消化内镜粘膜剥离术联合治疗性沟通系统在消化道粘膜下隆起性病变中的临床研究

郭艳，夏洪芬，龚雪梅，张世萍

(西南医科大学附属医院内镜医学部，四川 泸州 646000)

消化道粘膜下病变(submucosal Lesion,SML)指一大类来源于粘膜层以下的非粘膜组织的胃肠道病变，可通过消化内镜下粘膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)进行治疗。ESD因其创伤小，术中能够实现粘膜下病灶彻底的清除，患者术后恢复较快[1]，在临床上应用较广。但此项技术操作难度较大，可能会并发出血、穿孔、疼痛等事件，患者可能会与医护人员关系恶化，因此临床上针对此类患者的心理健康及精神状态开始愈发关注。目前，临床上已有文献报道各种健康宣教、心理干预对ESD手术患者的心理干预效果，但常规的干预方式往往未能重视治疗性的关系，缺乏与患者有效性、系统性、针对性的沟通，对患者术后心理障碍改善效果并不理想[2]。治疗性沟通系统，是通过实现与患者评估性沟通、交际性沟通以及治疗性沟通这一完整的沟通目标，从而消除患者的负面情绪，改善患者生活质量，提升护理服务的水平[3]。音乐干预作为治疗性沟通的干预方法之一，能对轻中度疼痛起到缓解作用，提高患者满意度，因此受到越来越多医护人员的重视[4-5]。本研究主要对治疗性沟通系统在消化内镜黏膜剥离术后护理中的应用效果进行探讨，以期为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样策略选取西南医科大学附属医院2016年10月至2018年10月90例消化道粘膜下隆起性病变行消化内镜粘膜剥离术患者。采用随机数字表法将其随机分为观察组和对照组，每组各45例。对照组患者接受常规护理，观察组在对照组的基础上辅以治疗性沟通系统联合音乐干预的模式进行护理干预。观察组中，男性26例，女性19例；患者年龄35～70岁，平均(52.5±5.1)岁；对照组中，男性28例，女性17例；患者年龄31～77岁，平均(51.6±4.7)岁。两组患者年龄、性别、病变部位、婚姻、受教育程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究已取得医院医学伦理委员会批准。

入选标准：(1) 所有患者均经临床检查确诊病变浸润至黏膜下层以内，且所有患者均符合消化内镜粘膜剥离术手术指征；(2)所有患者文化程度均为小学以上，且能够配合干预治疗；(3)听力正常者；(4)患者及家属自愿参与，并签署知情同意书。

