JCI评审对我国临床护理质量的影响

蒋 红

（复旦大学附属华山医院，上海 200040）

医疗质量和医疗安全是医疗服务的核心内容和永恒主题，为加强对医疗质量和患者安全的管理与控制，我国开展了多形式的管理活动。国际联合委员会（Joint Commission International，JCI）由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，其组织制订的医院评审标准是全世界公认的医疗服务标准，被誉为“全球医院最高标准”，代表了医院服务和医院管理的最高水平［1］。随着对医疗护理质量的不断重视和对国际化先进管理理念的追求，越来越多的医疗机构参与了JCI评审，以促进医疗服务质量和患者满意度提升。本文结合自身参加4次JCI评审的体会及相关文献研究，浅谈JCI评审对护理质量的影响。

1 JCI评审概述

JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，简称 JCAHO）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构，是世界卫生组织（World Health Organization,WHO）认可的医疗机构［1］。 JCI创立于1998年，我国于2003年首次引进认证。JCI认证可分为5个阶段：引入JCI的理念、进行JCI的基线评估、筹备评估和JCI的正式认证。JCI认证的使命是通过提供教育、出版、咨询和评估服务来改善全球的医疗安全和医疗服务。JCI认证评审标准要求医院将管理的重点放到医疗质量、服务质量的不断提高和保障患者安全上，最大限度实现可达到的标准。目前JCI评审采用的2017年新修订的第6版评审标准，由评审要求、以患者为中心的标准、医疗机构管理标准、学术医疗中心医院评审四大部分组成，共包括17个章节。

2 我国医疗机构参与JCI评审概况

截至目前，我国已有107家医疗机构通过了JCI认证，其中包括公立医院48家，民营医院59家，且13家为学术型医学中心。纵观历年新增认证医院数据，认证医院数量在2008—2010年曾有过一段小幅快速增长期，在2012—2016的5年间，则呈现出了几近直线型增长的态势。从地域分布而言，JCI认证医院主要集中在沿海各省市。其中，浙江省最多，有19家，北京、上海次之，分别有13家和11家，仅这三个区域的医院就占据了我国JCI认证医院的40.2%。越来越多的公立医院在接受国内等级医院评审之外，还积极参与JCI评审，说明了JCI评审的国际影响力及我国医疗机构对接轨国际化管理标准的需求。

3 JCI评审对临床护理质量的影响

JCI评审，从组织结构评价到制度和流程的制订与实施评价，始终贯彻“以患者为中心”的安全管理理念。参与JCI评审，有效促进了参评医疗机构相关措施的落实，对患者安全目标的实现、患者评估的落实、设施的安全管理、医疗途径的拓展及医疗护理服务的延续、质量的持续改进等均起到积极促进作用［2］。

3.1 加速了医院护理质量管理体系的构建和完善 完善的护理质量管理体系是医院质量管理的核心。依据JCI评审标准，医院需实行委员会管理体制。委员会主要指行政委员会和医疗委员会，其主要职责是：管理医疗事务、处理重大医疗问题、制订并贯彻各项医疗规章制度、协调全院的医疗工作及保证医疗安全与质量［3］。护理质量管理体系架构是指在主管护理副院长的直接领导下，由护理部、科护士长、护士长及护士、护理学生组成护理质量安全管理委员会，以确保医疗过程中的患者安全为职责，通过制订制度、改建流程、确定各项护理质量敏感指标和监控体系，鼓励患者及家属参与质量改进，持续完善不良事件上报制度与流程，倡导对护理质量进行持续质量改进［4］。合理、完善的管理体系可促进各职能部门沟通与合作，同时促进医院全体医护人员参与到医护质量管理行动中，确保患者就医过程的医疗护理安全与质量。

