多柔比星脂质体治疗乳腺癌合并颈内静脉血栓的护理

赵文君，朱艳雯*

（常州市第一人民医院，江苏 常州 213000）

近年来，随着我国恶性肿瘤患者人数的不断增加，以及经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PeriPherally inserted central catheter，PICC）置管技术的不断成熟，很多患者会选择使用PICC作为化疗途径。化学治疗是大部分乳腺癌患者辅助治疗中最常用且应用效果最好的方法。经调查发现，相比较表柔比星，新一代的盐酸多柔比星脂质体(立幸)的优点是靶向性特别强，患者恶心、呕吐等胃肠道反应比较少，但是它的皮肤毒性反应往往会非常严重，甚至严重影响患者的日常活动。这是因为药物被脂质体包裹后，改变了部分药物在体内的分布，而人体手部、足部等末梢毛细血管丰富的地方，因为血液循环少而且缓慢.所以药物在体内循环时间长.毒素释放不出体外，导致脂质体在身体末梢沉积，容易导致手部、足部皮肤的组织损伤，即手足综合症。

我院于2018年6月收治了1例颈内静脉血栓合并高血压的乳腺癌患者，该患者每次按时入院进行化疗。该患者从第二疗开始，出现了皮肤反应，至第四疗时，出现了非常严重的手足综合征；当患者在第五疗入院时，患者出现了白细胞减少症，予以暂停化疗，待白细胞恢复正常后，遵医嘱继续化疗；当患者第六疗入院时，患者出现了严重的肝功能损害，转外院专科保肝治疗。但因肝损害严重，停止化疗。现总结如下。

1 临床资料

患者，女 ，47岁， 20 18 年 6月 20日因“确诊右乳癌2月余，入院行化疗”入院。患者于半年前发现右乳肿块，且增长明显，遂来院治疗。B超示:左乳肿块，右乳实性肿块，。遂于我院行右乳肿块穿刺，2018年4月18日穿刺病理示：右乳浸润性导管癌。拟术前EC(立幸60mgD1，CTX1.1gD2)*4-T*4方案化疗，21天为一个周期。2018年5月9日，即在左上臂置入PICC管后21天，患者被发现左侧颈内静脉血栓形成，立即请血管外科会诊后，遵医嘱保留PICC，予继续化疗。此次，患者要求入院行第四周期化疗。入院症见： 患者神志清，精神可，大小便正常。右乳扪及肿块约5*3cm，质硬，边界欠清，右腋下及肿大淋巴结。血常规示：白细胞3.4*109/L，生化检验报告：谷丙转氨酶67u/L，谷草转氨酶：48 u/L，凝血功能检验报告：纤维蛋白原浓度4.94g /L。心电图示：窦性心律，部分ST-T改变。颈部静脉彩超示：左侧颈部静脉血栓形成。患者手心、足底出现较为严重的溃疡性皮炎，伴有严重的红肿、水泡、脱屑及剧烈疼痛，导致患者不能双脚着地，不能下床，从而严重影响到患者的日常活动。同时，患者的双侧腋下、左侧上面后背部等部位也出现了较大面积的皮肤改变及感觉异常，即：Ⅲ级手足综合征表现。诊断为：①恶性肿瘤维持性化疗，乳腺癌；②颈静脉血栓形成；⑧高血压Ⅰ级。予2018年6月20日给予EC方案化疗，化疗经过顺利，患者无明显不良反应，一般状态良好，生命体征平稳，予出院。2018年7月11日，患者血常规白细胞危急值，示:1.7*109/L，遵医嘱予升白细胞药物治疗，白细胞升至正常值后，继续予以第5周期静脉化疗。用药期间病情稳定，予出院。2018年7月31日，患者生化检验报告危急值示：谷丙转氨酶1203u/L，谷草转氨酶1258u/L，传染免疫检验报告：乙肝表面抗原7028.00COI，患者选择至外院专科进行保肝治疗，后肝功能基本恢复正常，8月20日复查肝功能：谷丙转氨酶68u/L，谷草转氨酶48u/L。但因化疗药物对肝功能损害严重，患者在医生建议下，停止化疗。

2 护理措施

2.1 一般护理

患者入院后， 积极配合医生完善各项化验及检查，包括血常规、生化(包括肝、肾功能)、心肌标志物、凝血功能、B超、心电图、胸片以及PICC管末端位置等。指导并协助患者卧床休息，予标准防跌倒措施，挂防跌倒标识。告知患者住院期间必须严格遵守医院各项规章制度，不能私自外出，以免意外发生。安慰患者，缓解紧张、焦虑情绪。既要使患者认识到疾病的严重性，又要增强患者战胜疾病的信心，使其积极主动配合化学治疗与护理。

2.2 病情观察

每次在患者用药前及用药后，护士应遵医嘱监测患者的血常规、肝功能以及心脏功能情况（包括心肌标志物、BNP、心电图以及扇超等）。由于盐酸多柔比星脂质体的心脏毒性较大，因此每次用药前、后均应进行心电图检查，心血管病史及心功能不全患者慎用。用药期间，护士应严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的变化，必要时予以心电监护及吸氧。同时应密切观察患者的意识状态、皮肤颜色、四肢温度、尿色与尿量等。尤其在患者静脉输注立幸时的前15-20分钟，护士应密切关注患者有无过敏反应、心脏毒性反应，严格控制滴速，如有异常，及时汇报、处理，并做好记录。由于该患者合并颈内静脉血栓的并发症，护士在患者整个住院期间应密切关注颈部肿块情况，嘱患者颈部制动，禁止按摩及热敷，避免各种增加腹压的动作，如用力咳嗽、排便等，防止血栓脱落引起肺栓塞。患者一旦出现呼吸困难、剧烈胸痛、紫绀、咳嗽、血氧饱和度持续下降等症状，应考虑肺栓塞的发生，立即报告医生处理。

2.3 PICC置管后的护理

该患者从左上臂贵要静脉置入PICC管，置入40cm，外露4cm，导管末端位于T7水平，穿刺点伤口敷料清洁、干燥。我们应指导患者多饮水，从而稀释血液、降低血粘度，避免现有血栓的加重以及其它部位再次出现静脉血栓。指导患者避免穿过紧的衣袖，避免手臂负重及360度旋转肩关节，避免导管异位等情况发生。指导患者每天进行握拳运动，促进肢体血液循环，从而预防静脉血栓及导管堵塞等并发症的发生。指导并督促患者及家属每日观察皮肤、导管及敷料情况，若穿刺点渗血或渗液，应及时更换敷料，严格遵守无菌操作原则。督促患者每周进行PICC导管的维护，从而避免或减少堵管及感染等情况的发生，若有异常情况，及时就医。

3 讨 论

这是一个乳腺癌合并颈内静脉血栓和高血压等并发症的患者，该患者在发现颈内血栓后，保留了PICC，并经此途径使用盐酸多柔比星脂质体进行化疗，后患者相继出现了白细胞减少症、手足综合症、肝功能受损等较为严重的化疗并发症。在此过程中，我科医护人员通过积极的治疗和护理，并发症得到了及时的处理和有效的控制。最后，此乳腺癌患者血压稳定，未发生肺栓塞等静脉血栓并发症，肝炎得到控制、肝功能恢复正常，手足综合征等化疗不良反应也逐渐好转。全面而系统的护理对患者的疾病预后和康复具有十分重要的意义，也是提高护理服务质量和患者满意度的重要措施。