腹腔镜下行困难子宫全切除术的临床效果及手术配合要点分析

河南省驻马店市中心医院（463000）赵盼

腹腔镜手术具有视野清晰、操作灵活、损伤小、术后恢复快等优势，已成为子宫切除的首选术式[1]。部分学者认为子宫形态欠规则、盆腔重度粘连、子宫≥孕12周等患者应行开腹手术治疗[2]。但随着操作技术的提高与腹腔镜手术器械的不断改进，腹腔镜手术的绝对禁忌逐渐放宽。本研究选取就诊于我院的112例行腹腔镜手术困难且存在子宫全切除指征患者为研究对象，旨在分析腹腔镜下行困难子宫全切除术的临床效果及手术配合要点。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月～2018年5月就诊于我院的112例腹腔镜手术困难且存在子宫全切除指征患者，年龄36～59岁，平均年龄（47.39±1.88）岁；疾病类型：宫颈肌瘤8例，阔韧带肌瘤6例，盆腔内异症且存在重度粘连10例，盆腔手术史17例，巨大子宫71例（子宫大小：孕18～20周7例，孕16～18周13例，孕14～16周23例；孕12～14周28例）。患者均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2手术方式 所有患者均行腹腔镜下子宫全切除术：气管插管全麻后，取膀胱截石位，做一纵行切口于脐上缘，置入10mm光学视管、10mm Trocar，创建二氧化碳气腹。经下腹两侧穿刺置入相应手术器械与5mm Trocar。在阴道内放置杯状举宫器，以摆动子宫。将输卵管、双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带等使用超声刀或电凝凝固、切断，随后凝固双侧阔韧带至膀胱腹膜返折处，并切断。①阔韧带内肌瘤。将阔韧带前后叶腹膜打开至肌瘤表面，用大抓钳提起肌瘤，钝性分离盆腔与肌瘤间的间隙，分离出肌瘤，肌瘤与子宫体之间连接不切断，防止出血。可用圈套器套扎过大的阔韧带内肌瘤的蒂部，将肌瘤切除，缩小子宫体积。②巨大子宫。在举宫器操纵下充分显露阔韧带前叶，并将其在子宫峡外侧1～2cm处切开，将子宫动脉主干游离出，并结扎。随后处理子宫附件与圆韧带，分解子宫成块经阴道取出。③剖腹产手术史。平举上推子宫，膀胱侧卧位置寻找宫颈与膀胱的间隙，自宫颈推开膀胱，切开腹膜返折位置疤痕，防止膀胱损伤。④盆腔内异症且存在重度粘连。离断双侧附件，打开膀胱腹膜返折，推下膀胱。在子宫壁处将子宫血管切断，钝性分析子宫直肠窝粘连，减少术中失血量。⑤宫颈肌瘤。将双侧附件离断，解剖出双侧子宫血管，并切断，随后将宫颈肌瘤剔除，以减少术中出血量。将主韧带用超声刀离断，用杯状举宫器顶起前穹窿。沿着杯状举宫器用超声刀切开阴道两侧壁与前壁，顶起子宫。贴着宫颈后方用超声刀逆行切断子宫骶骨韧带与阴道后壁，完整切除宫颈，将子宫经阴道取出，若宫体过大可将其切碎后再取出。腹腔镜下对阴道壁断端进行缝合，将两则骶韧带与主韧带端缝合在一起，腹膜无需缝合。将引流管置于腹腔内引流，24～48h后取出。

1.3观察指标 ①记录患者手术时间、术中出血量、术后体温恢复时间、肛门排气时间、下床活动时间与住院时间等手术切口。②记录术后并发症发生情况。

2 结果

112例患者均完成腹腔镜下子宫全切术，术中出血量为（258.83±96.18）ml，手术时间为（161.20±32.46）min，术后肛门排气时间（1.29±0.68）d，体温恢复时间（1.32±0.51）d，下床活动时间（1.52±0.27）d，住院时间（4.19±2.18）d。

