现代心理治疗发展史与未来趋向

宋敏捷 李占江*

(1．首都医科大学附属北京安定医院 国家精神心理疾病临床医学研究中心 精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室，北京 100088；2. 首都医科大学人脑保护高精尖创新中心，北京 100069)

心理健康对于个体的躯体健康、社会适应和生活质量意义重大，健康的心理可以使个体根据外界环境做出积极地适应性行为，完成自我调节，以良好的状态面对学习和生活。有心理就必然会出现各种各样的心理问题和障碍，人们也需要采取措施来应对这种困扰与不适。而心理治疗自19世纪末创立至今不过百余年，目前仍在蓬勃发展。本文回顾总结了现代心理治疗的发展历史，并探究其发展趋势。

1 心理治疗的出现与发展

心理治疗(psychotherapy)为了消除或缓解患者的心理障碍或问题，促进其人格向健康、协调的方向发展[1]，需要由经过专业训练的心理治疗师与患者建立良好的治疗关系，运用临床心理学的有关理论和技术来进行干预。然而在人类社会最初，由于知识的缺乏和文明的落后，社会充满迷信色彩，人们利用各种超自然力量来解释和治疗疾病，包括心理问题和精神障碍[2]。在西方，早在古希腊和古埃及时代也曾使用暗示疗法治疗心理疾病[3]。直至麦斯麦从物理因素的角度理解疾病机制，以“动物磁力说”为依据创立了“麦斯麦术”，通过一系列动作使动物磁力作用于人体，使人进入昏睡状态，这种方法在一定程度上对某些疾病产生了效力，并在一段时间内风靡欧洲，但最终被法皇路易十六任命的科学委员会认定为骗术。19世纪中期，麦斯麦术的两位继承伯恩海姆和沙尔科用催眠治疗歇斯底里患者，至此，心理治疗逐渐形成雏形[4]。

1.1 心理动力疗法

心理动力疗法以精神分析学派的理论为基础，该学派的代表人物有弗洛伊德、荣格和阿德勒。19世纪末，弗洛伊德师从伯恩海姆和沙尔科，创立了精神分析，其于1900年出版的《梦的解析》成为了心理治疗的开端[5]，自此，心理治疗逐渐走上了蓬勃发展的道路。

弗洛伊德在临床实践中对各种治疗方法进行探索，提出了“宣泄法”、“自由联想”、“释梦”。然而弗洛伊德的“泛性论”遭到了学派内部部分早期追随者的质疑和修正，后人称将修正后的理论称为“新精神分析学派”。然而新精神分析学派仍是以弗洛伊德的心理动力理论为根基，故二者统称为心理动力学派，该学派的治疗方法称为心理动力疗法。

然而心理动力学派的大多理论和技术来源于对临床病例的分析和总结，治疗师的个人技术和经验对治疗效果也有着很大的影响[6]，不利于治疗程式和治疗效果评价的标准化，循证依据也相对较少，因此目前动力学的治疗也向着标准化的方向发展，并且循证研究在增加。精神分析治疗疗程较长，而当前社会心理治疗需求迅速增长，医保制度也偏向短程治疗，动力学治疗也逐渐向短程化发展，迎合社会需求。此外，随着新兴科技的发展，也为了提升治疗效果，动力学派也在寻求科技与治疗方法的结合。目前已有专利将以动力学理论为依据的沙盘疗法与增强现实技术进行整合，发明了电子沙盘，使得来访者的创造范围不受实体沙盘范围和沙具数量的限制，提高沙盘的使用体验。

1.2 行为疗法与认知疗法

行为疗法以行为主义学派的理论为基础，代表人物有华生、斯金纳和班杜拉。行为疗法于20世纪50年代创立，以系统脱敏法和厌恶法、强化法为主要的治疗方式。然而行为疗法过于强调个体的行为，而忽略了个体的意识，因此其理论有很大的缺陷。到了20世纪60年代，认知疗法开始出现，其理论依据来源于认知学派，代表人物是埃利斯[7]。当今社会，行为治疗学派越来越重视认知因素的作用，因此认知疗法和行为疗法通常被结合使用，并已经拥有了较为完整的整合理论，统称认知行为治疗(cognitive behavior therapy，CBT)。认知行为治疗除了应用于心理疾病的干预，还应用于某些慢性疾病的辅助治疗，如高血压、糖尿病、慢性牙周炎[8]等，目前有研究[9-13]已证明CBT的有效性。

