新医改形势下某三甲医院全科医学科临床绩效分析

汤忠泉 王荣华 葛瑶琪

摘要：目的  對新医改形势下某三甲综合医院全科医学科临床收治患者的医疗指标进行总结，旨在为三甲医院全科科室管理考核提供参考依据。方法  选择我院2016年1月1日～2018年12月31日出院患者数据，采用对比和叙述性统计的方法，分析该院全科医学科在新医改形势下住院人次、疾病构成、平均住院日、次均住院费用、费用构成和药占比等指标的变化。结果  2016年我院全科收治患者246例，2017年增加至288例，2018年收治349例，同比上涨41.87%;平均住院天数由2016年的15.85 d降低到2018年的12.66 d，次均住院费用逐年降低;2016～2018年我院全科医学科收治患者病种占比较大的分别是脑梗死及后遗症、肺部感染、脑血管供血不足、脑出血后遗症、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、帕金森氏病、慢性阻塞性肺疾病;患者住院费用主要包括药品费用、材料费用、检查费用、手术费用、护理治疗费5个方面，其中检查费用、药品费用最高，2016～2018年检查费用占比分别为16.34%、18.52%和23.92%，药品费用占比分别为54.47%、47.65%和42.01%。在控制住院总费用的前提下，材料费用、检查费用、手术费用占比逐年上升。结论  在新医改形势下，我院全科医学科收治病员量逐年上升，病种涉及多个专科，平均住院日、次均住院费用、药品费用占比逐年下降，减轻了患者的经济负担，与国家层面公立医院改革要求不谋而合。

关键词：新医改;全科医学科;平均住院日;次均住院费用

中图分类号：R197                                  文献标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.044

文章编号：1006-1959（2019）24-0123-04

Clinical Performance Analysis of General Medical Department in a Top Three Hospital under the Situation of New Medical Reform

TANG Zhong-quan，WANG Rong-hua，GE Yao-qi，OU Ting，ZHAO Xiao-min，CHEN Xian-hua，LI Yun-tao

（Department of General Medicine，the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210011，Jiangsu，China）

Abstract：Objective  To summarize the medical indicators of clinically admitted patients in the general medical department of a top three general hospital under the new medical reform situation， in order to provide a reference for the management assessment of general departments in the top three hospitals. Methods  The data of patients in our hospital from January 1， 2016 to December 31， 2018 were collected， and the number of hospitalizations， disease composition， and average hospitalization in the general medical department of the hospital under the new medical reform situation were analyzed using comparative and descriptive statistics. Changes in daily and average hospitalization expenses， cost composition， and medicine ratio. Results  In 2016， 246 patients were treated in our general department， which increased to 288 in 2017. In 2018， 349 patients were treated， a year-on-year increase of 41.87%; the average length of hospital stay decreased from 15.85 d in 2016 to 12.66 d in 2018. Decreasing year by year; from 2016 to 2018， the relatively large proportion of patients admitted to our hospital's general medical department are cerebral infarction and sequelae， pulmonary infections， insufficient cerebral blood supply， sequelae of cerebral hemorrhage， type 2 diabetes， and coronary atherosclerosis Sexual heart disease， hypertension， Parkinson's disease， and chronic obstructive pulmonary disease; the patient's hospitalization costs mainly include five aspects： drug costs， material costs， examination costs， surgery costs， and nursing treatment costs， of which the inspection costs and drug costs are the highest. From 2016 to 2018， the inspection costs accounted for 16.34%， 18.52%， and 23.92%， and the drug costs accounted for 54.47%， 47.65%， and 42.01%， respectively. Under the premise of controlling the total cost of hospitalization， the proportion of material costs， examination costs， and surgical costs has increased year by year. Conclusion  Under the new medical reform situation， the number of patients admitted to the general medical department of our hospital has increased year by year. The disease involves multiple specialties. The average hospitalization day， average hospitalization cost， and drug cost ratio have decreased year by year， which has reduced the financial burden on patients. The requirements for public hospital reform at the national level coincide.