112例患者术中有2例（1.79%）患者出现一过性肉眼血尿，手术结束时转清；1例（0.89%）盆腔内异症且存在重度粘连患者术后2周发生轻度阴道溢粪，经直肠推注亚甲蓝确诊为直肠阴道瘘。3个月后经直肠阴道修补与瘘口周围瘢痕组织切除治疗后治愈。出院后1个月内，3例（2.68%）患者发生阴道残端少量出血，1例（0.89%）到医院就诊时出血停止，2例（1.79%）为残端缝合针孔渗血，经压迫止血与局部用药后治愈。无直肠、膀胱、输尿管等脏器损伤出现。

3 讨论

因腹腔镜子宫全切术腹腔干扰小、腹部切口小且能保留腹壁的完整性、切口美观无疤痕等优势备受患者与妇产科医生青睐[3]。早期腹腔镜子宫全切术治疗时，会因盆腔粘连增加手术难度或损失脏器等，而中转开腹手术。实施腹腔镜子宫全切术治疗阔韧带肌瘤、腹盆腔严重粘连、子宫内膜异位症、宫颈肌瘤等时存在一定的难度。随着腹腔镜设备的改进与手术操作的熟练，部分以往难以行腹腔镜手术治疗的患者也可进行，获得了良好的疗效。

本研究112例患者均完成腹腔镜下子宫全切术，术中出血量为（258.83±96.18）ml，手术时间为（161.20±32.46）min，术后肛门排气时间（1.29±0.68）d，体温恢复时间（1.32±0.51）d，下床活动时间与（1.52±0.27）d，住院时间（4.19±2.18）d，围术期并发症发生率为5.36%，提示腹腔镜下行困难子宫全切除术具有安全性与可行性。腹腔镜下困难子宫全切术中失血量多是影响患者预后的重要因素，常见的为盆腔子宫内膜异位症Ⅲ、Ⅳ期患者，其直肠与子宫子宫后壁下段多紧密粘连，切断子宫血管后，再分离粘连，可使子宫后壁创面出血减少，术野清晰，可避免肠管的损伤、促进手术的顺利实施。将子宫骶骨韧带切断时，于宫颈后方自下向上逆向切断阴道壁与子宫骶骨韧带，可有效避免直肠前壁损失。子宫内膜异位症患者会因炎症的影响，造成宫旁组织增厚、挛缩，易引起输尿管变性移位。因此，手术过程中需紧靠子宫实施粘连分离，避免输尿管损伤。此外，对子宫肌瘤处理时应该与开腹手术操作一样，先切断子宫血管，再将其血流阻断，剔出肌瘤后，将子宫切除，一般位于阴道直肠膈的瘤腔无明显出血，只需将阴道壁断端与肿瘤包膜一起缝合便能达到很好的止血效果[4]。阔韧带肌瘤的生长可致盆腔血管走行改变，将输卵管推向肌瘤外侧和盆壁之间，而其血供仍源自子宫相连的瘤蒂处。对阔韧带肌瘤处理时需将附件离断后，再打开阔韧带前后叶腹膜，直达肌瘤表面，分离、推开包膜时需紧贴肌瘤表面，同时需推开输卵管，防止输卵管损伤。子宫下段剖腹产者膀胱腹膜返折处解剖会因手术的影响而不清晰，极易造成膀胱损伤。本研究手术时发现子宫下段剖腹产则仅在原手术切口处形成疤痕，子宫颈与膀胱间无致密粘连形成。若术中先切开疤痕则可能会因解剖不清或较多出血而造成膀胱损伤。因此，将阔韧带前后叶腹膜分离后，膀胱与宫颈旁间隙可在膀胱侧卧位置分离，分开宫颈与膀胱，再切断腹膜返折处疤痕，不仅能避免膀胱损伤，还能显著减少出血。术中将生理盐水注入膀胱内，使膀胱胀气，利于术者判断、识别膀胱与子宫的关系、界限，可及时发现膀胱损伤穿孔或避免损伤膀胱。

综上所述，在熟悉掌握腹腔镜操作技巧、盆腔解剖结构、合理应用各种手术器械等情况下，腹腔镜下行困难子宫全切除术具有安全性与可行性。