老龄化形势下医养结合的现状及问题研究

我国自20世纪末就已经进入老龄化社会,人口老龄化规模大、速度快、持续时间长、发展不平衡，老年人健康问题比较突出。国家统计局2018年数据显示,我国60岁及以上人口2.49亿人,占总人口的17.9%,患有慢性病的老年人近1.8亿,失能和部分失能老年人口超过4000万。在未富先老的背景下,老龄化的巨大压力已经对现有养老保障体系提出了严峻的考验。相对独立的医疗卫生、养老服务体系难以满足老年人多层次、多样化的健康养老需求,尤其是失能失智老年人群的照料问题日益突出。医养结合作为社会养老的一种创新模式,实现医疗和养老资源的有效整合,成为新形势下积极应对人口老龄化的有效举措,也是发展养老服务业和健康服务业的重要任务。

1 概述

1.1 医养结合的基本内涵 医养结合是我国社会养老的一种创新模式,用对应的Combination of medical and health care查找到的英文文献主要是我国学者发表的文章。在中国特色老龄化的背景下,医养结合更加关注健康与医疗服务的需求[1],将现代医疗技术与养老服务有机结合,既能为老人提供覆盖全生命周期的预防保健、疾病救治、急性后期康复与慢病管理、长期照护、安宁疗护等服务,也包括传统的家政服务、生活照料、精神慰藉、文化娱乐,以真正实现健康老龄化[2]。

1.2 医养结合的服务模式及特点 目前,我国共有近4000家医养结合机构(指兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构),并形成了4种相对成熟的服务模式,即医养签约合作,养老机构增设医疗机构,医疗机构内设养老机构,医疗卫生服务延伸至社区、家庭,实现融合发展[3]。

根据释义,医养结合服务模式从服务主体、服务对象、服务内容、管理机制几方面来看,其主要特点如下:(1)服务主体:它联合传统养老机构与医疗机构,通过多元化的参与主体为老年人提供服务,包括养老院、老年公寓、护理院、临终关怀医院、康复医院、各级医院、社区卫生服务中心和社区居家养老服务中心等;(2)服务对象:它主要面向健康、基本健康、半失能、失能等老人,但重点面向大病康复期、慢性病、易复发病病人、绝症晚期、残障老年人等无法在传统养老模式中得到良好照料的失能、半失能老人;(3)服务内容:医养结合服务不仅仅提供日常生活照料、文娱活动、精神慰藉等原有的养老服务,由于引入了现代医疗技术,它能提供预防、保健、治疗、康复、护理和临终关怀等方面的医疗护理服务;(4)管理机制:由于涉及多个部门条块,目前政府层面已加快管理及政策制度建设,包括医养结合服务的审批、管辖及监管等。

2 国内外现状和发展趋势

2.1 国外医养结合发展模式 医养结合在国外含义接近于整合照料(integrated care),也称为整合健康(integrated health)、协同照料(coordinated care)、综合照料(comprehensive care)、无缝照料(seamless care)等,是指整合医疗护理服务和生活照料服务。国外部分人口老龄化进程较早的发达国家,在整合社会服务资源和医疗资源,为老人提供综合性、持续性的医疗和养老服务方面积累了成熟经验。

2.1.1 美国PACE整合型照护模式:即美国PACE(Program of All-Inclusive Care for the Elderly)计划。该计划针对养老机构中的失能、半失能老人以及55岁以上需要医护服务的社区老人,为其提供初级保健、诊疗、护理、日常照料等在内的综合性服务[4]。在医疗保险方面,按人头支付PACE费用,保险费率设置综合考虑人口的统计特征、诊断特征以及脆弱得分等风险因素;在医疗救助方面,医疗救助费率根据居住在养老院的个人和家庭及社区豁免计划提供的医疗救助费用共同确定[5]。

2.1.2 英国整合照料模式:采取部门“整合照料”(integrated care)模式,即针对具有相似需求或问题的群体提供多方位全面的一套计划详细、实施落实的服务和照料。医疗和社会服务机构共同协作,共同提供:急性医疗照护、长期照料、社会照顾、老有所居、交通食宿等服务。

2.1.3 荷兰护理医师主导模式:采取护理医师主导模式(nursing home physician-led),护理医师的医疗功能具有独立的地位,在老年人医疗护理上具有独立的专业权威,角色介于家庭医师和住院医师之间,并承担相应的医疗风险[4]。Flaherty和Tolson等众多学者认为,由护理医师团队(护理医师和护士)和多学科团队(由物理治疗师、职能治疗师、言语治疗师、营养师、心理学家、社会工作者、娱乐治疗师等组成)共同组成老年护理专业团队,共同承担相应风险并且责任分工明确,可以降低医疗风险[6]。

