医保DRGs 付费对公立医院管理及经济运行的影响研究

林建飞

（沈阳医学院附属中心医院 财务部，辽宁 沈阳 110024）

医保支付方式改革是深化医改的重要环节。按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRGs）付费制度在医保管理中的有效应用将医保患三方的利益要求落实到每一个病例中，使各方责任、权利、义务范围更加明确，对医院医疗管理和经济运行具有重大影响。本文结合本院DRGs 付费改革试点工作体会，重点就医保DRGs 付费方式改革对医院经济运行的影响进行分析，提出应对策略和建议。

医保支付方式改革与大型综合医院内部精细化管理相结合，能够促进医疗服务行为规范化，调动医疗机构和医务人员主动控制医疗成本的积极性，切实保障广大参保人员的基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，为医疗卫生体制改革的深化提供助力。

沈阳市自2015 年，按照“先管理、后付费”总体实施方案，采取分组管理与病案规范同步推进模式，以DRGs 付费为核心和主线，开启了DRGs 医保付费管理。2018 年选取9 家医院作为付费试点医院，启动DRGs 试点付费。DRGs 付费方式的执行对医院医疗管理和经济运行产生重要影响。

1 DRGs 概述

DRGs 最初产生于美国，20 世纪70 年代为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169 所医院70 万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院患者病例组合方案，并首次定名为DRGs。后来，基于付费的需要，又研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。DRGs 是基于疾病诊断、病情轻重、医疗服务过程进行分类，将临床过程、资源消耗、风险程度相近的病例进行组合。主要适用于危急、重症短期住院的病例管理，分组信息来源于住院病案首页，采用国际疾病分类和国际手术操作分类作为核心标准。

DRGs 既可用于支付管理，也可用于预算管理、医疗质量管理，所以DRGs 本质是“医疗管理的工具”。它科学划分医疗服务的“产品”，使临床非常复杂和随机的医疗支付过程实现标准化，有效提高了不同医疗服务提供者之间的可比性，DRGs 是集质量、费用和绩效为一体的管理工具，是医疗保险及医疗服务以患者为中心的付费管理工具。

2 DRGs 对公立医院经济运行及医院管理的影响

DRGs 付费对医院的影响是全方位、综合性的，对医院经济运行和医院管理既是机遇也是挑战，需要着重分析DRGs 对医院经济运行的影响，建立健全现代医院管理机制[1]。

2.1 DRGs 促使公立医院调整收入结构

在DRGs 支付方式下，医疗保险的给付方不是按照患者在医院的实际花费支付，而是按照患者本次入院主要的诊断治疗所对应的分组标准支付，病情不同、患者不同、治疗手段不同会有不同的DRGs 编码相对应。对医院而言，DRGs 支付标准具有激励与约束双重作用。在DRGs 模式下，药品收入、卫材收入和检查、检验收入的含金量会有一定程度的缩水，甚至在某种意义上会成为医疗服务的成本，加之药品、卫材零差率的实施和大型医疗设备检查、检验收费标准的降低，药品、卫材和检查检验等医技收入越高，病种成本越高，医院盈利空间越小。因此，DRGs对医院收入管理提出了新的挑战，促进医院调整优化收入结构。

2.2 DRGs 促进公立医院主动降低成本

DRGs 利用支付方式的经济杠杆作用，引导医院将管理的重心放在提高医疗质量、重视医疗安全、做好内部成本控制、减少浪费等方面[2]。引导医护人员通过提供优质的医疗服务得到合理的补偿，规范医生的诊疗行为，合理诊疗，合理施治，促使其不断提高诊疗技术和工作能力。在DRGs 模式下，DRGs 定额支付标准是病种盈亏的临界点。当医院年度实际发生的医药费用总额大于年度结算总额时，超支的费用由医院自己承担；当医院实际发生的医药费用总额小于结算总额时，医保部门仍按标准支付，结余的费用归医院所有。因此，为寻求盈利空间，医院必须主动降低医疗服务成本。

