care institutions， rationally lay out medical areas， strengthen the cultivation of talents， improve the treatment of grassroots personnel， improve the payment policy for medical insurance， and improve the quality of medical insurance， deposite medical resources， optimize the connotation of the medical association （common）， and effectively promote the development of grading diagnosis and treatment.

[Key words] Primary health care institutions; Medical and health institutions; Medical associations

党的十九大报告中提到：“民生领域还有不少短板，脱贫攻坚任务艰巨，城乡区域发展和收入分配差距依然较大，群众在就业、教育、医疗、居住、养老等方面面临不少难题”;“在实施健康中国战略方面，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”。2019年深化医改重点工作任务中，国务院提出要“保基本、强基层、建机制”，并将出台多项举措加强基层医疗卫生服务体系建设。为全面了解合肥市各基层医疗卫生机构（该文的基层医疗卫生机构主要指社区卫生服务中心和乡镇卫生院）的发展现状，为下一步合肥市基层医疗卫生机构改革提供现实依据，该单位对合肥市各基层医疗卫生机构的发展现状进行了调查，现将研究结果报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

于2019年4—6月对合肥市各县区乡镇卫生院及社区卫生服务中心负责人进行了问卷调查。该次调查共发放问卷160份，回收有效问卷158份，有效率达98.75%。调查的158个合肥市基层医疗卫生机构中，社区卫生服务中心62个（39.2%），其中政府办中心34个，企业办中心10个，公立医院举办中心12个，个人举办中心6个，提供住院服务23个（67.65%）;乡镇卫生院（分院）96个（60.8%），卫生院均为政府举办。

1.2  方法

采用自填式结构问卷，调查了解各基层医疗卫生机构的基本信息、人员构成、信息化建设情况、近5年医联体建设情况、近5年房屋及设备配置情况、近5年医疗服务情况等。

1.3  质量控制

问卷调查采用网络电子版调查表，由合肥市卫生健康委员会统一组织，各县区卫计局或开发区社会发展局工作人员负责审核、收集并汇总，质控人員后期整理调查表对数据有疑问时，直接联系被调查机构负责人核实。

2  结果

2.1  基层医疗卫生机构发展概况

截至2018年底，该市共有全国百强社区卫生服务中心6个、全国优质服务示范社区卫生服务中心20个、全国示范社区卫生服务中心10个、全国优秀家庭医生团队1个、省级示范社区卫生服务中心31个、省级群众满意的社区卫生服务中心7个、群众满意的村卫生室省级先进单位17个。另有13家中心卫生院达到二级综合医院水平、20家乡镇（中心）卫生院达到省级一级甲等综合医院水平。

158个基层医疗卫生机构服务总人口825万人，平均每单位服务人口5.2万人，从行政区划方面看，设置基层医疗卫生机构数量最多的是肥东县，该县各中心卫生院及分院、乡镇卫生院数共计达到29个，基层医疗卫生机构数最少的为新站区，仅有3个，包括1个社区卫生服务中心和2个卫生院。

2.2  合肥市基层医疗卫生服务机构人员配备情况

自2014年以来，合肥市基层医疗卫生机构从151个增至2018年末的158个，随之增长的还有编制数、在岗人员数、医生数、注册护士数等，其中增长幅度较大的是全科医生与注册护士，医护比逐年下降，5年累计降幅达13%，各基层医疗卫生机构对于医务人员的招聘与引进较为重视，基层医疗卫生机构人员总数在不断上升，但是仍然存在分布上不均衡的问题，以2018年末各基层医疗卫生服务机构在岗职工为例，在岗职工总人数为7 552人，中心和卫生院分别有2 878人和4 674人，中心中在岗职工最多和最少的两个机构分别是瑶海区龙岗开发区社区卫生服务中心96人和巢湖中庙街道社区卫生服务中心16人，相差80人;卫生院中在岗职工最多和最少的两个卫生院分别是肥西县上派中心卫生院135人和肥东县石塘镇中心卫生院龙城分院6人，相差129人。

2.3  基本医疗服务与医联（共）体建设情况

2014年以来，合肥市基层医疗卫生机构的门急诊人次连续5年上涨，累计增幅高达42.14%，伴随着门急诊人次上涨的还有医疗总收入、门诊收入、住院收入及财政拨款。值得一提的是，虽然开放床位数增长了12.83%，但是，入院人次数及出院人次数并没有随着财政投入的增多、床位数的增多而上涨，反而出现较大的波动，其中2015年下降明显，2016—2018年缓慢上升，截至2018年住院人次数仍然没有达到2014年水平。

合肥市医联（共）体建设总体情况良好，2014年有74个基层医疗卫生机构与上级医院建立了对口支援等形式的医联（共）体关系，2018年，这一数字已经达到151个，医联（共）体建设的覆盖率达到95.57%，其中有50家基层医疗卫生机构与2个或以上大型医院签署医联（共）体协议。随着建立医联（共）体关系的基层医疗卫生机构数的增多，基层医疗卫生机构上转住院人次数、上转大型检查人次数、大型医疗机构下转康复人次数及对口支援专家社区接诊人次数均呈现翻倍的增长。

3  基层医疗卫生机构存在问题的探讨

3.1  基层医疗卫生资源区域分布不均衡

近年来，由于合肥市城区规模的扩大及人口迁移等因素，各区基层医疗卫生队伍不断壮大，但基层医疗卫生资源呈现分布不均衡的现象，包河区、肥西县和蜀山区，每单位服务人口分别达到8.4万、7.9万和7.7万，远远超过了合肥市的平均水平。而高新区平均服务人口仅有2万人，服务人口分布不均直接导致基层医疗卫生机构发展不均。