2.1.4 日本长期介护保险制度:2000年开始,日本作为老龄化最严重的国家之一,采用了社会保险方式构建长期护理保障制度,取得了积极成效。长期介护保险重视“介护预防”, 涵盖了对老年人更广泛的帮助,例如,建立地域性支援中心,创立24 h制的护理、看护服务,强调与医疗的联动性等。由被保险者持“介护保险被保险者证” 去地方政府提交“介护(支援)等级认定”申请,由地方政府进行判定,并由地方政府指定的居家护理援助事务所的护理经理(care manager)根据被保险者及其家属的具体情况制定,护理员则根据计划提供具体服务[7]。此外,政府通过设置地域包括支援中心形成一个综合、持续、关联系统,向老人提供介护保险、医疗保险、看护等生活支援和养老服务一体化服务,并力推小规模、多机能的居家介护等复合型服务机构。

2.2 我国医养结合的探索实践

2.2.1 医养结合政策体系的初步建立:2005年郭东等首次提到“医养结合”,随后各地通过政府试点、机构探索、社会协作等方式不断探索实践。2013年9月,国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于促进健康服务业发展的若干意见》,针对医养结合明确了探索医疗和养老融合发展的形式,加强医疗机构和养老机构间的业务协作,统筹医疗服务与养老服务资源等要求,并鼓励做好健康延伸服务。2015年3月,国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015～2020年)》,明确了医养结合的概念,对推进医疗机构与养老机构的合作、发展社区健康养老服务提出了要求。随后,国务院办公厅转发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》,其中明确医养结合机构是兼具医疗卫生和养老服务资质及能力的医疗卫生机构或养老机构,对医养结合政策提出了进一步的要求。

2016年国家卫生健康委员会(原国家卫生与计划生育委员会)印发《2016年卫生计生委工作要点》,提出启动医养结合项目试点,先后确立了两批共90家国家级医养结合试点单位,各地积极探索,形成了许多的创新模式,如:养嵌入医、医嵌入养、医养协作(通道)、医养联合体、医养融合(一体)、虚拟医养(平台)等的服务模式。 《“十三五”健康老龄化规划》《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》《关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知》等相关文件政策真正开始了从宏观设计逐渐向具体操作层面延伸,可行性、可实施的工作逐渐增多,如将老年人作为重点人群纳入家庭医生签约服务、探索建立示范基地、鼓励社会力量提供医疗服务、研究出台健康分级标准、开展监测和评估工作等。与此同时,行政主管部门之间也开始了广泛的合作,医养结合相关工作已经上升到繁荣壮大健康产业、释放内需潜力、建设健康中国、全面建成小康社会等的重要地位[8]。

2.2.2 医养结合服务网络的基本形成:(1)医养结合服务向社区居家延伸。即面向依托社区(家庭)进行居家养老的老年人,整合医疗资源和养老资源,为其提供有效服务。具体的模式有开展家庭签约医生、开设家庭病床、在线养老管家、可穿戴监测设备、提供远程医护服务、流动服务车等,同时实现绿色转诊通道。为社区居家老年人提供综合、连续、便捷、个性化的医养服务和健康管理。(2)医养结合专业机构独立提供整合服务。即面向养老机构的老年人,整合医疗和养老资源,为其提供有效服务。近年来,通过政府引导、政策扶持,养老机构增设医疗机构、医疗机构内设养老机构,发展了一批医养结合专业机构,以及部分公办医院转型的康复医院、老年护理院等,在养老体系中发挥着不可或缺的托底作用。(3)医养签约合作服务。即养老机构与医疗机构通过协议合作、对口支援、合作共建、整体托管、建立医养联合体等形成合作共同体。一方面医疗机构可辐射周边养老机构,为养老机构老人提供巡诊、会诊、转诊、绿色通道等便捷的医疗服务;另一方面建立医养联合体,在人才、技术、管理、利益等方面合作,实现机构间协同发展。

3 我国医养结合发展面临的问题及思考

实施医养结合服务的目的是为老年人的晚年健康生活提供便捷、优质的服务。在医养结合快速发展阶段,无论是制定政策、资源供给、具体服务,都要围绕老人的切身需求出发。而老年人多阶段、多层次、多元化的医养结合养老需求是影响机构发展及其服务实现的“源头性”问题,精准把握并分析其需求现状,是健康合理发展医养结合、改善供需错位状况、实现资源优化配置的有力保障。

3.1 补齐机构型服务供给短板 机构式医养结合服务主要面向失能、失智老人的长期照护需求。公立医养结合机构因为政府投入、规模大、设施齐、收费低,床位“一床难求”;而一部分民办机构规模小、设施差、人力不足,一部分民办机构投入大、设施高端、收费昂贵,都出现了床位“空置率高”的现象。究其原因,基础投入大、运营成本高导致的服务价格高,而老年人的支付能力低是其供需失衡的主要原因。在目前民办营利性、民办非营利性、公办公营、公办民营几种运营形式中,公办民营是由政府投入基础建设,民营机构在机制、人才、管理上充分市场化经营,既确保了机构的公益属性,又降低了运营成本,最终受益者是大部分的普通老年人。此外,在政府部门的监管下,保证了政府托底作用,也能承担低收入老人、经济困难的失能老人照护的社会责任。因此,大力推进公办民营机构建设及发展,对于医养机构服务的供给起到重要的保障作用。