2.3 DRGs 促进公立医院提升质量管理

DRGs 可用于医院医疗服务质量考核评定。传统的指标考核难以考虑住院收治病种的差异，病种不同，疾病复杂程度不同，治疗难易程度不同，住院天数和消耗不同，费用就会产生差异。借助DRGs 分组和指标评价分析，将实现以同类病种为单位设定考核指标，对医疗服务质量进行有针对性的考核评定。

3 公立医院经济运行管理策略

医院要积极落实有效的管理和控制措施，应对医保支付方式改革带来的变化和影响，提高管理实效性，获得更好的管理效果[3]。

3.1 转变医院经济管理工作思路

医院应充分认识经济运行管理的重要性，高度重视经济运行管理工作，推动各项管理措施落到实处。要创新管理理念和模式，采用科学的分析方法、完善的评价体系，对经济运营信息进行收集、整理、分析，动态评价医院的经营发展情况。

公立医院改革在医院层面要着重解决的，就是内部管理有效运行问题。医院建设发展需要医院转变观念、转变模式、转变方式，即由高成本下的高收入转变为健康可持续发展，由粗放式转变为精细化管理。

医院经济管理要坚持规范、优化、效益、创新、发展。要以规范为前提，提高医疗服务质量和水平；以优化为手段，充分发掘资源的最大效能，将经济运行纳入良性轨道；以创新为动力，挖掘潜力突破瓶颈求发展；以发展为要务，全面提升医院综合实力。

3.2 明确发展规划、确定发展措施

医院应有明确的发展思路、发展规划，制定合理发展措施。要着眼医疗服务市场，瞄准国内外医学科学技术、医院建设、医院管理发展趋势。结合医院自身实际，认真研究和克服遇到的困难，理清发展思路，选准发展空间和发展项目的切入点。要做好医院的功能定位、市场定位、目标定位和服务模式与内容定位。要在做好调研、预测和决策的基础上，确立医院中长期的经营战略和具体的经营策略。组织制定好医院总体建设规划，包括技术建设规划、科技发展规划、人才队伍建设规划、医疗装备购置规划、医疗用房建设规划、后勤保障建设规划等。要有明确的发展措施。既要抓规划的制定，更要抓规划的落实，要同时制定明确的实施措施，使规划确定的发展目标落到实处。

3.3 提升医疗水平，提高服务效率，增加服务数量

提升医院工作效率和服务能力。树立医疗技术品牌，通过技术创新来提高医疗服务质量，集中优势力量形成自己的特色和品牌优势。形成稳定的患者群，提高市场占有率。在导诊、挂号、咨询、护理、环境等方面，营造舒适的环境、温馨的服务和便捷的流程。降低平均住院天数，加快周转，提升效率效益。

3.4 建立健全全面预算管理制度

医院全面预算管理应遵循医院中长期发展目标，以业务预算为基础，编制业务收支预算、基本建设预算、固定资产投资预算、筹资预算等，形成单位财务预算，指导医院日常经营管理活动。保障医院收入支出管理的有序性和预见性，提升资金利用流动效率和实际运行效果。

3.5 做好财务分析，建立风险控制机制

风险控制是保障医院财务和整体运行可持续的关键力量，风险控制贯穿于整个医院经济运行管理始终，通过大数据和医院数据的分析，梳理经济运行脉络和思路，将风险控制在合理范畴内。利用多类型的报表进行风险监测和把控，保障经济指标在安全范畴内，制定综合性的应对策略，保障医院经济管理目标的实现。

3.6 加强信息化建设，提升精细化管理

医院信息化建设的重点是强化临床业务的建设，根本目的是服务于医院经济资源的管理和运行。医院要将业务数据转换成医院资源，实现从数据到信息，再到智能化预测判断。要运用数据资源，打通财务和业务之间、财务内部之间的壁垒，实现数据共通共享、业务财务融合。

3.7 加强经济管理人才队伍建设

建立和完善总会计师制度，发挥总会计师在医院经济管理中的重要作用。重视经济管理人才队伍建设，引进高学历、高水平经济管理人才。加强人员培训，提升财务管理者的素质。医院要引进或者培养出既具有专业财务技能又了解医疗机构运行的综合性管理人才。