3.2 强化了 “以患者为中心”护理质量管理理念的渗透

3.2.1 促进患者安全目标的实现 国际患者安全目标（International Patient Safety Goals,IPSG）是落实“以患者为中心的护理”的首要条件，也是JCI评审的首要内容。其具体内容包括正确识别患者、增进有效沟通、加强高警讯药品管理的安全性，确保正确的患者、正确的手术部位和正确的操作，降低医疗相关感染的风险、降低患者因跌倒受伤的风险等。在JCI评审中，针对国际患者安全目标的衡量要素，医疗机构需完全符合评审标准，以促使患者安全保障措施得到切实改进和落实。多数医疗机构普遍存在的相关问题，如患者身份识别存在隐患［2］、医护患间缺乏有效沟通（包括医护之间的沟通、医护人员与各专业人员之间的沟通，患者因检查、手术等需转运时各部门人员之间的沟通等）、高警讯药品管理不规范［5-6］、手卫生管理松懈等［7-8］，在接受JCI评审的过程中均得到了有效改进，使患者安全管理措施的改进与落实不断得到加强。①患者识别流程与方式得到优化。如在正确识别患者方面，摒弃了单纯的床号核对，使用住院号与姓名双重身份核对的方式，并采用腕带、掌上电脑（PDA）等对患者身份进行确认，使患者身份识别准确率由86.52% 增长到94.49%［9］。JCI评审中特别强调确保危急值准确报告与接收的重要性，医疗机构也因此格外重视危急值通报和应答信息管理系统的构建与完善，通过修订危急项目及危急值范围、加强人员培训和质控督查、改善交流的有效性等，不断提高医护人员对危急值的应答率与及时处理率，为患者建构了完整的检查/检验报告信息传递网络［10］。②高警讯药品的管理得以改进。医疗机构通过建立制度、制订监管流程、开展人员培训等管理和技术干预措施［6］，使高警讯药品管理的规范性达到近 100%［5］；同时医疗机构与药剂科协作，完善药品管理，保障了病区、重症监护室等部门麻醉药品的使用和管理安全。③医疗相关感染的风险明显降低。JCI评审非常强调手卫生的重要性。参评医疗机构通过完善手卫生设施，对医护人员、患者及家属进行手卫生培训，开展相关健康宣教（如张贴随处可见的洗手提示标识、将手卫生融入入院宣教）等措施，使手卫生依从性从75.25%增加到88.63%，增强了医务人员及患者的洗手意识，降低了导管相关性感染的发生率，促进了医院感染质量控制［11］。④患者因跌倒受伤害的风险有所降低。相关医疗机构通过建立护理部及科室跌倒控制小组、采用合适的跌倒风险评估量表、根据评估结果给予相应的干预，以及对跌倒事件进行持续质量改进等措施，有效降低了患者跌倒的发生率［9,12］，保障了患者住院期间的安全。

3.2.2 强化患者全面评估的落实 患者评估是JCI评审的重要内容之一，是一切诊疗护理的基础。有效的评估可确保患者能及时和持续地接受相关诊疗护理 （包括紧急治疗护理、选择性治疗护理或计划性治疗护理）。参评医院日常护理评估工作中存在的相关问题，如护理评估不系统、欠全面，缺少社会心理评估、营养风险筛查及康复需求评估［13］，未将疼痛评估作为常规评估内容等［14］，均通过JCI评审得到了有效促进和提升。报道显示，有医疗机构借助信息化手段对患者评估内容和流程持续改进，建立了基于生理—心理—社会模式的全面评估体系，包括对患者经济状况和健康史的初始评估和再评估，强调了营养风险筛查和疼痛评估、特殊群体评估及出入院计划评估等内容，提高了护理诊断的正确率（由68.33%到90.67%）和医护评估记录的一致性（由66.33%到83.67%）［15-16］。 某些医疗机构还依据JCI标准建立了符合科室特点的疼痛管理制度和方案，改善了患者的住院体验［14,17］。全面评估是为患者提供精准护理的基础。只有通过有效评估，才能使患者得到及时、适当的护理措施，使护理工作科学化、标准化、规范化，实现精准护理。

