肺结核与非结核分枝杆菌肺病的CT影像学比较

李楠 邢志珩 天津市海河医院，天津市呼吸疾病研究所，国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室 （天津 300350）

内容提要： 目的：比较分析肺结核与非结核分枝杆菌肺病（NTM）的CT影像学特征及差异，以助疾病鉴别诊断。方法：回顾性分析2017年5月～2019年5月在天津市海河医院经临床及实验室检查确诊的28例肺结核患者与20例NTM患者的胸部CT影像表现，并比较各自特点。结果：肺结核病变主要位于上叶尖后段及下叶背段（82.1%，23/28），肺内主要CT表现有树芽征及小叶核心结节（46.4%，13/28）、大结节（82.1%，23/28）、小叶实变（60.7%，17/28）、磨玻璃密度影（42.9%，12/28）、空洞（42.9%，12/28）等，NTM病变分布范围广，累及多个肺叶，肺内主要CT表现有树芽征及小叶核心结节（70%，14/20）、大结节（70%，14/20）、小叶实变（65%，13/20）、小叶间隔增厚（55%，11/20）、空洞（75%，15/20）、支气管扩张（85%，17/20）等；其中肺结核患者大结节表现者比例高，NTM患者空洞、支气管扩张比例高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：肺结核与NTM的CT表现具有一定差异，有助于临床对二者的鉴别诊断。

据世界卫生组织2018年全球结核病报告，结核病是全球第十大死因。近年来，我国结核病疫情虽然趋于稳定，但每年仍有数以百万计的新发病例。此外，近年来，我国非结核分枝杆菌肺病（NTM）的发病率逐年升高，其中多为胞内分枝杆菌感染，严重危害国民健康[1]。肺结核与NTM临床表现相似，治疗方法却大相径庭，二者痰涂片无法区分，痰培养耗时长；胸部CT表现具有一定特点，检查方式方便又快捷，在痰培养结果明确前，若能利用胸部CT检查鉴别肺结核与NTM，则有助于及早制定治疗方案。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年5月～2019年5月于天津市海河医院治疗的28例肺结核患者与20例NTM患者资料。肺结核患者28例，男19例，女9例，年龄22～84岁，平均（52.2±3.8）岁；非结核分枝杆菌肺病患者20例，均为胞内分枝杆菌肺病，男8例，女12例，年龄18～73岁，平均（53.1±3.5）岁。纳入标准：①符合肺结核或NTM诊断标准；②无免疫抑制、免疫缺陷；③具有完整的临床及影像资料。经Mann-Whitney U检验两组受试者年龄差异无统计学意义（P=0.859，P＞0.05），经χ2检验两组受试者性别差异无统计学意义（χ2=3.679，P=0.055，P＞0.05）。所有受试者均知情同意。

1.2 胸部CT检查

采用GE16层螺旋CT机（bright speed，GE），为了保证采集数据呼吸时相的准确性，扫描前认真对受检者进行深吸气末屏气训练。受检者体位取仰卧位，双手抱头，头先进，于深吸气末时自肺尖至肺底方向行全肺CT扫描，管电压120kV，管电流120mA，扫描速度0.5s/周，矩阵512×512，准直器宽度16mm×1.25mm。图像经标准算法及肺算法重建，重建层厚1.25mm，重建间隔1.25mm。

1.3 统计学分析

所有数据均利用SPSS 21.0软件进行分析。计数资料期望计数≤20%时采用Pearsonχ2检验、＞20%时采用连续性校正的χ2检验，计量资料符合正态分布方差齐时采用t检验、正态分布方差不齐时采用t"检验、非正态分布时采用Mann-WhitneyU检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 肺结核胸部CT检查表现

肺结核患者共28 例，肺内病变多位于双肺上叶尖后段、下叶背段（23/28），影像表现有树芽征及小叶核心结节（17/28）、粟粒结节（2/28）、大结节（23/28）、肿块（1/28）、小叶实变（17/28）、大片实变（9/28）、小叶间隔增厚（11/28）、磨玻璃密度影（12/28）、空洞（12/28）、支气管扩张（8/28）、胸膜增厚（24/28）、淋巴结增大（8/28）等。