认知行为治疗经历了三次“浪潮”：第一次是行为疗法；第二次加入了认知的干预，即认知行为疗法；第三次即正念、接纳，强调观察、体验了思维和情绪，而不去干预，对预防心理障碍的复发有更为明显的效果[9]。目前认知行为治疗的“第三浪潮”仍在不断发展，其通过识别积极的成分或机制来进一步完善认知理论，并改善治疗效果[10]。如基于正念的认知治疗(mindfulness based cognitive therapy，MBCT)，正念有助于接受负性信念的发生，认知重构则质疑负性信念的真实价值，所以可以认为正念与认知重建的作用是互补的，寻找二者的最佳整合方式将会给难治性疾病的治疗带来很大帮助[11]。除正念以外，辩证行为疗法(dialectical behavior therapy，DBT)和接受承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)都与CBT进行了有效结合[10]。

现阶段，大多数CBT治疗更多地聚焦于个体而非家庭系统，而有很多疾病的发生与家庭系统渊源很深，因此，CBT在将来可能会更多地尝试与家庭系统治疗进行整合，整合后的系统性认知行为治疗将更为有效，能够同时干预精神障碍及亲密关系问题[12]。

此外，随着互联网和信息科技的迅速崛起，CBT治疗也因此而获得更广阔的发展空间。互联网和计算机的便利性使得CBT的可及性更高，降低了患者选择心理治疗的隐形成本，如空间地域和病耻感。虚拟现实技术和人工智能也提升了CBT中常用治疗技术的效果，如暴露。目前已有计算机化的认知行为治疗(computerized cognitive behavior therapy，CCBT)线上认知行为治疗(internet-based cognitive behavior therapy，ICBT)等治疗方法进行了较好地整合，但是在操作程式及普及性上还需要做更多探索。

然而认知行为治疗目前更倾向于专病化，针对不同类型精神疾病，其治疗方案和操作程式均有差异，这种更加分化的治疗模式使得治疗针对性更强，但也使得某些基层医疗机构的心理治疗师面临一定程度的操作困难，他们更需要简便易行的干预手段[13]。因此，模块化的认知行为治疗将会有更大的发展机遇，这也为不同情绪障碍的跨诊断治疗提供了方向，针对不同障碍的共同点进行标准化干预，使得基层非专业、经验不足的人员也有操作的可能，这也就意味着会有更多的患者得到有效救助。

1.3 人本主义法

人本主义疗法出现于20世纪50年代，并衍生出了一系列心理治疗技术，其中罗杰斯的来访者中心疗法被认为是人本主义疗法的典范[12]。相比于精神分析学派和行为主义学派，来访者中心疗法重新定义了治疗师与来访者之间的关系，认为治疗师与来访者地位平等，并非治疗师居于指导地位，强调咨询和治疗过程以来访者为中心，不区分对待患者和心理正常的来访者[14]，故称之为“来访者”。

目前人本主义疗法中，以人为中心疗法是使用最为广泛的[15]。人本主义的哲学基础是现代西方哲学中的人文主义思潮，尤其是现象学和存在主义。现在存在-人本主义心理治疗愈加流行，其原则是尊重来访者个人的主观感受，重视其自由意志，相信其本身有能力选择，并能解决自己面对的生活问题。而随着人们生存需求、归属需求等底层需求得到满足后，自我实现的需求逐渐被人们所关注，而存在-人本主义更能关注到人们日益提高的需求，将会更加受到认可。

1.4 家庭治疗

家庭治疗自20世纪初就已经萌芽，然而真正发展起来的时间是20世纪70年代，主要原因在于心理动力疗法和行为疗法在当时的心理治疗领域处于至高无上的地位，家庭治疗注重家庭系统而非个人的理论观点很难得到重视与发展[16]。家庭治疗的代表人物有阿克曼、鲍恩等。