3.2 引导居家和社区型养老服务发展 近年来，政府大力引导居家和社区养老服务发展,但服务的有效性明显滞后于机构的养老服务,老人对居家服务的获得感并不强。一方面,在举办居家养老服务机构门槛降低,政府购买服务、补贴支持力度大等利好政策下,居家市场出现了社会资本大量投入、盲目扩张、服务质量参差不齐等现象。另一方面,老年人居家养老,身体机能逐渐退化,服务需求主要以生活照护为主,医疗需求应以慢病管理、预防保健为主,其最重要的支持是家庭医生签约制度。但由于家庭医生数量总体不足,医保支付等政策有待跟进等一些瓶颈的问题,尚无法实现服务与需求的良性循环。因此,希望政府能进一步加强引导监管,引导居家市场规范、有序的开发和发展,扩大服务的有效供给。积极推进和完善家庭医生责任制的落实,尽快建立起以家庭医生为核心的梯度有序的分级诊疗机制,重点为老年人群提供连续的，综合的预防、保健、治疗、护理、康复等医养服务。

3.3 完善政策支持环境 对于医养结合供给机构,医保支付、财政补贴、人力资源等一系列政策保障急需完善。目前,医保政策尚存在基层医院报销比例、连续计算起付线、医养结合机构医保比例不足等问题,迫使一些老人长期在综合性医院“压床”,造成了医保资源的极大浪费。需要相关部门明确医养结合机构中的医疗服务纳入医保定点范围,此外,建议政府尽快做好建设长期护理保险制度的资金衔接整合工作,构建多元筹资,多层次保障的长期护理机制。医养结合专业人才的缺失也是制约发展的重要因素。由于编制、薪资、职业发展、社会地位等诸多原因,造成了人才的不稳定和缺失。亟需从政府层面推进多部门统筹协调,通过职业培训、院校培养等机制,人才保障等政策,破解诸多难题,吸引更多人才加入到医养结合行业中,促进医养结合体系整体有序发展。

3.4 提升专业服务及管理能力 随着社会经济的飞速发展,老人们也不仅仅满足于衣食住行,还有精神、文化、自我实现等高品质的需求。因此,打破单一的生活照料和医疗服务形式,创新医养服务模式,丰富服务内涵尤为重要。在开展基本照护服务的同时,逐步开展精神关爱、健康管理、慢病管理、康复促进、安宁疗护等专业化、多元化服务,满足老年人日益增长的身心需求。服务机构组建一支包括管理、医疗、护理、康复、营养、心理、社工等一体化的工作团队,建立监督、考核机制,为老年人提供高质量的医养服务。

老年人普遍多病共存,随着年龄逐渐增长,衰弱程度不断加深,常需要医养结合为其提供全方位的养老照护服务。在疾病及孤单、失落等心理因素的双重作用下,老年人心理抑郁程度也不断加深[9],呈现出更高的医养结合需求。在专业医护人员、社工的引导下,居家或是机构提供精神关爱、康复锻炼治疗,会延缓老人衰弱的速度。随着对医养结合服务的逐步了解和适应,人们接受度也会不断提高,因而也会更愿意接受医养结合养老。在服务过程中,根据老人健康情况,及时予以评估、建议,让老人得到及时、合适的服务。当老人出现急诊危重症时,能快速转运,及时治疗,康复阶段及时转回,做好双向转诊,提高医养结合的服务效率。

此外,按照健康中国行动要求,应普及老年人健康知识,增强老年人健康意识,提高老年人的健康素养和健康水平。配备一支专业的老年健康科普和健康促进服务队伍,通过开展健康讲堂、健康科普、义诊、媒体宣传等活动,宣传老年健康服务体系建设、老年人健康管理等政策,开展普法宣传、法律援助,增强老年人维权意识和维权能力,营造全社会的健康养老的氛围。

4 展望与小结

总体看,我国医疗卫生与养老服务融合发展的形态已经初步显现,老年人健康养老的获得感不断提升。但是我们也要清醒地看到医养结合推进中的问题和不足。区域、城乡发展不平衡,医养结合的政策体系和标准规范有所欠缺,医养结合服务社区居家的供给不足,护理院、康复医院等医养结合机构数量和服务质量有待提高,社会力量参与医养结合产业发展的有待引导、规范。同时医疗保险支付政策不完善、专业化的医养结合人才队伍欠缺等已成为制约医养结合发展的主要瓶颈。因此,在推进医养结合发展的过程中,必须调动各方面力量,整合多方资源,贯彻落实“十三五”健康老龄化规划,着力构建“居家为基础、社区为依托、机构为补充”的医养结合服务体系科学规划,探索医养结合的长效机制。