音乐治疗在临床康复中的应用

郝莉

（沈阳音乐学院音乐科技系音乐治疗教研室，辽宁 沈阳 110818）

音乐通常被理解为是一种娱乐的艺术形式，可以影响人们的情绪、情感和心理。无论是音乐表演的主体、音乐欣赏的对象、或音乐的创造者，都是与我们情感分不开的。而音乐与医学的本质联系正是在于，通过有规律的音乐变化和节奏节拍的运动过程，影响人类的身心。所谓音乐治疗，就是利用音乐的功能性建立或帮助重构一种和谐美的心理，持续地排除不健康因素，促进耳、眼、心、身、高度协调，提高心神合一的应激能力。在80年代初期，在中国中央音乐学院音乐治疗方向的首次讲学，音乐治疗作为西方一门独立的学科开始被引入我国［1］。以1950年美国成立世界上第一家音乐治疗协会为标志，经过半个多世纪的发展，全球已经确立的临床方法达上百种，根据1999年美国音乐治疗协会对美国国家注册的音乐治疗师工作领域的统计显示，现今音乐治疗主要应用在脑损伤、语言障碍、认知障碍、学习障碍、运动功能障碍、智力缺陷、沟通障碍、自闭症、术后身体康复的患者、老年人和身心健康的普通人群等［2］。受不同的政治、经济、文化、历史、医疗条件等多方面因素影响，音乐治疗全球范围内尚未形成统一的标准。

1 音乐治疗与医学

1.1 音乐治疗 音乐治疗作为一种疗愈的手段，可以影响人们的健康和幸福这种理念可以追溯到亚里士多德和柏拉图的年代。音乐的治疗力量与作用，在世界一些文明古国的文献中都早有记载。在世界文化医学史上，运用音乐作为治疗的国家和民族，还有印度、古希腊和阿拉伯民族。在16～17世纪，音乐与医学的著作均可找到这方面的论证和记载。在我国春秋初期思想家管子在《内业》中这样谈：‘去忧莫若乐’。战国初期孔子的再传弟子公孙尼在《乐记》中有着这样著述：乐至而无怨，乐行而伦清，耳目聪明，血气平和，天下皆宁’。三国人嵇康在著作《琴赋》中提到‘余少好音声，长而玩之以为物有盛衰，而此不变，滋味有变，而此不倦，可以导养神气，宣和情志，处穷独而不闷者，莫过于音声也’。而音乐治疗正是音乐和医疗在各自顶尖发展中的结合，二者的结合正是音乐和医学相互渗透与综合达到的一种契合，反映了二者源于本质的联系［3］。

现代科学研究表明：音乐可以通过神经系统调节大脑皮层，促使人体分泌一些有益于健康的生化物质和激素酶、乙酰胆碱，起到调节血流量与兴奋神经细胞的作用，长期的有规律、有目的地欣赏音乐，可以调整人在应激时所引起的不良心神反应，陶冶人的性情，改变人的性格和情趣［4］。音乐在医学临床中的应用及治疗是有科学依据的。人的应激能力，具有素质的多样性与量的差异性，并且与后天的实践与主观能动有重要的关系，哲学的解释就是存在决定意识。

自1950年美国第一家音乐治疗协会建立，世界近百种音乐治疗技术应用在临床实践中。主要是体现对躯体化疾病的辅助治疗，如老年疾病中的脑卒中后失语症、阿尔兹海默病预防等领域［5］。

1.2 音乐治疗模式 英国著名的音乐治疗师William等［6］对世界各国的音乐治疗体系的研究和整理，对于音乐治疗的流派进行了梳理，并给出了具有代表性的五种不同音乐治疗模式的定义，并对其系统进行了分类和实践。

1.2.1 引导想象性音乐治疗（Guide Imagery Music Therapy，GIM） GIM是以音乐为中心的意识调查（Association of Music and Imadery）。Helen Bonny认为GIM是在听音乐时唤起意象的过程［7］。20世纪60年代，创始人Helen Bonny在美国马里兰州精神病学研究中心接受了传统的行为矫正方面的音乐治疗师培训，并在1972年随着对行为矫正音乐治疗方法的深入研究和拓展，逐渐地将GIM 的方式融入其中［8］。

一次传统的GIM治疗课程需要90～120 min，接受治疗的人必须有一定的文化积累、自我认知的能力以及区分意向/想象与现实的差异。在GIM的临床应用领域，也可以有很短的治疗课程，如音乐干预在5～20 min。这种音乐干预是支持性的，而非探索性。直接的语言指导可能对于个体和团体都更加有意义。GIM的应用比较广泛并且具有国际声誉，主要分布使用在北美洲、南美洲、大洋洲的国家。比较适合应用于成年人及老年人。

