“健康中国”视阈下的台州儿童健康短板对策研究＊

王亚勤，郑 琦，王 波

（1.台州市路桥区中医院医共体，浙江 台州318050；2.台州市路桥区政协提案委，浙江 台州318050；3.台州市路桥区第二人民医院，浙江 台州318058）

儿童健康是衡量人群健康状况的敏感指标，也是地区经济社会发展水平的重要标志。儿童的“健康水平不仅关系个人健康成长和幸福生活，而且关系整个民族未来的健康素质，必须把增强儿童青少年体质、促进他们的健康作为战略任务”（《关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》）。监测健康数据、分析健康短板、提出干预措施，是推进“健康中国”建设、实践“大健康”理念的基础性工作。

1 台州儿童健康短板

健康评价具有阶段性特征和地域性特征，就台州来说，新时期儿童健康（尤其是常见病、健康缺陷）有新特征，值得我们重新审视并给予相应关注。近年来门诊检查和健康体检发现，得益于台州经济社会的快速发展，台州市儿童健康水平逐年提高，生长发育、营养状况良好，消瘦、生长迟缓检出率逐年下降，而龋齿、肥胖、视力不良检出率出现上升趋势，心理健康状况下降。

表1 数据显示，小学年龄段（7～12 岁）儿童平均患龋率超过了全国12 岁儿童34.5%的水平（2015 年全国口腔流调），离《“健康中国2030”规划纲要》提出的25%以内的目标要求还有很大距离，反映出台州市儿童自律性较低、家长重视度不足，龋齿高发。儿童肥胖增多、心理脆弱也是近年的显著特征，体检数据表明肥胖儿童占比呈递增状态。肥胖是一类慢性代谢性疾病，也是儿童高血压、高血脂、2 型糖尿病等儿童慢性非传染性疾病的重要危险因素，而70%以上的肥胖会从儿童期延续到成人期，在成年时发生高血压的风险比正常儿童增加了8.5 倍，血清总胆固醇升高的风险增加了2.4 倍［1］777［2-3］。儿科门诊记录反映出近几年网络沉迷造成性格异化自闭、行为放纵失范的儿童病例在增加，前来寻医的不少家长表达了对网络游戏过度发展的担忧。这些看似平常的健康缺陷，往往会伴随人的一生。对龋齿、肥胖、视力不良的预防与心理问题的干预可能会成为今后台州儿童健康管理工作的重点。因此对儿童健康缺陷、健康短板加以重视并有针对性地干预，能一定程度上引起全社会对整个民族身体素质的重视。

表1 2016-2018 台州市部分镇（街道）小学生健康短板调查

2 儿童健康短板成因

新时期台州儿童健康短板的形成和发展存在新因素。近年来随着经济社会的快速发展，带来社会生活（饮食习惯、生活方式等）的深刻变化。电子产品、网游沉迷、营养过剩、垃圾食品时刻影响着儿童健康。体检结果所反映出的儿童健康问题既是医学问题，更是社会学问题，跟个体的健康观念、家庭的健康习惯、社会的健康意识、政府的健康政策密切相关。这些方方面面的不足是儿童健康缺陷呈现递增趋势的根本原因。

2.1 理念上的偏差导致重视不足

长期以来，在健康问题上“以疾病为中心”的思想根深蒂固，绝大多数人从未把儿童的近视、龋齿、肥胖当作一个大问题，至多定位为一种缺陷或不足，认为“无病”即是“健康”。政府把解决看病难当作目标，医院把业务递增当作主要业绩，医生把治病解疼当作唯一职责。医疗机构数、儿童床位数、千人医护比成为关注的焦点。在此过程中“不断深化的医学专业化、医疗卫生行业化和部门化也必然导致并不断强化‘以疾病为中心’”［4］，从而使得亚健康、健康缺陷、精神疾病长期得不到重视。流感、肺炎、腹泻、手足口病等急性感染性疾病是显而易见的儿科疾病，因此得到了高度重视，从得病开始就会寻求药物施加对抗治疗；而视力不良、龋齿、肥胖、消瘦等儿童的常见病、健康缺陷，因非急性、不传染、无疼痛而被大多数人忽视。“以疾病为中心”指导下的实践在延缓病痛、减少死亡上作了一些努力，但无法达成全民健康的目标，离健康之路还很遥远。