家庭治疗与其他流派最大的区别在于将个体症状与家庭内部相处模式联系起来，从家庭系统背景下的个体入手[17]，并通过一种能为整个家庭带来有效变化的方式来改变它，这是家庭治疗的独特之处。随着人们对家庭关系的重视，尤其是在家庭治疗的视角十分受青睐，越来越多不同取向的治疗师学习用家庭治疗的角度看待症状，整合也就成了家庭治疗未来的主要发展趋势。此外，家庭具有复杂性与多样性，目前任何一种方法都有自身的缺陷，无法适用于所有家庭和情境，加上目前各流派界限逐渐弱化，这也是家庭治疗整合之势的另一个原因。其次，家庭治疗的系统性和综合性会更强。人类存在于生理-心理-社会的多元系统中，对个体心理行为的干预也需要从多方面考虑，因此家庭治疗将更多地与其他学科建立联系，综合地看待问题，并且会用时代的眼光看待和理解家庭结构与其出现的问题。最后，家庭治疗将会更加注重治疗方法与问题情境的适配性，发展出针对特定家庭问题的治疗手册，提高治疗的针对性[18]。

2 心理治疗的发展趋势

2.1 理论和技术整合化趋势

虽然心理治疗在发展史上不断有新的学派涌现，但是每种学派都有其自身的优势和局限，如何将其局限性最小化，提高心理治疗可用性与心理疾病的治愈率成了近代心理治疗发展中的一个主要任务。于是，各种治疗理论之间的整合以及多元文化与心理治疗技术的融合已经成为了大势所趋。目前，心理治疗的整合已有4个主要取向[19]。

2.1.1 技术折衷取向

技术折衷取向既不归属于某个特定的心理治疗流派，也不主张某一种心理治疗理论假设，而是借助多种学派理论，从多个角度来深刻理解患者的症状，通过这种较为全面客观的分析决定选用何种治疗方法。因此技术折衷取向的治疗师虽治疗效果较好，但也常被批判没有坚定地理论根基，缺乏一惯性[20]。

2.1.2 理论整合取向

理论整合取向是集中整合取向中最难实现的，因为这涉及将2个或以上不同学派治疗方法的理论概念整合到一个系统的理论框架中，并在整合完成的理论框架中提取出一个完整有效的治疗方式，而某些学派的理论主张差异很大，甚至有相悖之处，这就大大增加了理论整合的难度[20]。

2.1.3 共同要素取向

共同要素取向就是从各种不同的心理治疗方法中识别出共同的起效因素，突出这些因素在不同治疗模式中的治疗效果[21]，并以这些因素为中心发展出更有效的治疗方法。共同要素取向不关注心理治疗技术的所属流派，只聚焦于共同的、有证据证明的有效的共同起效因素。

2.1.4 同化整合取向

同化整合取向是指以某一个治疗方法的理论作为理论基础，并对其他有效的心理治疗方法的观念持包容的态度，选择性的吸收和同化，将其与自己所持的理论框架进行整合[22]。同化整合取向在主要理论方向保持锚定，同时仔细整合其他方向的技术和原则[23]，取长补短，是一种可操作性很强的整合方式。

2.2 短程化与标准化趋势

心理治疗目前呈现整合的趋势，许多心理治疗师在治疗方法的选取上持包容开放的态度，然而在治疗实施的过程中，缺乏标准的实施手册，对治疗整体的把控和计划完全取决于治疗师的个人经验，从这一点来说，不规范、不标准的治疗程序并不是循证的，不能确保治疗效果，也不利于对心理治疗起效因素的探究，在一定程度上阻碍了心理治疗的循证发展。

此外，心理治疗的发展和普及除了受到理论和技术演进的制约，还受到其他几方面因素的影响。一方面是由于治疗对象经济状况和社会保障体系的制约，导致心理治疗在费用上往往会给患者带来的不小的经济压力，尤其是一些心理疾病症状外显程度不高，患者及家属对此产生的费用往往存在犹疑[23]；另一方面是目前社会生活节奏较快，患者闲余时间有限，且希望能尽快恢复其社会功能。鉴于以上因素，长程或基于经验的心理治疗已不再是最适于当今社会大环境的治疗模式，心理治疗已经呈现短程化、标准化的发展态势，并将会持续下去。