1.2.2 分析导向音乐治疗（AOM）-Priestley模型 AOM是音乐治疗师与被治疗者在分析的基础上引导性地使用即兴音乐的各种元素。它是一种创造性的工具，用来探索接受治疗者的内在心理，从而为成长和更多的自我认识提供引导和启发，AOM是20世纪70年代初由英国职业小提琴手Mary Priestley创立的，她在伦敦的Guildhall学校接受了音乐治疗的课程培训［9］。

在20世纪70年代，Priestley创建了如何培养“一个合格音乐治疗师”的补充培训模块，该模块主要培训包括个人和音乐治疗在内的综合教育模块。AOM是在接受治疗者的团体中相互合作及咨询工作中发展起来的一种导向分析治疗方法。每一次的治疗课程都是在一段即兴音乐中结束，在该结束音乐中，尽可能包含所有在治疗过程中出现的即兴音乐元素。治疗过程主要是针对被治疗者的自愈力量和精神资源的启发。AOM的方法使用遍及欧洲，在20世纪初的美国一直比较盛行。

1.2.3 自由即兴式音乐治疗（Free Improvising Music Therapy，FIM） Juliette Alvin是FIM的奠基人。1959，Alvin在英国成立了音乐治疗学会，随之建立了音乐治疗的研究生课程。FIM主要用于精神病类疾病，同时也包括儿童，如自闭症、智力障碍和身体残疾的儿童，是遍及全球的一种治疗方法［6，10］。

1.2.4 行为音乐治疗法（Behaviour Music Therapy，BMT） 音乐的使用是一种偶然性的强化或刺激，以增加或改变适应性行为，并消除不适应行为。BMT创始人是Bruscia。BMT主要是在美国发展起来的，目前仍是美国主流的一种音乐治疗手段［11］。

1.2.5 创造性音乐治疗法（Creative Music Therapy） 创造性音乐疗法的早期发展是在1959至1976年由Nordoff和Robbins共同完成的，为听力受损儿童引入了一个新的模式，同时将这种模式应用在残疾儿童和情绪障碍儿童中，并一直延续至今。Nordoff和Robbins在被治疗者的治疗过程中秉持一个非常重要的理念是：每个人内心对音乐有着天生的感知回应能力。在治疗过程中，音乐治疗师2人一组可对被治疗者进行个体治疗或集体治疗。一名音乐治疗师负责弹奏钢琴或其他乐器来与被治疗者建立音乐互动关系；另一名音乐治疗师负责促进儿童或被治疗者对音乐做出反应和参与［12-13］。

这五种类型的音乐治疗清楚地显示出它们的共性及不同的领域是如何以不同的技术和特征治疗的方式使用音乐。这5类主流音乐治疗体系经过了半个多世纪的临床实践，都在不同程度上取得了发展。特别是，目前亚洲国家应用相对比较广泛的是创造性音乐治疗体系，该治疗方法不仅在临床上的实践中取得的成果高于其它治疗方法，而且其评估体系分类细化、临床应用的覆盖率广泛［13］。

2 音乐治疗的临床实践

音乐治疗作为一种新型的干预手段应用在不同的领域中，包括精神卫生、社会关爱、康复领域等。根据澳大利亚音乐治疗师协会（AMTA）2011年的音乐治疗师入职调查报告，音乐治疗师的工作领域分布如下［14］：行为和情绪障碍19%，儿童机构或学校18%，老年医疗设施15%，心理咨询机构13%，自营或私人执业12%，老年人及阿尔茨海默病9%，医疗/外科9%，神经疾病3%。有研究表明，音乐治疗在减轻急诊科患者疼痛和焦虑，提高患者满意度的效果非常明显［15］。特别是音乐治疗更加广泛地应用在特殊儿童教育康复领域［16］和老年人关爱领域［17］。

2.1 音乐治疗在自闭症/特殊儿童康复中的应用 比较5种不同模式的音乐治疗方法，创造性音乐治疗是目前应用在早期特殊儿童的康复治疗中比较普及的方法之一。在国内外大量的临床案例证明，特殊儿童如何通过音乐进行各方面能力训练的，例如，人际关系的拓展、语言能力的发展、肢体协调能力等。音乐在教育及康复治疗的终极目标中扮演着重要的角色，音乐语言可以帮助儿童建立与他人彼此信任和良好互动的关系［18］。