《“健康中国2030”规划纲要》发布后，各地也分层次提出了“健康浙江”“健康台州”“健康路桥”等目标，此后配套政策出台不少，但总体上还停留在理论阶段，除了政策制定者、理论研究者、行政主管者，真正关注的人仍然非常少。课题组从门诊访谈和问卷调查发现，以“健康中国”“健康台州”建设以及“大健康”理念设计的10 道题知晓率达到60 分的连30%都不到，并且集中在高学历人群。调查结果证明宣传的频度、受益的幅度尚不理想，新理念并未深入人心。

2.2 机制上的缺陷导致各自为政

健康并未真正上升为国家使命、政府职能，更多的是作为医学界乃至医院、医生的任务而存在，将健康融入所有政策的制度性安排和长效性机制远未建立。基于传统理念的根深蒂固，一直以来，卫生部门被视为健康的主管者，人们很容易将对儿童健康的关注简化为儿科医疗卫生服务，将其划归为医疗卫生部门的事务。但是，影响儿童健康的因素非常广泛，包括经济、社会、自然环境和行为方式，涉及多部门、多领域及复杂的公共政策，仅仅依靠卫生部门是无法完成的。现实中，在条块分割的诸多部门制定政策时，更多地把本部门利益（减少责任、增加权益）放在首要位置，并未有效地把政策制定与保护人的健康特别是儿童健康挂起钩来，也就是说与卫生健康部门平行的各个部门在制定政策、审批项目时，并无健康危害审查机制的约束。在减少儿童健康危害因素的履职方面，相关部门主动参与少、被动配合多。若干年前峰江曾经发生严重影响人体健康的血铅事件，导致168 人血铅超标，包括53 名儿童，其中3 人血铅水平超过600 μg/L 以上［5］，虽经分类治疗、预后良好，但教训深刻。这其中既有环保监测的疏漏，也有污染产业设置、居住建筑审批的缺陷。环境监测部门、产业主管部门对拆解业的无边界蔓延并未引起足够警觉，导致实际上与农居民房形成犬牙交错之态；而规划部门在新建房屋的审批中也未把这种未经审批的自由蔓延作为既成事实而成为前置的否决项，其根本原因是并行部门各自为政、分别审批。事件的发生为监管机制和部门协同机制敲响了警钟，事件的教训从反向要求必须在改革中建立起一种行之有效的机制，以杜绝此类事件再次发生。

2.3 监护上的放松导致干预弱化

大多数的儿童健康缺陷来自于不良生活习惯，这些不良习惯的养成、干预、纠正，其实与学校、老师、家长的监护有密切关系。肥胖超重除了遗传因素、营养过剩，还与垃圾食品（油腻食物、碳酸饮料、膨化、人造奶油、白巧克力、地沟油等）存在强关联度。龋齿的发生与糖的消费量成正相关关系，既是饮食习惯（高糖高脂、碳酸饮料）问题，也是卫生习惯（刷牙频率低、刷牙方式不对）问题。当前电子产品的发展速度前所未有，儿童过早地接触了电视、电脑、手机等电子产品或电子玩具。不仅小学有些课程（如英语）的作业需在手机APP 上完成，大多学习辅导用具也是电子产品；回家途中在车上浏览网页，给尚未发育成熟的儿童视力带来损害；回到家后的休息时间仍然是用眼的时间，作为娱乐方式的网络游戏、电视追剧同样加重儿童用眼负荷，从而导致视力异常增多。电子产品的强吸引力又使得儿童养成久坐少动的习惯，既增加了肥胖的可能，也减少了与社会的接触，形成网络游戏沉迷，带来机体、心理问题。

在时间安排上，重分数轻体质的教育导向使学校（老师）漠视校园运动、忽视课间休息，班级间的竞争导致布置的作业越来越多，课间时间愈缩愈短，用眼时间越来越长，睡眠时间严重不足。据孙宏艳［6］、马军［1］778等人的不同研究，学生每天课余体育运动时间不足1 h 的比例达到65.7%和76%。按照教育部的规定，小学生每天应该保证10 h 的睡眠，但实际是75.4%的学生达不到要求，其原因排在首位的是“作业多”（45.3%）［6］。在人员配置上，重教学轻健康仍是普遍现象，“人数在600 人以上的学校应设立医务室，配备卫生专业技术人员”（《学校卫生工作条例》）的要求仍然无法达到，学校卫生工作的作用未能有效发挥，学校常见病防控工作质量受到较大影响。学校、社会对儿童心理健康的关注较少或水平较低，对于心理问题的辅导更是一个空白。