Key words：New medical reform;General medicine;Average length of stay;Average cost per stay

在全民医保的时代，医疗费用近年增长过快，给医疗保险基金管理造成了巨大的压力。《“十三五”规划纲要》指出，要全面推进公立医院综合改革，坚持公益属性，破除逐利机制，降低运行成本，逐步取消药品加成，推进医疗服务价格改革，完善公立医院补偿机制。加强城乡医疗卫生服务体系建设，健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系[1]。本文通过对某三甲医院2016～2018年新医改政策推行过程中全科医学科出院患者人次、平均住院天数、次均住院费用、疾病构成、费用构成和药品费用占比等医疗绩效指标进行分析，旨在为全科医学科科室管理提供依据，从侧面反映新医改政策对某三甲综合医院住院医疗情况的影响，为进一步提高医院统筹管理和决策能力提供参考。

1资料与方法

1.1资料来源  收集南京医科大学第二附属医院2016年1月1日～2018年12月31日全科医学科出院患者数据。

1.2方法  采用对比和叙述性统计的方法，总结3年来我院全科医学科住院人次、疾病构成、平均住院日、次均住院费用、费用构成和药品费用占比。结算费用计算公式：次均住院费用=出院患者住院总费用/出院患者总人次;平均住院天数=出院患者住院总天数/出院患者总人次。

1.3数据处理方法  采用Ecxel 2003进行数据的录入和整理，运用描述性方法分析各项指标的变化趋势。

2结果

2.1全科医学科病房医疗指标变化  2017年我院全科医学科住院人次比2016年增加了42人次，同比上升17.07%;2018年新增104人次，同比上升41.87%。2017年平均住院日降低了0.62 d，同比降低3.91%;2018年降低3.19 d，同比下降20.13%，见表1;2016～2018年，除高血压外，我院全科医学科常见病种患者平均住院天数总体呈下降趋势，见图1。

2.2全科医学科收治病种变化  2016～2018年，我院全科医学科收治患者病种占比较大的分别是：脑梗死及后遗症、肺部感染、脑血管供血不足、脑出血后遗症、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、帕金森氏病、慢性阻塞性肺疾病，见图2～图4。其中脑血管疾病占比大，住院时间、康复治疗费用占比均高于其他病种。

2.3全科医学科费用收支结构变化  我院全科医学科住院费用主要包含药品费用、材料费用、检查费用、手术费用、护理治疗费5个方面。其中检查费用、药品费用最高，2016～2018年检查费用占比分别为16.34%、18.52%和23.92%，药品费用占比分别为54.47%、47.65%和42.01%。药品收入占医疗收入的比例逐年下降，2016年药品收入占比54.47%，2017年比同期下降了6.82%，2018年比同期下降12.46%，见图5。在控制住院总费用的前提下，材料费用、检查费用、手术费用比例逐年上升。2017年病房收治恶性肿瘤支持治疗患者占总病人数9.00%，直接导致护理治疗费用占比23.70%，达3年内最高水平。

3讨论

根据《“健康中国 2030”规划纲要》，我国将实现人人享有基本医疗卫生服务，形成“大病进医院，小病进社区”的医疗格局。但目前我国的基层卫生医疗体系不健全，社区医师的医疗技术水平欠缺，患者对社区医疗的信任度较低，在未形成完善的分级诊疗前，居民普遍有“趋高就医”的心理，大病、小病都涌向综合性医院[2]。《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》明确提出，最迟在2019年12月底前，各地住院医师规范化培训基地（综合医院）均应独立设置全科医学科[3]。我院在当地率先成立全科医学科，形成集门诊、病区、基地为一体的系统工程，医疗、培训、科研三位一体协同全面发展。全科医学科属一级临床科室，是独立科室建制的必备条件，符合全科医疗、教学、分级诊疗、双向转诊等功能定位，具有承担全科医疗、教学、科研的相应能力，适应全科医生培训的需求。包括具备符合全科教学要求的全科门诊、全科病房和满足本基地培训任务需求的病种、病例和床位，配备独立示教室及相关教学设备[3]。

我院培养的全科医疗团队强调“以患者为中心”的总体协调和整体性的健康照护，具有其独特的专业特点，为患者提供的医疗服务无法由综合性医院的其他专科代替或叠加完成，有效弥补了医疗专科化的不足。2016～2018年，我院全科医学科住院患者连续上升，2018年新增104人次，同比上升41.87%。2017年恶性肿瘤住院患者激增，是三年来人数最多、诊治费用最高的一年，但在全科医生及院方通力调控改进下，保证了肿瘤患者诊治的同时，控制药品占比、住院日等措施下，次均住院费用有所控制。

平均住院日是反映医疗资源利用以及医院管理效率与效益的重要指标。医院把缩短患者平均住院日作为减轻患者住院负担、提高患者满意度的重点。为此我院将平均住院日纳入科主任综合目标考核内容，每年进行年终考核。对各诊疗组平均住院日按月进行考核，并與经济利益适当挂钩，按照既定的平均住院日奖惩计划对各诊疗组进行管理。同时，相关职能部门对平均住院日进行实时监控，严格控制加床数。提高病床周转率，保障患者安全[4]。2017年我院全科医学科平均住院日降低了0.62 d，同比降低3.91%，至2018年，平均住院日已同比下降20.13%，除高血压外，2016～2018年我院全科医学科常见病种患者平均住院天数总体呈现下降趋势，基本达成目标。

