重复经颅磁刺激对脑卒中后认知功能障碍治疗分析

李航 郑文旭 矫桂凤 钟小明 梁艳晨 大连市友谊医院神经内科 （辽宁 大连 116001）

内容提要： 目的：对PSCI患者采取rTMS治疗，并分析其治疗效果。方法：选取2017年5月～2019年4月到本院治疗的88例PSCI患者，将其分为两组。对照组44例，给予常规康复训练；观察组44例，在此基础上进行rTMS治疗。结果：治疗后，观察组患者各领域LOTCA评分均明显高于对照组（P＜0.05）。结论：对PSCI患者采取rTMS治疗可有效改善患者认知功能，治疗效果明显优于单独康复训练。

脑卒中后认知障碍（PSCI）的发生率约为20%～80%，不仅会影响患者的康复进程，影响患者独立生活能力的恢复，还会增加病死率[1]。目前，临床上PSCI防治措施主要包括药物治疗、认知功能训练、危险因素预防及干预等。在药物选择上，多为主要针对阿尔兹海默病认知障碍的药物，其对PSCI的治疗价值及安全性尚未得到证实。认知功能训练尽管能够发挥较好的效果，但患者往往配合度较差，且费时费力。在这种背景下，重复经颅磁刺激（rTMS）在临床上应用越来越多，成为PSCI治疗的新方法。本文将对PSCI患者采取rTMS治疗，并分析其治疗效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年5月～2019年4月，到本院治疗的88例PSCI患者。根据治疗方案不同，将其分为两组。观察组44例，男性26 例，女性18 例，年龄42～78 岁，平均（58.91±9.79）岁，平均病程（4.35±2.20）个月，蒙特利尔认知功能评分（MoCA）（12.45±2.17）分。对照组44例，男性27例，女性17例，年龄44～79岁，平均（58.46±10.03）岁，平均病程（4.45±2.13）个月，MoCA评分（12.38±1.98）分。

1.2 方法

对照组患者给予常规康复训练，综合应用步态训练、平衡训练、作业疗法、物理疗法、针灸等康复疗法。同时进行常规认知功能训练，包括定向、知觉、思维、注意力等，30min/次，2次/d，每周训练5d，共训练8周。在此基础上，观察组患者进行rTMS治疗，使用仪器：MagProR30经颅磁刺激器(丹麦Tonica公司），线圈直径7cm，最大输出强度2T，刺激深度为头皮下2cm。对患者健侧额叶进行刺激，定位F3、F4点，频率1Hz，每刺激2s间歇28s。每脑区30个序列，每天20min，每周5d，治疗8周。

1.3 观察指标与判定标准

使用洛文斯顿作业疗法认知评定量表（LOTCA），对比两组患者治疗前后的认知功能进行量化分析，共6个领域，26项，总分115分，分数越高，表明其认知能力越强。

1.4 统计学分析

采取SPSS21.0进行数据处理，计量资料（LOTCA评分等）均使用±s表示，采取t检验，P＜0.05表示差异，有统计学意义。

2.结果

治疗后，观察组患者定向、空间知觉、视知觉、视运动组织、动作运用、思维操作等维度LOTCA评分均明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

3.讨论

PSCI主要由缺血、出血等因素引起的脑组织损害所致，其主要特征为各项认知功能障碍，可进一步发展为血管性痴呆。目前，临床上尚无公认的认知功能障碍程度评估标准，以往最直接、最有效的方法为神经心理测验量表，例如MoCA、LOTCA、简易精神状态评估量表（MMSE）等，研究发现，后两者具有一定相关性，对认知障碍程度及特点的反映效果较好。从临床治疗情况上看，由于对脑卒中并发症早期关注重点仍为降低病死率、躯体功能恢复，因此PSCI治疗效果不理想。近年来有研究显示，PSCI具有一定可逆性及可治性，早期积极干预可降低其致残、致死率，对恢复患者生活能力、促使患者重新回归社会、减轻家庭负担具有重要意义。

经颅磁刺激（TMS）是一种皮质神经元刺激技术，具有安全、非入侵性等特点，从其治疗原理上看，主要是利用线圈产生脉冲磁场，使其在脑实质内产生感应电流，对相应神经元产生刺激作用。rTMS是TMS的进一步发展，可对大脑皮质兴奋性进行调节，例如，高频rTMS能够兴奋脑皮质，而低频rTMS则会抑制脑皮质。研究显示，人体在正常情况下，其左右两侧大脑半球可相互抑制，处于相对平衡的状态，当发生脑卒中后，受损半球对另一半球的抑制作用消失，导致另一半球的兴奋性提高，并加剧对受损半球的抑制[2]。分析rTMS治疗的作用机制，推测可能与以下机制有关，第一，高频rTMS可增加大脑中动脉平均血流量；第二，PSCI患者多伴有脑局部葡萄糖代谢下降问题，通过高频rTMS可促进脑葡萄糖代谢率提高；第三，rTMS对脑神经递质、突触结构同样具有调节作用；第四，rTMS对多种调节神经元兴奋性的基因、蛋白及受体均有一定的调控作用。国外有研究证实，rTMS对改善PSCI患者记忆力、执行力、注意力方面均具有较好的疗效[3]。也有报道显示，rTMS可改善脑梗死患者学习记忆功能、精神分裂患者注意力以及执行能力[4]。在PSCI研究方面，研究显示rTMS不仅能改善患者认知功能，还能够提高患者日常生活自理能力，缩短住院时间[5]。在本次研究中，治疗后，观察组患者各领域LOTCA评分均明显高于对照组（P＜0.05），提示rTMS对改善患者定向、空间知觉、视知觉、视运动组织、动作运用、思维操作等维度认知功能均具有积极作用，与以往报道相符。

综上所述，对PSCI患者采取rTMS治疗可有效改善患者认知功能，治疗效果明显优于单独康复训练。

表1. 两组患者治疗前后的LOTCA评分对比(n=44,±s,分)

表1. 两组患者治疗前后的LOTCA评分对比(n=44,±s,分)

与对照组对比：aP＜0.05

组别 阶段 定向 空间知觉 视知觉 视运动组织 动作运用 思维操作观察组 治疗前 7.67±4.14 5.88±2.45 11.82±3.23 11.40±2.79 7.62±1.98 8.92±1.80治疗后 13.98±2.33a 11.08±1.05a 15.94±1.33a 19.29±4.82a 11.08±0.34a 17.08±4.28a对照组 治疗前 7.59±3.65 5.75±2.41 10.38±1.86 10.93±2.55 7.54±1.78 8.88±2.02治疗后 10.02±3.10 8.22±0.65 12.28±2.29 14.38±4.42 8.76±2.25 12.50±6.46