儿童自闭症/孤独症临床特征是一系列复杂的神经发展障碍性疾病，能影响孩子的社交、行为和交流方面的能力［19］。石志敏等［20］的一项荟萃分析探讨了音乐疗法对自闭症或孤独症儿童情绪、语言、行为、社交能力的影响，共纳入6篇随机对照研究，共300例儿童，结果发现音乐疗法可以改善自闭症儿童的情绪、行为，提高其语言、感知觉和社交能力（P＜0.01）。徐帆［21］运用奥尔夫音乐疗法对8例4～6岁孤独症儿童进行康复训练，包括语言训练、律动训练等，每周1次，每次40 min，共9周。采用儿童孤独症评定量表评估治疗效果，结果发现儿童听从指令次数、目光交流次数、主动语言次数、微笑次数均较治疗前提高，CARS量表评分下降，差异有统计学意义，证明经过奥尔夫音乐疗法的康复训练可以提高孤独症儿童的语言能力、肢体协调能力。奥尔夫音乐治疗方法对于平衡破坏行为及认知、语言、注意广度和情绪具有积极的作用。王冰［22］的一项研究论述了奥尔夫乐器、嗓音游戏和歌唱、动作和舞蹈、音乐剧等各个元素在孤独症儿童治疗中的应用，治疗师用音乐陪伴孤独症儿童的成长，通过音乐为孤独症儿童和世界搭建一座桥梁。在音乐干预过程中孩子们展现出的节奏、音程、旋律、肢体动作、甚至是哭闹，治疗师用乐器、声音进行回应或者模仿并进行引导。在个体训练/小组训练中，孩子们的人际互动、语言能力的发展、认知及情绪的控制都得到综合性的改善。

音乐治疗是以音乐的实用功能为基础，结合音乐技巧及理论基础、心理学、医学及教育学等相关理论，将音乐元素灵活的、有目的性地应用在临床实践中［23-25］。在中国，虽然经过半个世纪的研究，但人们对于音乐如何干预和帮助自闭症儿童还是比较模糊。如让孩子们简单的听音乐、唱儿歌、做些简单的音乐律动就是人们认知中的儿童音乐治疗。一些教育工作者认为，音乐可以让孩子们开心，每个孩子都可以对音乐做出不同程度的反应——无论患病、残疾或正常儿童。在各种儿童音乐活动的模式中，可以有目的模仿生活中的声音、观看儿童群体中同龄孩子的音乐表演、边唱边跳或身体活动训练等，对于儿童的听辩和认知能力具有一定的改善和提高。而且带有目的性的学习一些不需要很高技巧的乐器并进行简单的音乐创作也十分受学龄前儿童的欢迎和喜爱的。对于语言有障碍的儿童来说，学习乐器的目的在于，它不仅可以培养孩子们身体的协调能力，另外，还可以锻炼能够自我控制的能力。乐器的声音如鼓、钢琴、铝板琴等特定乐器容易触摸的表面及震动都能为这类儿童提供有声与无声的触觉和听觉的体验。在学习和即兴演奏乐器的过程中，孩子们需要同时使用他们的手、眼、脑，尤其是手部运动的控制非常重要，特别是手指和小肌肉运动，这些运动不仅会使他们的运动更协调，而且会更加灵敏。对于脑细胞的神经发育也是重要的。特别是，它可以激活脑细胞，进而促进脑功能的改善。音乐元素在特殊儿童治疗实践中的作用机制可能利用音乐旋律引导内源性生理因素调节，改善儿童心理，弥补心智缺陷；利用音乐旋律多重感官刺激的特性，锻炼手脑并用，发展感知觉和运动能力，促进生理结构和神经系统的演化，治疗师应正确运用音乐治疗中旋律音响的作用。不同节拍、节奏的音乐对特殊儿童的心理和情绪带来不同的体验和反应，利于话情绪的释放等。音乐治疗中的人际沟通作用可以提升患儿的认知力、注意力和记忆力，以及人际交往和社会适应能力［26］。