从三年来全科病房收治情况可以看出，我科收治的病种有内科、外科疾病，以内科居多。为了确保正确给药、保障患者用药安全，全科病房需要配备专门的医护团队，规范病区药物的管理、成立安全用药管理质量控制小组。具体病区：①临终关怀区域：接纳神志不清、生活不能自理和需临终关怀患者;②慢性病治疗区域：接纳慢性病急发患者，如每年高发的肺部感染、慢性支气管炎急发、慢阻肺急发的患者，除了日常输液、护理外，还要加强卫生消毒工作;③康复区域：脑血管疾病患者常遗留后遗症，接纳生活不便、不能下床活动、偏瘫的患者，行中医康复、理疗、进病房协助康复治疗;④活动室区域：配备电视机、器材、报纸杂志、健康宣教资料等。目前我院社区获得性肺炎已经大部分在全科病房得到诊治，减轻了专科收治压力。随着全科医学发展，2017年、2018年恶性肿瘤患者的关怀支持治疗选择全科医生大幅增加。本次调查显示，2016～2018年，我院全科医学科收治患者病种占比较大的分别是脑梗死及后遗症、肺部感染、脑血管供血不足、脑出血后遗症、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、帕金森氏病、慢性阻塞性肺疾病。脑血管疾病占比大，住院时间、康复治疗费用占比均高于其他病种。这就要求全科病区要结合住院患者的特点进行结构划分，便于开展针对性治疗和护理。同时，因为全科医学的多边性，还要求全科医生对于疾病认识度要广，能够掌握常见病多发病的诊治。

由于政府财政投入力度减弱以及医疗服务收费价格的限制，医院的主要收入来源于药品加成的利润，即以药养医行为，这是导致药价虚高、看病贵的原因之一。为了应对该问题，2008年全国卫生工作会议上，原国家卫生部首次正式提出了“逐渐取消药品加成”的改革设想[5，6]。全国各地为贯彻落实关于公立医院改革的部署，正在逐渐展开医药分开改革，大多数地区以取消药品加成提高医疗服务价格和增加财政补偿为主。药品占比与住院费用具有较强的正相关关系，医药分开相关政策改变了医院的费用结构，减少的药品费用平移到诊疗费用等其他费用，实现了收入的平移。本研究结果显示，我院在医改政策推行下，全科医学科平均住院日、次均住院费用、药品费用占比逐年下降，逐渐打破了“以药养医”的格局，减轻了患者的疾病负担。医生避免大处方、滥检查、降低药品占比等方面与国家层面公立医院改革要求不谋而合。积极探索并创新临床科室绩效考核办法，建立长效考评机制，采用科学方法制定平均住院日参考标准，促使临床科室积极、主动地改进医疗质量，合理缩短平均住院日。同时，建立健全配套的监管评价体系，针对其重点环节和可能存在的問题，减少由指标限制造成的推诿病人的现象，合理推进医改政策的实施，有助于降低药品费用占比，实现新医改。

总之，医院作为公益性机构，只有均衡把握绩效考核指标的权重，在进行绩效管理、考虑成本投入及经济效益的同时也不能忽视社会效益和医疗服务质量。因此，在完善绩效考评体系时要平衡两者之间的关系，确保社会效益与经济效益的双重优化，既满足医院自身发展，又能兼顾社会需求。公立医院的管理人员要建立健全绩效管理体制，同时提升自身的管理水平，增强风险管理意识，降低各种不必要的支出，提升经济效益，改善医院的医疗服务质量，提升市场竞争力，实现我国公立医院的可持续发展。

参考文献：

[1]中国医疗保险.“十三五”医保改革新目标[J].中国医疗保险，2016（4）：1.

[2]曾益新.借三中全会的改革春风系统推进全科医师制度建设[J].中华全科医师杂志，2014，13（3）：161-163.

[3]国家卫生健康委员会.国家卫生健康委员会关于印发住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）的通知[Z].2019.

[4]冷明祥，陈国华，程向前，等.基层医疗机构绩效参核机制创新效果探析[J].南京医科大学学报：社会科学版，2014，14（2）：83-85.

[5]王俊锋，陈正超，崔斌，等.北京市医药分开政策对住院费用的影响——以五家试点医院为例[J].中国卫生政策研究，2018，11（7）：42-48.

[6]梁琳，李彬，刘清泉，等.某三甲中医院绩效考核实践及探讨[J].中国医院，2016，20（2）：34-36.

收稿日期：2019-7-23;修回日期：2019-8-6

编辑/成森