应用约翰霍普金斯循证护理对清洁性间歇导尿患者依从性的影响

刘艳，何平林，陈林，杨进

(成都大学附属医院，四川 成都 610081)

间歇导尿(intermittent catheterization，IC)是治疗慢性尿潴留患者的有效护理措施，能规律排空尿液，并使膀胱周期性扩张与排空，有利于膀胱容量的维持和膀胱收缩功能的恢复[1-2]。在间歇导尿早期，由护士独立完成无菌性间歇导尿(sterile intermittent catheterization,SIC)，然而当患者回归家庭护理后，患者需要自主完成清洁性间歇导尿(clean intermittent self-catheterization,CISC)。这两种操作分别属于清洁和无菌，而大量研究[2-3]证实这两种间歇导尿的尿路感染并发症发生率比较，差异无统计学意义。然而，当患者进行CISC操作时可能会遇到各种障碍，从而降低患者的依从性[4]。最终，可能引起尿路感染等并发症发生率上升，还会继续加剧不适感甚至产生恐惧和排斥心理，将严重影响患者生活质量[5]。目前，患者经过专业护士培训，基本都能自主完成该操作。但是，患者往往在后期能继续坚持规范操作的越来越少，可能是因为家庭和社会支持不够、操作步骤繁琐、认知和视力退化等因素影响[6]。本研究采用约翰霍普金斯循证护理模式(PET模式)，按照实践问题(P)、证据(E)、转化(T)三步实施循证护理[7-9]，搜集间歇导尿依从性相关临床护理决策的最佳证据并实践，探究其对患者清洁间歇导尿依从性的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集于2016年1月至2017年12月在成都大学附属医院接受无菌性间歇导尿的86例患者，所有均为神经源性膀胱患者。其中，男性38例，女性48例；年龄20～68岁；病程30～50 d。将其随机分为对照组(n=42)和循证护理组(n=44)。两组患者性别、年龄、病情严重程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均符合以下标准：(1)患者及家属同意参与该研究，并签署知情同意书；(2)患者有提高生活质量的期待；(3)无精神和智力障碍。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 护理人员给患者每天首次进行无菌性间歇性导尿操作演示，并给患者及家属进行健康教育，介绍每一步操作的意义，该个体化指导方案执行共计10 d。在每天首次由护士演示操作后，患者均在护士指导下自主完成清洁间歇导尿操作。根据患者具体情况制定个人饮水计划，规范记录排尿日记，向患者及家属解释并发症方面相关知识，并根据不同残余尿量要求每日行几次间歇导尿。电话随访患者执行情况，指导解决操作上遇到的困难。

1.2.2 循证护理组 (1)循证护理组实践问题(P)。患者自主间歇导尿依从性差，影响的因素有哪些，研究组应用约翰霍普金斯循证护理的问题模式，确定清洁间歇导尿护理的实践问题：①神经源性膀胱患者对间歇导尿的理解程度和患者有哪些担心？②目前关于提高患者自主间歇导尿依从性的措施是否需要优化，哪些护理对策可让患者受益。(2)证据检索与整合(E)。利用PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网、中国生物医学数据库、万方数据库、维普医学检索中文关键词，如清洁间歇性导尿、依从性及英文词如Clean Intermittent catheterization or intermittent self-catheterization,adherence。检索顺序按照高水平证据类的随机对照试验，然后检索相关实验研究，队列分析，高级别系统评价，指南和专家意见等。两组成员，每组2人分别独立进行文献筛选和评价，最终筛选出2篇中文，25篇英文文献。文献纳入标准：①近5年发表的相关论著和系统综述。②近5年相关实践指导，机构改良项目和专家意见。排除标准按照约翰霍普金斯大学制定的证据级别和质量评价工具评定为C级的所有证据。经整合相关文献的原因和建议如下：①身体因素。手的操作灵活性不足、视力下降、体位改变困难、肥胖等将干扰患者准确快捷地将导管插入[10]，因此，向患者介绍下泌尿道解剖结构，并准备合适的简易工具，如女性患者借助镜子更方便找到尿道外口；对于手部灵巧不足患者可采用简单的握笔写字康复训练。②心理因素。误解和焦虑：患者对于潜在的疾病了解不清楚，认为间歇导尿属于侵入性操作，会引起疼痛、感染、尿失禁等；还担心花费时间较多[11]。因此，可在初期教学中让患者了解规范操作的益处，并通过多次练习，增强患者自信心。羞耻感也是大部分患者不愿意坚持该操作的原因，特别是在公共厕所或家中因不方便而放弃操作。患者应该清楚认识该项操作属于管理排尿的方式之一，需要在安静、干净且确保患者隐私的环境中实施。另外，要辅助患者学会并发症管理，及时识别尿路感染并发症，如何采集尿液并门诊就医复查。(3)证据转化(T)及护理对策制定。综合证据得出原因分析和建议，结合临床护理实践经验与我院患者具体情况，制定相应的护理对策：①泌尿外科医生与专科护士一起为患者进行健康教育，内容包括帮助患者认识尿道解剖结构，必要时在辅助装置下找到尿道口位置，体位尽量选择90°直坐位，若肥胖患者可适当取仰卧位，不建议平卧位，因平卧位不利于尿液彻底排完。同时采用I-CAT评估量表[12]，了解患者接受程度，并针对患者的疑惑进行详细解答[13]。②对出院后的患者继续指导，包括强调饮水计划、间歇导尿次数和间隔时间方案的调整、尿路感染等常见并发症的监测[14-15]。③准备标准的操作教学视频，便于反复观看后能保证一致性地规范操作，还利于熟悉导尿前准备工作[16]。④患者或其亲属及时向医生和护士反应患者焦虑、恐惧等不良情绪，根据依从性量表评分，并积极进行心理辅导，提高患者对该项操作的依从性[17]。