2.2 音乐治疗在老年患者中的应用 音乐治疗是一种非侵害性的治疗方法，可以用于老年保健的临床活动中。音乐治疗干预常用于老年人身体、情感、社会和认知的保健［27］。随着世界老龄化的趋势发展迅速，欧洲等国家、日本和中国台湾都先后将人口老龄化列入国家重点发展规划中，中国将在2040至2045年进入人口高龄化社会［28］。老年人口迅速增长，越来越多的人被诊断为有与年龄相关的疾病，音乐治疗师和保健师需要了解音乐如何用于老年人的护理。音乐治疗可以应用于阿尔茨海默病、临终关怀、康复治疗的老年患者中。李希彤等［29］的一项荟萃分析评价了音乐疗法对阿尔茨海默病的干预效果，共纳入9项随机对照研究，共533例患者，其中音乐治疗组263例，对照组270例，结果发现音乐治疗组认知功能、睡眠质量均优于对照组（P＜0.01），但2组的日常生活活动能力、神经精神量表得分差异无统计学意义。戴丽琴［30］对音乐治疗在临终关怀学中的发展进行了研究，发现音乐治疗在临终关怀中的研究应用始于20世纪80年代的欧美等国家，既有定性研究也有实证研究，虽然音乐治疗在临终关怀的研究中有一定的成就，但还属于一个发展之中的新兴领域。音乐治疗近些年被广泛地应用在老年人康复中心、社区老年人活动中心以及一些医疗机构。个体音乐治疗和团体音乐治疗在应用中都取得了良好的效果，通过实践都很好地说明音乐治疗可以在老年人/老年类疾病中得到有效的应用［31］。Barnish等［32］的一项系统综述研究了唱歌对帕金森病患者的潜在益处，7项研究评估了唱歌对语言的影响，其中5项研究发现了部分有益的证据，其中1项研究评估了功能性沟通和生活质量，但没有发现显著的益处；还需要更进一步的研究来评估唱歌对帕金森病患者的益处。目前研究认为生物节律异常可能是帕金森病等神经退行性疾病的可能病因，音乐疗法等手段可以干预生物节律异常，帕金森病患者通过参与有节奏的音乐之中，调动机体运动，从而有助于调整帕金森病患者在时间和社会行为上紊乱的节奏，这可能为帕金森病的治疗提供了新的切入点［33］。李学等［34］也发现音乐联合心理治疗可以改善伴睡眠障碍帕金森病患者夜间睡眠结构，提高睡眠质量。Nordoff and Robbins的主要方式是帮助老年患者学习初步的声乐腹式呼吸训练方法，跟着“音乐呼吸”（即兴创作或预编的音乐适用于老人自己的呼吸节奏和速度进行腹式呼吸练习）。音乐呼吸的基本原则是尽可能的长的呼气、呼气时迅速放松腹部肌肉、每次都要从呼气开始。在掌握这些基本原则后，老年人喜欢参与这种简单的呼吸训练方法，并且容易在家练习。笔者在澳洲的蓝山（BLUE MONTAIN）老年人看护中心，为患有阿尔茨海默病的老年人进行团体音乐治疗，帮助老年人提高沟通交流和持续就坐的行为水平。每周参加音乐治疗团训的老年人，通过回忆及演唱熟悉的民谣和简单的乐器合奏，他们/她们的无意识游走行为减少了，并且对于有焦躁行为的老年人，音乐治疗有显著的镇定作用。卢蓉等［35］应用音乐疗法治疗老年脑卒中后抑郁患者，结果发现应用音乐治疗后患者SDS评分、HAMD评分低于治疗前，且低于未应用音乐治疗的对照组。

3 音乐治疗存在的问题及展望

音乐治疗在目前临床应用中和理论研究中都存在着急需解决的问题。特别是中国的音乐治疗起步较西方国家更落后了近70年。

首先存在的问题［36］主要有：（1）音乐治疗基础理论的研究相对薄弱。音乐治疗方面的书籍和文献都是与临床技术、实验研究和案例研究方面的报道，更多的依赖其它学科的理论来解释音乐治疗的本质和临床现象，缺乏音乐治疗本身的理论基础研究。（2）忽视文化背景。在世界各国的音乐治疗学科建设中，都需要结合各国的文化传统及古老的医学传统，并逐步发展形成适合本国、或者本民族的、具有自己特色的治疗方法和技术。（3）音乐治疗的评估方法不系统。音乐治疗的评估方法研究将是一个极具挑战性的课题，它对于音乐治疗理论、技术的发展、应用及推广都具有重要的作用，当然这首先取决于音乐治疗体系标准的行成。（4）缺乏对音乐治疗深层的机制研究。目前人们对于音乐治疗内部的机制研究只能依靠对于不同音乐治疗产生效果的观察和推测。那么只有对于音乐是如何影响到人体生理的变化、音乐在人体器官层次、分子层次甚至更微观的层次上是如何作用的，微观层次上的变化又是如何反过来形成人的身心整体改善等。（5）需要在更高层次上与先进科学技术研究相结合，需要具备相应的科学仪器设备，需要和其他学科与专业建立更加广泛和密切的联系，使音乐治疗作为一种特殊的治疗方式，更加系统、更加精准、更加有效。

在未来的医疗、保健和社会生活中，音乐治疗必将以其特有的实用性、应用性功能适应社会需求而得到长足的发展。