外科护理文书存在的风险及管理对策

天津市滨海新区妇女儿童保健和计划生育服务中心（300450）潘国琴

外科护理文书中的数据参数与患者后续治疗方案制定和预期疗效密切相关，患者病情记录工作不允许细微偏差。由于护理文书书写比较繁杂，以至于当值护理人员在文书书写时极易在细节问题上出现失误，记录的病情数据不能准确反映患者病情变化，导致主治医生在制定治疗方案时循证不全，患者无法得到对症治疗，轻则影响患者康复时间，重则威胁患者生命健康。故医院需要加强对护理文书书写工作的重视程度，制定风险管理方案。

1 护理文书书写存在的风险

1.1护理文书记录内容与真实情况不符 护理文书详细记录患者住院期内的所有事项，内容从患者住院起记载住院时间、住院费用、体温变化、用药种类以及住院时长。由于护理人员需要交接班时需要同时交接护理文书，而每位护理人员都有特定的书写记录习惯，在记录某些熟知的内容时难免会略去，或者为图方便略去一些记录内容。例如曾有当值护理人员认为患者病情平稳，不需要测量记录体温变化，自行填写患者提体温，这样的书写记录与患者真实身体状况不符，若后续患者病情反复极易追究护理人员文书记录失误责任。

1.2护理文书记录内容缺乏科学性与严谨性 护理文书记录内容的细微差错都会对患者造成风险不同的后果，因此护理文书记录工作的核心要点就是科学性与严谨性。护理人员需要详细记录并核查患者每项生命体征数据，确保无误后再行记录。然而在实际工作中，患者的检查数据内容过多的情况下，护理人员极易简单记录，以主观感受作为记录依据，例如护理人员在记录患者血压时，单纯记录血压高和低不能真实反映患者血压情况，医生无法了解其对于血压高或者低的界限值，因而无法给出有效的治疗方案。故而护理人员在记录患者各项生命体征时，需要详细记录多次测量数据，便于主治医生采纳参考制定最佳治疗方案。

1.3护理记录内容缺失 由于护理岗位需要进行交接，当值护理人员需要继续记录上一位护理人员留下的护理文书记录。当护理交接工作不详，造成护理工作发生遗漏和偏差时，容易导致护理内容记录缺失。

2加强护理文书风险管理的策略

2.1强化护理人员法律意识与工作责任感 护理人员首先需要做到知法守法，护理人员需要了解文书书写工作中需要承担的法律责任，用心做好分内工作，不留下工作缺陷，避免陷入护理纠纷漩涡。科室需要定期组织护理人员学习相关法律法规，强化护理人员的法律意识。护理人员需要明确自我当下的行为有可能对患者健康造成的影响，提高对工作的责任意识。鉴于护理人员在工作中与患者接触次数较多，同时起冲突的概率也较大，护理人员需要认清工作性质与要求，本着以患者为先的工作态度，积极为患者提供优质的护理服务，可有效降低护患纠纷风险[1]。

2.2积极与患者和家属进行交流 护理人员需要树立优质服务观念，在对患者实施护理工作时，需要多次、深入与其交流，务必在尊重、理解的前提下进行友好会话。护理人员除积极与患者进行交流外，还需要与患者家属进行沟通，主动为患者家属提供优质服务，护理人员在与患者和家属进行沟通交流之前，需要明确交流目标，多次反复与患者进行交流直至达到预期沟通效果为止。护理人员需要详细分析患者住院期间容易遭遇的危险因素，需要将识别出的危险因素告知患者和家属，并根据危险因素制定相应的护理文书工作目标[2]。

2.3严格规范护理文书书写 外科科室需要制定严格的护理文书书写规范，制定统一的护理文书记录格式，便于主治医生巡视病房查看患者基本资料时能够一目了然，快速了解患者住院期间病情变化以及用药情况。护理人员需要将患者入院后的救治情况、用药情况以及接受治疗后的症状好转时间按照规范化的格式进行记录，其中关于用药的记录上，药名绝对不能使用简写和缩写，必须详细记录用药剂量、用药时间与用药反应。最后，科室需要定期抽查科室内护理人员文书书写记录，发现文书书写不合格的记录时，需要对其进行溯源，追究记录人工作失误责任。

3 结语

近年来，医疗护理逐渐开始由以疾病为中心向以患者为中心转移，因此针对护理文书工作中存在的风险，被动的护理服务已经很难满足群众日益上升的护理服务需求。所以护理人员更加需要提升主动护理服务意识，加强与患者之间的有效沟通，提升有关法律意识，为患者提供优质的护理服务。