2.3 效果评价客观化

由于学派之间理论主张的不同，其代表性的治疗方法所设定的治疗目标和治愈标准也是不同的。比如精神分析学派的心理治疗主张来访者的人格正常化、创伤经历得以恢复才算做治愈；行为主义学派的治疗方法主张外显症状消失、恢复正常功能算作治愈，不同的评估方法使得治疗方法的有效性无法比较[23]。所以心理治疗的标准化不仅仅指治疗方法的标准化，还涉及治疗效果评估的标准化，只有将评估方法统一化、客观化，各治疗方法之间才存在可比性。

2.4 灵性与心理治疗的融合

灵性可以理解为信仰、价值体系以及与之相关的体验，但其具体定义目前没有统一的说法，灵性与宗教是否是同一事物是灵性定义的分歧点。不论这两者是否是同一事物，二者的共同点是都包含了许多有价值的理念和技术，这些元素是能够被治疗师运用到心理治疗中的。研究[24]显示，在一定条件下，个体对个人化、非传统的灵性追求程度越高，表现出的利他行为越多、个体心理健康程度也越高。加之目前国际社会发展到了一个较高的水平，大部分地区居民已经无须为温饱和安全问题每日忧虑，人们的追求便自然而然转向了更高层次。因此，灵性与心理治疗整合的形式便慢慢开始进入心理治疗师们的视野，心理治疗开始日益聚焦于一个完整的人[25]。目前冥想与心理治疗的结合——正念疗法，便是灵性与心理治疗的良好融合。

2.5 心理治疗与计算机、互联网技术的融合

近年来，信息技术的快速发展使得心理治疗形式与工具均有所突破。形式上，计算机化心理治疗应运而生，其形式多样、平台安全、互动迅捷，极大地改善了来访者由于病耻感、地理位置、费用、专业治疗师数量限制等各种原因无法获得优质、有效心理治疗的现状[26]。

虚拟现实和情感计算的有效利用均能够使心理治疗效果得以优化。虚拟现实技术由于其独有的沉浸性、交互性特点受到国内外心理治疗领域的关注，其在心理治疗领域的临床价值也逐步被挖掘。目前已有研究[27-30]将其运用于心理治疗，将心理学、仿生技术和计算机图形学等集合起来，让个体置身于一个真实细致的虚拟空间，让来访者通过真实的视觉效果、相匹配的声音、动作等切身体会到咨询师的描述，使得治疗更接近预期效果。目前虚拟现实技术用于恐怖症、创伤后应激障碍、注意缺陷障碍、强迫症等的辅助治疗[27]。除虚拟现实技术与特定疾病治疗方法的结合外，未来还应对虚拟社会互动开展进一步探究，确定哪些方面对患者的改善至关重要，借此更加明确治疗方向[28]。情感计算技术则是通过建立适当配置的系统来捕捉面部表情、手势、姿势生理状态等信息，并将其与背景信号进行匹配，根据匹配程度推断情绪状态[29]，这能为计算机系统提供更加准确、客观、有效的情感探测与识别[30]，进而对情绪问题做出更为有效的干预，这将为心理治疗与人工智能的整合提供有力支持。

3 小结

从各流派百家争鸣到提倡兼容并包，人类在心理治疗的探索之路上已经走了很久。随着社会环境的变化以及人类需求的升级，心理治疗的目标和治愈标准也在不断调整。心理学是一门循证科学，心理治疗作为其分支，必将向着越来越循证、客观、标准的方向发展；心理治疗包容性也将愈加强，整合趋势将会越来越明显；同时，个体作为“人”的自我实现和自我价值也将越来越为治疗师所重视，治疗将会更加人性化；随着科技的日新月异，心理治疗与网络信息平台、虚拟现实、情感计算等技术的结合将会更加广泛和紧密，心理治疗的便捷性、可及性及治疗效果都会得以提高，其受惠群众也将越来越多。相对其他循证科学，心理治疗的历史还很短，需要长时间的探索，这需要研究者紧跟心理治疗相关研究的趋势、总结治疗过程中的问题、关注海内外政策大环境，早日在心理治疗理论和技术探新的过程中有所突破。