一例人工血管动静脉内瘘多次栓塞患者的护理

陈文娟

（靖江市人民医院，江苏 靖江 214500）

人工血管动静脉内瘘(AVG)是在自体动静脉内瘘失功后维持性血液透析通路的首选。远期由于内膜增生引发血栓形成，造成血管栓塞是临床上AVG最常见的并发症[1]，给血液透析患者造成巨大的心理压力和经济负担。AVG建立困难，费用高，且修复比较慢，预防血管通路栓塞尤为重要。

1 病例资料

患者，男，78岁，ID号：00301997，2003年11月29日，门诊拟“慢性肾功能衰竭（CKD5期）”行规律性血液透析治疗。既往有“多囊肾”、“乙型肝炎病毒携带者”、“高血压”病史三十余年。现每周三次、每次4h透析，干体重62kg，透析超滤量1.5～3kg/次，透析前血压130/80mmHg。血液透析期间，每月出现1～2次、2～3h的低血压，最低75/52mmHg。实验室检查：尿素氮25.7mmol/L、肌酐1160umol/L、血红蛋白146g/L、D二聚体0.52mg/L、部分凝血活酶时间65.5秒、凝血酶原时间12.5秒、乙肝表面抗原（+）、乙肝e抗体（+）、乙肝核心抗体（+）。辅助检查：心超提示二尖瓣、主动脉瓣增厚钙化，二尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左心室舒张功能减退。术中血管造影：穿刺点远心端动脉段有长约7cm多发狭窄，C型襻底处有长约1.5cm狭窄。抗凝剂：低分子肝素（活多史）首量4250u。血管通路：左上臂腋动脉-贵要静脉襻式人工血管。 既往有数次血管通路手术史。生命体征：T:36.6 P:90次/分 R:20次/分 BP：128/82mmHg。二便：无尿，大便1次/2天、色黄稍硬；皮肤：全身皮肤无明显水肿，出血。人工血管周围皮肤瘀斑、左上肢可见陈旧性手术疤痕。内瘘：病人无感觉异常、内瘘局部无红肿热痛、触摸瘘口震颤不明显、听诊内瘘杂音正常。评分：Barthel100分、Braden21分、Morse跌倒评分45分、疼痛0分、营养风险筛查（NRS2002）2分、焦虑自评量表42分。

2 该患者动静脉内瘘栓塞的原因

a、穿刺、按压；b、高血红蛋白水平；c、透析中低血压；d、血管耗竭；e、高龄。

3 护 理

3.1 预防动静脉内瘘的再次栓塞

3.1.1 内瘘的穿刺 专人负责，绘制绳梯穿刺图谱。护士细致评估内瘘功能。视：伤口愈合情况、人工血管的位置、走形、皮肤有无皮疹、红肿和隆起；触：触摸内瘘震颤、皮温有无异常和穿刺点周围有无囊性隆起，是否可触及搏动；听：使用听诊器听取血管的杂音。确定动、静脉及血管走向，内瘘针内充满无菌生理盐水。使用0.5%的碘伏以穿刺点为中心消毒穿刺处皮肤，顺时针、逆时针各一遍。向心穿刺，穿刺针与皮肤成30°～45°，两次穿刺点距离至少0.5～1cm，直刺血管，见回血后放低穿刺针，旋转至穿刺针尖斜面向下送针[2]。静脉穿刺成功后抽回血顺畅，即遵医嘱给予抗凝剂，等待20分钟上机，确保全身肝素化。下机拔针与穿刺同一护士，拔针后采用指压方法压迫止血。透析24h后温热敷穿刺点周围皮肤，应用多磺酸黏多糖乳膏涂抹穿刺点及内瘘口。

3.1.2 内瘘的监测、观察 观察有无狭窄、血栓形成的征兆。每次穿刺前物理检查；PTA结束的第一次内瘘使用测血流量，记录基线评估值；毎次血液透析开始后的2～5min进行动态静脉压监测；毎月1次多普勒超声检查；毎3个月1次血管CTA检查。

3.1.3 预防透析过程中的低血压 采用胸片、BNP、生物电阻抗监测，定期评估调整患者干体重。毎半小时监测一次患者生命体征，透析前遵医嘱停服降压药物一次，透析中途禁食。调整透析方案，采用序贯透析，普通透析10min、0超滤，单纯超滤1h、超滤为总脱水量的1/3，低温、高钠透析2.5h（T35～35.5℃、钠148mmol/L)超滤为总脱水量的2/3，恢复常规透20min(可调钠135mmol/L)超滤0。

3.1.4 高血红蛋白水平的干预 遵医嘱停用促红细胞生成素，增加血红蛋白的监测频次，正确采集血标本。

3.2 预防不良事件的发生

胶布妥善固定穿刺针：一针柄、二交叉、三针眼、四弯曲。护士每半小时巡视一次，及早发现不良反应的早期征象。落实预防跌倒措施。透析结束后，指导患者起床遵循三步曲：平躺-坐床边-床边站立各5分钟，避免发生体位性低血压。患者随身携带联系卡，便于路途中意外情况的救护。

3.3 应用护理程序进行健康教育

采用“护士长－临床护理组长－责任护士”三级评价小组，针对患者健康教育问题提问，根据患者知识缺乏面制定个体化健康宣教计划，逐一针对性突破。反馈式评价健康教育方式的有效性，提高患者依从性，减少并发症的发生。

教会患者及家属养成每日自我检测内瘘的习惯，使用听诊器进行内瘘评估，每天 3 次在内瘘吻合口、近端、远端听诊，有异常及时就医，腹泻时尤其注意[3]。牢记内瘘手臂适度保暖，不提重物，不能测血压、抽血、输液，睡眠时避免内瘘手臂受压。透析结束后30分钟取绷带、60分钟取纱布、12小时取创可贴，24小时后活动、洗澡、护理。穿刺血管涂抹多磺酸黏多糖乳膏15分钟至吸收，再涂抹一遍，用保鲜膜包裹，外敷热水袋15～30分钟，2～3次/日。

3.4 提高患者自我效能感

高年资血透护士专人负责，主动与其沟通，增强患者的心理归属感。充分调动患者家属参与，给予患者情感支持。指导患者掌握保护内瘘、饮食控制，避免引起各种并发症的方法，强化治疗行为。

4 小 结

该患者有多次血管通路手术史，手术费用造成极大的经济及心理负担，针对预防内瘘的再次栓塞，给予合理的内瘘穿刺和功能的监测，取得良好的效果。采用序贯透析，透析过程中低血压发生的频次明显下降，未发生跌倒、管路滑脱等不良事件。前期由于患者拒绝每月复查血红蛋白，未能及时发现该患者的高血红蛋白水平，增加了患者血管栓塞的风险，护士应动态观察患者的实验室检查指标，协助医生做好管理。