喙锁韧带重建结合保护钢板治疗肩锁关节脱位

陈志军 杨国涛 张旭 毛华杰

肩锁关节脱位是临床上较为常见的脱位之一，约占肩部损伤的12%，大部分学者认为RockwoodⅠ、Ⅱ型可行保守治疗，RockwoodⅢ型及以上损伤建议手术治疗[1]，单纯喙锁韧带重建，没有其他内固定为其愈合提供一个稳定的环境，重建的韧带有早期断裂的风险[2]；锁骨钩钢板固定时间长可能导致肩峰溶解，应力骨折风险，造成手术失败。故本研究中联合组将喙锁韧带重建与锁骨钩钢板联用。达到早期稳定，早期功能锻炼，早期即可拆除钢板[3]。笔者连续对10 例肩锁关节脱位采用喙锁韧带重建结合保护钢板治疗，术后随访疗效满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：有外伤史，受伤时间均在1 周以内；患肩疼痛、肿胀、活动受限（特别是外展及上举时活动受限）；患侧锁骨外侧端隆起，往下推压可出现琴键征；X 线片诊断为Rockwood Ⅲ型、Rockwood Ⅴ型肩锁关节脱位。

排除标准：患有严重心、肺、脑等系统疾病不能耐受手术；合并有锁骨远端骨折，喙突骨折或肩峰骨折。

1.2 一般资料

本组10 例，男6 例，女4 例；Rockwood Ⅲ型3 例，RockwoodⅤ型7 例，年龄15 ～70 岁，平均40.5 岁；左侧5 例，右侧5 例。坠落伤6 例，车祸伤4 例。所有脱位均行3D-CT 检查，所有病例均为闭合性损伤，受伤到手术时间2 ～3 d，平均2.5 d。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法

取肩部纵行切口进入，经三角肌间隙进入，暴露喙突及肩锁关节。将肩锁关节内碎裂软骨盘及嵌入组织清理，捋顺断裂的喙锁韧带，在韧带喙突止点处拧入一枚直径3.5 mm 铆钉（爱惜邦缝线绕喙突），在锁骨韧带止点处钻孔[4]，将铆钉缝线一道缝合喙锁韧带后穿过钻孔骨道，一道绕锁骨前后，复位肩锁关节，将两根铆钉缝线拉紧打结固定锁骨上方；再在肩峰后方插入一块4 孔锁骨钩板保护固定。

1.3.2 术后处理术后均用绷带悬吊患臂，术后3 d 做被动运动，3 周后做钟摆样运动，疼痛症状减轻后患肢练习外展、上举活动。

1.4 观察项目与方法

于术前，术后3、6、12 个月采用Constant-Murley[5]评分进行疗效评价，分别从患肩是否疼痛（15 分），日常生活活动情况（10 分，包括是否能进行全日工作、正常娱乐，是否影响睡眠），患侧手能达到的位置（10 分），患侧肩关节活动度外展（10分），前屈（10 分），外旋（10 分），内旋（10 分）及肌力（25分）。满分100 分，＞90 分为优，80 ～89 分为良，70 ～79 分为一般，＜70 分为差。

2 结果

本组患者10 例，手术时间60 ～80 min，平均（72±2.2）min；术中出血量50 ～85 mL，平均（68.1±1.9）mL；术后2 d 复查X线片示肩锁关节完全复位，10 例均获随访，术后平均随访1 年复查X 线片，均无肩锁关节无脱位、疼痛及活动障碍等并发症，术后1 年按Constant-Murley 标准进行评定，优5 例，良4 例，一般1 例，优良率90%。1 例患者因合并脑外伤，患者术后因意识模糊未积极功能锻炼，术后伴有肩关节活动稍受限，后经积极康复训练有所改善。

3 讨论

3.1 肩锁关节脱位修复或重建喙锁韧带重要性

治疗肩锁关节脱位的手术方法要注意避免两个误区，一是片面强调肩胛骨，锁骨间固定的牢固性，忽略了二者之间的生理微动性[6]；二是一味强调喙锁韧带的重建，忽略肩锁关节的稳定需要关节囊、喙锁韧带共同作用。王春祯等[7]认为肩锁关节复位后，坚强的内固定虽然可以使喙锁韧带在无张力的情况下达到瘢痕愈合，但其强度仍低于正常韧带，在剧烈活动下仍有再次断裂的可能，建议尽量修复喙锁韧带，特别是重体力劳动者，提倡肩锁关节复位后重建喙锁韧带。该手术取出内固定后未再脱位。因此，治疗Rockwood Ⅲ型、Rockwood Ⅴ型肩锁关节脱位需要修复或重建喙锁韧带，王春祯等也认为喙肩韧带转位修复喙锁韧带可以提高修复后的肩锁关节的稳定性，防止脱位复发。

3.2 喙锁韧带重建结合保护钢板特点

3.3 术中创伤与术后并发症

患者取纵切口，暴露锁骨肩峰端及喙突，穿骨道，应用过线器穿线缝合固定，无需广泛暴露，创伤较小，出血少。该患者锁骨钩钢板内固定术后4 个月取出锁骨钩钢板，锁骨钩钢板早期取出，可减少钩钢板所引起的并发症的发生（肩峰下撞击，切割，骨溶解等）。爱惜邦缝线或铆钉这些“外来的”移植物无菌性反应曾有报道，但是最近的新的缝合材料极少发生[8]。

3.4 手术注意事项

综上所述，喙锁韧带重建结合保护钢板治疗肩锁关节脱位，既满足钢板固定的稳定性又恢复韧带的解剖重建。钩钢板早期拆除减少钢板带来的并发症，喙锁韧带重建修复满足后期关节活动的稳定性，从而减少术后疼痛及功能障碍[9]。可以更早地改善患者的肩关节功能，提高患者生存质量，对预防并发症发生也有一定意义，为临床术式选择提供更多依据。