排除标准：(1) 药物或酒精成瘾者；(2)血常规异常及心肝肾功能严重损害患者；(3)合并全身重大慢性疾病及恶性肿瘤者；(4)既往精神疾病患者；(5)认知功能障碍者；(6)合并严重心肺功能不全者；(7)不能坚持护理干预的患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组实施常规护理干预，措施如下：(1)入院宣教宣：讲解疾病相关知识，指导患者健康饮食，合理作息；(2)术前宣教：术前与患者交流，了解患者的心理状况，向患者讲解术前、术中注意事项、配合要点，以及可能出现的不适及应对措施；(3)术后宣教：进行常规的用药、护理、饮食等健康指导；(4)家庭支持：对患者家属进行健康知识辅导，鼓励患者家属参与到患者的干预过程中，给予积极家庭支持。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2.2 观察组 观察组在常规护理基础上辅以治疗性沟通系统联合音乐干预进行护理干预，成立专门的护理小组，包括：1名消化内科医师、1名消化内镜医师，1名心理科医师，1名10年以上临床护理经验且担任过责任组长的主管护师，5名护师。由消化内科医师、心理科医师和护理责任组长对护理小组成员进行培训并考核，内容主要包括如何有效地与患者和家属进行沟通、如何观察患者的日常行为和习惯、怎样制定接纳训练护理方案及实施办法、病情评估所涉及的量表及工具。干预内容方法主要包括关系性沟通、评估性沟通、治疗性沟通3个方面[6]。(1)关系性沟通：将观察组45例患者划分为6～8人/组的小组并召开小组会议，成员之间自我介绍，相互交流，消除陌生及紧张感，营造和谐欢乐的气氛。通过沟通、倾诉、自我激励、关怀等沟通技巧迅速收集并熟悉患者的一般资料，增进患者与医护人员间的信任。(2)评估性沟通：与患者进行30 min沟通，详细地介绍手术、治疗及护理实施方案、实施目的，获得患者及家属的知情同意，并采用SCL-90量表对患者术前心理状态进行评估，针对患者的特点制定个性化的治疗性沟通方案。(3)治疗性沟通：本部分干预为整个治疗性沟通系统中的核心环节，结合前期评估性沟通情况，确认本环节的主要沟通主题，制定针对性的护理方案。①信息支持：制作疾病宣传视频及手册，定期召开主题性知识讲座培训，运用多种方法介绍疾病的相关知识，并依据患者具体的临床资料、沟通情况及量表评定结果，分析和明确患者治疗和护理中存在的问题，提供有针对性的个性化护理服务。②情绪管理与更正认知：情绪ABC理论是由美国心理学家艾利斯提出的，其中A表示各种诱因，B表示在各种诱因作用下患者对事件的理解，C表示在A、B共同作用下产生的结果[7]，护理小组依据ABC理论，对患者异常行为表现、情绪困扰等问题进行分析，找出真因，采用互动游戏、正念行为训练、康复锻炼等方式帮助患者调整心态，释放负面情绪，同时针对患者对疾病以及手术治疗的认知偏差进行干预，更正患者的认知[8]，使患者尽快适应病人的角色，配合治疗方案。③音乐干预：对观察组45例患者进行音乐喜好调查，结合心理专家意见，建立音乐库，包括怀旧音乐、流行音乐、古典音乐、乡村音乐、宗教音乐、轻音乐、民乐、戏曲8 个类型；让患者试听并在音乐库中选择7～10首的自己喜欢曲子，实施个体化音乐[9]，每天固定时间进行音乐干预2次，音量设定为30～40 dB，每次至少30 min[10]。干预时保持环境安静，取舒适体位，停止有创操作，指导患者带上耳机，放松身心，随音乐的旋律及节奏进行美好画面、事物的联想，患者出现不适或不接受该乐曲时，应立即停止干预或更换乐曲。④健康行为：在常规健康宣教的基础上，设计健康行为记录监督表，对患者实施积分制，每周进行积分统计，对依从性较好患者进行表扬，并发放小礼品一份；依从性较差的患者加强针对性的护理干预尤其是健康宣传教育和心理辅导。⑤社会干预：建立微信群，加强交流与互动，获得情感支持；建立微信公众号，用于医护人员专业指导，获得专业支持。

1.3 观察指标

1.3.1 心理因子 分别于干预前及干预后采用症状自评量表(SCL-90)[11]对患者的心理状态进行综合评估，SCL-90指标评分主要涉及患者的精神病性、偏执、抑郁、焦虑、恐怖、敌对、强迫症状、躯体化、人际关系敏感、其他等10个心理因子。得分越高，患者心理状态越差。

1.3.2 疼痛水平 两组分别在术后24 h、48 h、72 h对患者采用疼痛视觉模拟标尺法进行疼痛评估，将10 cm直尺标记0～10的刻度，0端为无痛，10端为剧痛。 0：无痛；1～3 ：轻度疼痛；4～6 ：中度疼痛；7～10：重度疼痛，得分越低，患者疼痛度越低[12]。

1.3.3 术后镇痛剂的使用 术后采用肌肉注射吗啡或哌替啶的镇痛方式，分别记录两组镇痛剂的使用情况。

1.3.4 护理满意程度调查 于护理干预3个月后采用门诊随访的调查形式，依据护理服务满意度量表调查统计患者满意度。该量表Cronbach’s α系数为0.96，具有良好的内容效度和一致性。得分越高，患者对护理服务满意度越高[13]。