3.2.3 强调尊重患者和家属的权利，促进健康教育模式规范化 是否尊重患者和家属的权利、是否注重患者教育是JCI评审的核心内容之一。患者和家属的权利是医院、员工和患者及家属之间所有联系的基本要素。JCI评审促使医疗机构通过患者协作、广泛参与制订和实施相应的政策和程序，进一步明确了患者的权利。相关医疗机构也相应增加了语言和宗教信仰服务，加强了对患者及家属的精神、文化和情感需求的关注，重视在护理工作中充分体现人文关怀，促使医护人员理解患者的文化背景、尊重患者的生命价值、满足患者个性需要的本质［18］；着力减少患者就医时的身体、语言、文化和其他障碍，贯彻尊重患者及家属的个人价值观、信仰、隐私权和知情权，使患者就医体验满意度明显增加。积极的健康教育是“以患者为中心护理”的核心，通过开展患者及家属教育，可使其形成有利于康复的良好行为，有助于其在知情同意的情况下更好地参与医疗护理过程，从而促进患者康复与安全。对患者的健康教育流于形式、教育内容不够明确，缺乏标准化教育模式与记录等问题均是国内医疗机构接受JCI评审前较普遍存在的问题［2］。JCI评审促使医院建立规范化的健康教育模式，评估患者及家属的健康教育需求，关注患者的心理变化，针对性地开展专业化、个性化的健康教育［19-20］，使患者就医体验满意度有所提高。

3.3 鞭策护理质量持续改进

3.3.1 通过不良事件上报促进持续质量改进 护理质量管理主要体现在通过持续质量改进确保患者安全。JCI评审标准强调鼓励医疗护理不良事件的上报与持续质量改进。参与评审的医疗机构通过建立自愿、非惩罚性的护理不良事件报告系统，完善了不良事件报告制度与流程，使护理人员主动上报率有所提升［21］，并通过持续质量改进项目降低了护理不良事件的发生率，确保了患者的就医安全［22］。此外，JCI评审标准要求，为确保管理质量持续提高，部门和医疗机构每年需要制订针对实际情况的质量改进项目并组织实施，且要做到人人皆知，这也促进了临床管理者运用科学的工具与方法，有目标、有数据、有方法地提高医疗护理质量。

3.3.2 在评审标准中体现持续改进 JCI评审标准本身也体现了不断更新、持续改进的理念。针对手术核对和确保手术安全，JCI标准从第1版的病区术前检查、手术部位标记、术前确认程序（time out）［23］到目前第 6版增加了术后清点确认程序（sing out），持续改进的评审标准也使得手术安全得到全方位保障。在JCI评审方法之一的现场评审中，评审官们采用跟踪法，常常针对发现的问题深入挖掘，跟踪调查、分析问题本质。同时，针对上一次评审发现的问题进行跟踪也是JCI评审内容之一。为确保患者医疗护理过程的安全，JCI评审过程处处体现了注重细节 （如医嘱中是否包含输液滴速），注重重要部门（如手术室、血透室、急诊室、内窥镜室、DSA室是必查部门），注重重要环节 （如患者转运、药物转运、危急值报告、临终关怀等），每次检查都会让医疗机构的员工感受到细节决定成败。

4 小结

JCI评审标准深入贯彻了“以患者为中心”的理念，无论在医疗机构的组织结构、制度制订、流程改造方面，还是在患者评估、转运交接、手术（以及有创检查）安全等各方面，均体现了整体护理的理念。我国各医疗机构可以在借鉴JCI评审标准的基础上，取其精华，并进行本土化改进，制定符合国内护理质量管理标准的本机构护理发展规划，将人文关怀融入护理工作中，服务于细微之处。在临床护理工作中，应以尊重患者的权利和需求，保障患者的安全为宗旨，关注患者的感受；完善系统化、信息化的患者评估体系，落实国际患者安全目标；通过多团队合作实现患者在医疗过程中无缝交接、安全有效的用药管理等，构建符合各医疗机构的护理质量管理体系，为患者提供全程、全面、安全、人文的护理服务。

（致谢：笔者的研究生张秀英在本文形成过程中做了大量资料收集及整理工作，在此对其辛勤付出表示真挚感谢！）