包河区下辖滨湖新区因一中、四十六中及党政机构的迁入，带动了大量居民向滨湖区迁移，而配套的基本医疗与公共卫生服务没有跟上，如大圩镇社区卫生服务中心服务范围包括包河大道以东、花园大道以南、环湖大道以北的大片区域，难以满足居民基本公共卫生服务需求。蜀山区下辖政务新区仅设有一个荷叶地社区卫生服务中心，服务人口达9.5万人，排队、限号现象屡见不鲜。

3.2  基层医疗卫生机构人力资源严重不足

配备足额的全科医生和护士，是保证社区卫生服务机构正常开展工作的基本条件，按照中央编办〔2006〕96号关于印发《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》的通知规定，社区卫生服务中心原则上按每万名居民配备2～3名全科医师，全科医师与护士的比例按照1：1的标准配备，目前合肥市62个城区社区卫生服务中心服务人口399万人，每万人口近1.45名全科医师，全科医师与护士的比例仅为1：1.83，全科医生及注册护士距离设置标准仍有较大缺口。

3.3  医联（共）体建设亟待进一步完善

医联（共）体建设旨在疏导优质医疗资源上下贯通，进而形成健康有序的分级诊疗秩序，该次的调查结果提示最近5年合肥市各县区均不同程度地开展了医联（共）体建设的探索与实践，医联（共）体在疏通优质医疗资源方面发挥了一定的积极作用，但是也面临着诸多问题与挑战，截至2018年底，已经签约的151家基层医疗卫生机构中，超过1/3（53家）的机构负责人反映，上级医院从未派专家下社区坐诊，这在一定程度上背离了医联（共）体建设的初衷，究其原因是各方利益尚未得到有效协调：一方面是上级医院专家除了在该院的日常门诊、病房、手术等工作外，还有医疗、教学、科研甚至管理工作要做，专家下基层出诊缺乏主观能动性和有效的激励机制;另一方面是基层医疗卫生机构通过技术帮扶得到了优质医疗资源，其自身诊疗能力得到了明显提升，却使上级医院却感到了压力和危机，客观上导致了竞争病源的情况;最后，参与医联体的医疗机构在行政管理、人事管理、文化理念等方面不尽相同，对平衡各方利益造成困扰，尤其是在医联体内制度不健全、基层诊疗服务能力不足、培养基层医务人员尚未得到成效的情况下，上级医院专家下基层，容易造成“虹吸”基层患者的效果[1-2]。如何平衡各方利益，完善激励机制，真正做到优质医疗资源下沉，形成供需双方的有效对接，建立健康有序的分级诊疗秩序，仍然是一个亟待解决的难题。

4  基层医疗卫生机构服务能力提升建议

4.1  加快基层医疗卫生机构建设，合理分配医疗资源

国内卫生资源配置不合理，区域卫生资源分布差异显著等问题较多见[3]，随着医改的纵深推进，加快建立覆盖城乡、布局合理、功能完善的基层医疗卫生服务体系成为政府及卫生主管部门的一大艰巨任务。针对目前合肥市滨湖区、政务区、肥西县等存在的卫生资源配置不尽合理的问题，建议主管部门加大基层医疗卫生机构建设的力度，调整基层医疗卫生机构服务网点，合理分配医疗卫生资源，有效配置医疗卫生人员，促进基层医疗卫生均衡发展，构建科学、公平、经济、高效的医疗服务体系和公共卫生服务体系。

4.2  优化医联（共）体内涵，加强医联（共）体建设考核

当前，合肥市医联（共）体建设仍以医疗技术为纽带的松散型或半紧密型模式为主，虽然各县区都在探索并实践，但配套政策均没有跟上，使得医联（共）体建设始终处于不温不火的状态，表现在机构间协作联动不紧密，分级诊疗就医格局尚未形成、全科医生不足、缺乏配套政策保障措施等问题[4]。

如何让医联（共）体既联体又联心，必须坚持以政府为主导，加强对医联（共）体政策支持力度，引导患者就医;加大对医联（共）体的财政支持，平衡各方利益，激励优质医疗资源下沉;完善医联（共）体监督管理考核评价体系，防止大医院借机“跑马圈地”，对基层患者形成“虹吸”效应;对上级医院专家在进修、工资、职称晋升等方面给予激励，提高奖励标准;对于下基层的专家建立评定考核机制，努力提升基层医务工作者的诊疗服务水平;广泛宣传，使专家真正愿意下基层。同时，还可以参照省内紧密型医联体建设的模式[5]，加强上级医院对基层医疗卫生机构業务、技术、管理、文化的全方位帮扶，使医联（共）体建设工作稳步有效推进。

[参考文献]

[1]  高倩，王子伟，闫磊磊.乡镇卫生院医疗服务提供的回顾性研究[J].医学与社会，2018，31（10）：15-17，21.

[2]  王东博，李建，卢九星，等.我国医联体发展现状及对策探讨[J].中国医院，2019，23（1）：47-48.

[3]  徐登.新医改背景下江苏省卫生资源配置的公平性研究[D].镇江：江苏大学，2015.

[4]  方鹏骞，周亚旭.我国医疗联合体建设问题分析及改革路径选择[J].中华医院管理杂志，2017，33（12）：881-884.

[5]  邓芳，施晓娟，计颍，等.安徽省首家省县紧密型医联体建设的体会[J].安徽卫生职业技术学院学报，2018，17（3）：5-6，9.

（收稿日期：2019-09-16）