糖尿病神经源性膀胱病人护理干预及效果评价的研究进展

杨旻星，万静波*，叶 赟，张海云

（江苏省常州市第一人民医内分泌科，江苏 常州 213003）

糖尿病神经源性膀胱(DNB)又称糖尿病膀胱病（DCP），是糖尿病最常见的周围神经并发症之一，可见于40%-80%的糖尿病病人[1]。由于糖尿病累计支配膀胱逼尿肌和尿道外括约肌的自主神经损伤，导致膀胱的感觉和运动功能障碍，临床表现为尿潴留、排尿困难、尿频等下尿路症状，严重影响病人生活质量[2]。由于康复过程漫长，因此探索有效的护理干预方法具有重要的临床意义。本文通过查阅国内外文献，对DNB护理干预及效果评价进行综述，为今后临床工作提供循证依据。

DNB的护理干预方法及内容

1 血糖管理：

高血糖状态易导致神经传导障碍，还会促进细菌繁殖，增加泌尿系统感染的发生，长期低血糖会发生神经退行性病变[3]。良好的血糖管理是DNB的干预基础，指南推荐空腹血糖维持在4.4-7.0 mmol/L，非空腹血糖＜10mmol/L[4]。但也有研究显示血糖即使控制良好仍有25%的发病率[5]。

2 导尿干预：

2.1 持续留置导尿期干预：

DNB早期阶段主要通过留置导尿预防膀胱过度充盈和感染，恢复期后应尽早拔除尿管进行康复训练。欧洲泌尿外科协会[6]建议残余尿量＜100 ml或为膀胱容量的20%，如无泌尿系统并发症可考虑停止导尿。高宛红[7]根据DNB病人逼尿肌收缩情况确定开放尿管时间，当逼尿肌收缩减弱、膀胱过度充盈时持续开放尿管2-4周，膀胱恢复正常容量后白天2-3h开放尿管一次，晚上仍持续引流，训练8-12周待膀胱功能好转后拔除尿管。

2.2 清洁间歇性导尿（CIC)）：

是DNB病人首选干预方法，对恢复膀肌自主排尿重要作用[8]。Jack等[9]采用清洁间歇性导尿，显示能达到治疗效果并可预防尿路感染。胡细玲等[10]的研究显示CIC组尿路感染发生率显著低于常规留置导尿组。张建梅等[11]改良了传统膀胱冲洗法，采用注洗器抽取生理盐水隔日膀胱冲洗，降低了尿路感染的发生。

3 膀胱再训练：

主要包括行为技巧训练、代偿性排尿训练（Grede按压法和Valsalva屏气法）、盆底肌训练、运动想象疗法等，是促进排尿功能恢复的重要方法[12]。单小虹等[13]通过行为技巧干预，为病人制定排尿计划，白天每3 h排尿1次，夜间排尿2次，促进病人逐步养成规律排尿习惯。宫萍[14]对73例DNB病人行排尿功能训练，结果两周后病人残余尿明显减少，排尿障碍明显减轻。景丽等[3]对52例残余尿量＞100 ml的DNB病人进行膀胱功能训练，干预2周后膀胱内残余尿量减少为（50±10）mL。但也有文献报道仍有19%的神经源性膀胱病人无法恢复自主排尿功能，仍需长期导尿解决尿潴留[15]。

4 饮水干预:

Marcella G等[16]指出液体摄入不足会使尿液浓缩刺激膀胱，摄入过量又会产生更多的尿液，建议制定饮水计划，每天饮6-8杯水，避免睡前2-3小时饮水以减少夜间尿量。刘霞[17]等为DNB病人制定了更具体的饮水计划：三餐平均饮水500 ml，上午十点和下午四点各饮水200 ml，晚上八点后禁水，每天记录饮水日记。

5 用药干预:

常用药物有营养神经、改善循环、提高神经元肌醇浓度、抗氧化应激、调节神经递质等。近年来国外一些研究发现干细胞移植可以促进神经再生，恢复膀胱功能，干细胞和基因研究也为DNB的治疗开辟了新路径[18]。

6 理疗干预:

如电兴奋疗法，超短波理疗、针灸理疗等，姜俊香等[19]对DNB病人采用电兴奋疗法，其效果优于单纯行膀胱功能训练者。祝丹等[20]用低频电子脉冲膀肌治疗仪治疗DNB，10天后总有效率分别为80%和53.33%(P＜0.05)，证实治疗效果良好。

7 心理干预：

巨宝兰等[21]对107例神经源性膀胱病人应用临床护理路径实施心理干预，减轻了病人的心理应激。

DNB护理干预效果评价

（一）膀胱功能评估：①痊愈：下尿路症状、体征消失，排尿畅且能控制，排尿后残余尿＜100ml；②好转：症状减轻，排尿基本能控制，排尿比较通畅，仍存在溢尿，膀胱残余尿100-200mL；③无效：症状、体征无明显好转，B超显示膀胱明显充盈，残余尿无明显变化。

（二）尿流动力学检查：使用尿动力学检查仪检测，观察指标包括膀胱容量(VH20)、膀胱压(Pves)、逼尿肌压(Pdet)和膀胱顺应性(BC)[22]。

（三）尿路感染发生率：取中段尿细菌培养，菌落计数≥105cfu / ml，如无尿路感染症状，复查中段尿培养，细菌数仍≥105cfu/ ml且为同一菌种，可确诊尿路感染。

（四）达到平衡膀胱的时间：连续1周自解尿量和残余尿量比值接近3：1即为平衡膀胱。

（五）生活质量评定：采用世界卫生组织生活质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)，共26个条目，每个条目设1～5分5级评分，得分越高代表生活质量越好[23]。

（六）排尿日记：记录每次尿量、排尿间隔时间、每日排尿总次数及总尿量。

8 小 结

综上所述，本文对DNB病人的护理干预方法和效果评价指标进行了归纳总结。对DNB病人而言，在积极控制血糖的基础上结合膀胱功能训练才能最大限度的改善其排尿功能、促进膀胱功能重建。但由于发病机制复杂，DNB病人膀胱功能障碍是呈动态发展的，目前尚无特效治疗方法，如果单纯用一种药物或一种训练方法治疗效果相对欠佳。

临床护理工作中，需要针对病人的储尿、排尿功能以及全身情况进行动态评估，并以此为依据选择合理的护理干预方法，制定个体化的康复干预措施，可达到较为满意的效果。值得探讨的是，DNB病人出院后家庭再康复训练是较为薄弱的环节，目前大部分的临床研究主要针对住院DNB病人，出院后由医院工作人员跟踪随访，人力资源的短缺往往导致无法长久的进行延续性护理。薛桂娥等[24]对5个社区神经源性膀胱病人进行了以定时自我间歇导尿和饮水计划为核心的社区护理干预，结果显示医院、社区、家庭联动模式有助于提高社区神经源性膀胱病人的生活质量，这也为DNB病人出院后的延续护理提供了借鉴。