2.2 NTM胸部CT检查表现

非结核分枝杆菌肺病患者共20例，肺内病变分布广泛，累及多个肺叶，影像表现有树芽征及小叶核心结节（18/20）、粟粒结节（3/20）、大结节（14/20）、肿块（2/20）、小叶实变（13/20）、大片实变（8/20）、小叶间隔增厚（11/20）、磨玻璃密度影（8/20）、空洞（15/20）、支气管扩张（17/20）、胸膜增厚（20/20）、淋巴结增大（8/20）等。

2.3 肺结核与NTM胸部CT表现比较

肺结核与NTM相比，肺内病变多集中于上叶尖后段及下叶背段，而NTM病变分布广泛，累及多个肺叶，二者差异具有统计学意义（P=0.041，P＜0.05）；NTM患者中空洞、支气管扩张等影像表现比例较肺结核患者高，大结节比例较肺结核患者低，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）见表1。

表1. 受试者CT影像征象分析 (n/%)

3.讨论

作为结核病高负担国家，我国每年结核病新发人数以百万计，位于世界第二。在结核病的防治工作中，除了有效的预防对疾病的准确诊断与有效治疗也至关重要。结核病作为一种古老的疾病诊断标准日趋完善，其中影像学检查方便、快捷，十分重要。多位学者研究表明，肺结核好发于上叶尖后段及下叶背段，小叶中心结节、树芽征、磨玻璃密度影、实变、结节和空洞是CT主要影像表现[2-4]。本研究中，肺结核病变主要位于上叶尖后段及下叶背段，肺内主要CT表现有树芽征及小叶核心结节、小叶实变、大结节，其次是磨玻璃密度影、空洞等。树芽征及小叶核心结节、大结节提示肉芽肿增殖炎性反应，树芽征为干酪性物质阻塞呼吸性细支气管及肺泡导管所致，大结节实质为干酪样物质或纤维样变的硬结节灶；实变、磨玻璃密度影提示渗出性反应，由炎性细胞和渗出液充盈肺泡和细支气管形成；空洞样病变提示干酪样坏死，病变内坏死物质随支气管排除，形成空洞。

NTM是指因感染分枝杆菌属内除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌而引起的肺部疾病。近年来，NTM 肺病发病率呈上升趋势，已严重威胁人类健康[5]。我国学者研究表明，国内NTM肺病多由胞内分枝杆菌引起[6]。胞内分枝杆菌肺病病变分布广泛，可累及全部肺叶，影像学表现多分为空洞型和支气管扩张型，也可有结节、肿块、小叶核心结节、网格影、念珠状小叶间隔增厚等表现[7]。本研究中NTM病变分布广泛，累及多个分叶，主要CT表现有空洞、支气管扩张、大结节、树芽征及小叶核心结节等。

本研究结果显示，两种疾病CT表现虽然有一定相似性，但也各有特点：两种疾病CT检查中皆可见到树芽征及小叶核心结节、大结节、小叶实变、空洞、支气管扩张、磨玻璃密度影、小叶间隔增厚等征象，其中肺结核患者大结节表现者比例高（P＜0.05），NTM患者空洞、支气管扩张比例高（P＜0.05），两组之间差异显著，具有统计学意义。另外，两种疾病肺内好发部位也各不相同，肺结核病变多位于上叶尖后段、下叶背段，而NTM病变范围广，见于多个肺叶，两者之间差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。

无论是肺结核还是NTM，通常多种病理改变共存，肺内病变病程复杂且进程不一，这使患者病情更加复杂，增加了诊断和治疗的难度。左氧氟沙星、卷曲霉素、莫西沙星、利福布丁等与异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合用药为目前国内肺结核常采用的治疗方法[8]；NTM（胞内分枝杆菌）则与之完全不同，以大环内酯类药物（如克拉霉素和阿奇霉素）为核心，联合乙胺丁醇、利福霉素，根据病情严重程度酌情使用氨基糖苷类[9]。截然不同的治疗方案更加表明了肺结核和NTM正确诊断的重要性。

综上所述，肺结核和NTM的正确诊断至关重要，二者CT表现相似，但仍有各自特点，利用CT检查可以使疾病早期诊断更有倾向性，利于疾病治疗方案的早期及正确制定。