2 结果

2.1 干预前后心理因子评分比较

干预前，两组患者SCL-90量表各维度评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；采用不同的护理措施进护理干预后，观察组心理因子各维度评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后心理因子评分比较分)

续表2

组别精神病性干预前干预后偏执干预前干预后恐怖干预前干预后敌对干预前干预后其他干预前干预后观察组(n=45)1.35±0.121.25±0.08∗1.43±0.151.45±0.131.45±0.141.43±0.121.75±0.101.43±0.09∗#1.93±0.182.12±0.25∗#对照组(n=45)1.31±0.101.27±0.121.46±0.121.44±0.141.43±0.121.41±0.101.73±0.131.56±0.08∗1.95±0.202.46±0.37t值1.7180.9301.0480.3510.7280.8590.8187.2420.3265.108P值0.0890.3550.2980.7260.4690.3930.4160.0010.7450.001

*P<0.05，与同组干预前对比；#P<0.05，与对照组干预后对比。

2.2 术后疼痛水平评分比较

观察组疼痛在术后24 h、48 h、72 h水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后疼痛水平评分比较

*P<0.05，与同期对照组对比。

2.3 术后镇痛剂使用情况比较

观察组术后吗啡的使用显著低于对照组(P<0.05)，而哌替啶使用方面则无显著差异。见表4。

表4 两组术后镇痛剂使用情况比较[n(%)]

*P<0.05，与对照组对比。

2.4 护理服务满意度比较

干预后，观察组满意度评分明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组干预后的护理服务满意度对比

*P<0.05，与对照组干预后对比。

3 讨论

ESD是近年来消化内科广泛应用的微创手术，具有创伤小、术后恢复快的特点。但手术本身技术难度高，手术操作容易出现穿孔、疼痛、出血，且保证较高手术成功率的难度较大，术后也有可能发生相关并发症[14]。患者因缺乏疾病相关知识、疼痛等方面的因素，面对手术容易产生不良应激反应，影响患者手术疗效、术后康复和生存质量，降低满意度[15-16]。因此，寻求一种可有效改善患者心理健康，消除负面情绪，降低术后疼痛，提高生活质量的护理措施，显得尤为重要。常规的护理干预措施缺乏系统性及针对性，护理效果不理想。治疗性沟通系统是近年来临床受认可程度越来越高的一种被认为最能体现护理工作人员价值的护理模式之一，通过前期的关系型沟通和评估性沟通深入了解患者的具体疾病和心理情况，然后依据患者个性化的需求制定针对性的护理方案。每位患者在接受治疗过程中的焦虑情绪的主要影响因素为患者的非理性认知，治疗性沟通系统通过整体化、全面、系统的认知改变、行为改变、心理及社会支持，采用视频讲解、图文并茂的宣传手册，以及定期召开的专题性教育介绍疾病相关防治知识以及围术期护理、术后生活注意事项等来纠正患者的非理性认知[17]。在此基础上引导患者加强自我监督管理能力，提倡健康的生活和饮食习惯；同时给予患者积极的心理暗示和人性化的心理护理，加强患者与患者、患者与家属、患者与医护人员间的沟通交流，给予患者人文关怀与社会支持，增强患者战胜疾病的信心，积极主动的配合治疗。有研究[18-21]指出，适宜的音乐可促进机体分泌有利于调节消化道功能的消化液，协调消化道平滑肌的收缩和舒张，并对脑垂体产生刺激，从而导致分泌内源性镇痛物质内啡肽增多，提高疼痛阈值，降低疼痛敏感性，音乐干预 1次或者多次，均有助于减轻手术患者的术后疼痛，降低镇痛剂的使用。因此，音乐干预作为治疗性沟通中重要的干预方法之一，对于患者缓解疼痛，提升患者的满意度有一定的临床指导意义。本研究中，针对观察组患者采取治疗性沟通系统护理措施后，观察组各项观察指标较对照组均显著改善。

综上所述，针对消化道粘膜下隆起性病变采用ESD联合治疗性沟通系统，能够有效改善患者的术后心理状态，降低患者术后疼痛，提高生活质量，提升患者满意度，临床上值得继续推广。