1.3 评价指标

(1)评估两组患者依从性率先采用以评估清洁间歇导尿方面依从性的ICAS(Intermittent Catheterization Adherence Scale)量表，主要从导尿次数和意愿两方面来直接评估依从性程度。该量表将不同打分结果分为高、中、低三个等级的依从性，评价时间点为入组后第6个月，具体项目见表1。(2)统计清洁间歇导尿并发症包括尿路感染、尿道黏膜损伤、膀胱结石、尿道狭窄的发生率，这些并发症与依从性相互影响。

1.4 统计学分析

应用SPSS 21.0软件对实验数据进行统计学分析。两组之间计数资料用[n(%)]表示，应用χ2检验或Fisher精确检验比较。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 清洁间歇导尿依从性的评价指标ICAS

注：0，依从性强；1～2分，中等依从性；3～8低依从性。

2 结果

2.1 两组患者清洁间歇导尿依从性评分比较

研究结果显示，循证护理组患者高依从率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组的中等依从率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；循证护理组低依从率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者依从性情况比较[n(%)]

2.2 两组患者清洁间歇导尿相关并发症比较

循证护理组患者的尿路感染率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；循证护理组的尿道黏膜损伤伴有出血和尿痛等症状，其发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。膀胱结石和尿道狭窄并发症的发生数量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者间歇导尿相关并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

间歇导尿作为治疗神经源性膀胱尿潴留的主要方式，被越来越多患者认识并广泛接受[18-19]。清洁间歇导尿需要患者独立完成并长期坚持，当患者遇到各种心理和操作障碍时，患者的依从性降低，表现为导尿操作不规范，导尿频次减少等，甚至觉得无特殊症状而停止导尿[20]。这将会逐渐加重膀胱尿潴留症状，并进一步引起膀胱功能损害以及尿液返流造成肾脏功能不全[21]。其他研究[22]也证实提高间歇导尿的依从性与高生活质量密切相关。

为进一步研究影响间歇导尿患者的依从性因素及对应的干预措施。本研究采用霍普金斯循证护理模式筛选得到可靠证据，提示影响患者依从性的因素分为内部因素和外部因素，内部因素包括患者视力、文化程度、手灵活性、尿道解剖、认知功能，而患者的期望也是考虑的重要因素，即临床和社会需求；同时情绪和心理问题也是影响患者依从性的因素，其主要表现为误解、焦虑、恐惧、不自信、尴尬和羞耻感。外部因素主要包括合适的导尿管、公共厕所设施和卫生条件、健康教育环境、家庭和社会支持情况[8]。针对众多因素管理，增加泌尿外科医生角色参与、组建间歇导尿医护团队可提高宣教效果。患者出现各种尿路感染等并发症就会首先咨询泌尿科医生，有利于并发症管理，同时也提高了患者对于并发症监管的重视度[13]。患者常因不清楚该操作的利弊和尿道解剖知识，误认为操作引起疼痛不适、血尿、加重尿路感染等，从而产生焦虑、恐惧等心理障碍[23]，这也明显影响到患者最初的接受程度。并发症会促进心理障碍形成，从而降低依从性。医护人员共同进行CISC操作知识普及和健康教育能提高患者的接受度，对于并发症有正确的认识，并针对心理因素而制定相应措施，使得患者便于自身管理并发症[24]，从而有效预防并发症发生。患者在家庭中进行CISC时间较多，得到家庭支持是关键[25]。特别是患者手部灵活性不足或视力障碍，家属帮助后才可顺利完成操作。同时，家属也是监督者，执行饮水计划和导尿计划可保证较高的依从性。患者与家属需要一起参与健康教育和计划制定。但是，对于个别患者可能因为个人隐私和家庭成员关系而感到尴尬和羞耻。该阶段需要与患者充分沟通并评估患者角色认识，必要时延长患者适应期。对于患者因为操作不熟练和心理焦虑而表现得不自信，可通过心理积极暗示作用和介绍成功案例，可提高患者主动性，于长期坚持规范CISC也具有帮助作用。研究[26-27]证实长期坚持规范操作后能保证后期一直保持较高的依从性。本研究结果也表明循证护理组基于影响依从性因素采取针对性措施，可以促进依从性提高，主要表现为高依从性增加，低依从性减少。医护人员可为患者选择合适尺寸的尿管，可避免尺寸不合引起的不适和操作失败。现在关于间歇导尿管的工艺制作也有了较大改进，如亲水涂层、孔眼抛光、柔韧性等，提高了导尿的舒适度，还降低了操作的难度，特别是对于男性尿路狭窄的患者。研究结果中出现的尿道狭窄并发症的3位患者也均为男性，这也说明男性操作者需要更加注意预先做润滑处理且操作必须轻柔。其他一些外部因素还需要社会的支持，例如公共厕所设施的改进能让患者能感受到像在家里卫生间一样方便操作，社区护理能力提升能让患者在居家附近享受到优质和专业的护理[27-28]。本研究将约翰霍普金斯循证护理证据转化为实践，干预措施结合内部和外部两方面考虑，最终制定适合患者的护理方案，其效果通过临床实践进一步验证。实验结果提示，循证护理组的常见并发症发生率明显低于对照组，且差异有统计学意义。这表明并发症低发生率与强依从性密切相关。

综上所述，采用约翰霍普金斯循证护理对提高患者间歇性自主导尿依从性具有帮助作用，同时能预防性地降低尿路感染等并发症，值得临床推广应用。