2.4 手段上错置导致预防缺位

一方面，许多家长缺少预防保健的意识，把寻医问药、对症治疗当作保障健康的最主要手段。另一方面，各级医院为了业绩不断挤压预防保健空间，相对于新生儿科、小儿内科的人满为患，医院内的预防保健科、治未病中心变得可有可无而成为摆设。但是，实践证明，大多数的儿童健康缺陷一旦形成，有效的矫治方法非常有限甚至根本无效。50% 以上的精神障碍形成于14 岁以前，但基本没有得到设别和诊治［1］777。对于视力低下的矫治方法都只有近期效果而非根治，反反复复在所难免。同样，龋齿一旦发生，往往伴随一生，龋齿并无确切的治疗方法，欧美发达国家的儿童龋患率曾一度达90%以上。但随着这些国家把预防作为重心，近几年龋患率呈现递减状态，已经降到了20%左右［7］。小学时段正是替牙的时段，不少家长基于“换牙会自动消除龋齿”的错误观念，对儿童口腔保健不重视，医院也曾推广窝沟封闭术，但响应不多、收效寥寥，儿童龋患率仍呈上升趋势。虽然在校儿童按照规定有1 年1 次的体检，但“90%的体检工作是一般性体检……并且只进行初步分析，而忽视后续工作，使体检效果大打折扣。”［8］可以肯定地说，没有干预的体检是毫无意义的。儿童体检流于形式，作为一种任务，每年由政府购买服务提供体检，而体检结果既未向社会公布（形成大数据），也未对健康预防、健康干预构成重大影响。

3 破解儿童健康短板的路径

时代在发展，生活习惯在变化，这些新发展、新变化都对儿童健康问题的破解提出了新挑战，需要有新理念、新方法应对新挑战。2016 年8 月26 日，中共中央政治局审议通过《“健康中国2030”规划纲要》，“健康”问题被提升到前所未有的新高度，上升为国家战略。新时代背景下儿童健康不仅是指一个儿童个体身体健康、没有疾病，还包括在生理、心理和人际关系各方面都处于良好的状态。可以这么说，健康已突破了传统的狭义概念，拓展到与儿童生活、学习、交往有关的方方面面。既是顶层设计，又涉及多部门、全社会，破解儿童健康问题也需要从这几方面入手。用“大健康”的理念、全方位的思维取代传统医疗服务，从对生物因素的对症干预拓展到对生物、环境、社会多因素的综合干预。

3.1 在宏观层面重视制度设计：“以健康为中心”

以“大健康”的理念为指导，通过数据库建设、责任制考核、法制化保障等步骤，改变以往以手段（医疗）代替目标（健康）的思维方式，把《健康台州2030 行动规划》具体内容纳入国民经济发展规划、城市规划、环境规划等宏观的规划体系中，“以健康为中心”代替“以疾病为中心”，推进“健康台州”建设。

3.1.1 启动数据库建设

政府应以制度保障为儿童提供每年1 次相对全面的体检服务，并开发、建立基于大数据的监测和分析系统，通过采集、输入历年学生健康体检数据，整合妇幼、疾控、医疗等相关信息资源，形成台州市儿童健康动态数据库，提高对疾病以及疾病相关危险因素的主动监测能力，以及时获取健康短板的变化情况。既为微观的个体健康提供建议，又为宏观的政策调整积累数据，使“健康台州2030 行动”更加具有针对性。不少研究表明，成年人的许多疾病来源于儿童时期，保障儿童健康也就是保障该个体生命全周期的健康，也就是促进全民健康。所以，建立数据库，监察儿童健康数据是推进全民健康的基础性工作，无论怎么重视都不为过。

3.1.2 提升责任制考核

既然“健康中国”成为国家战略，那么“健康台州”无疑就是台州战略。作为工作抓手的考核，在总分995 分的台州市对“县市区经济社会发展目标责任制考核”中，“卫生工作”分值只有10 分，相比“美丽台州”70 分、“乡村振兴”50 分、“招商选资”50 分，明显偏低，需要在重新衡量评估的基础上提高分值。建议把这项考核的名称改为“健康台州”，对部门协作、社会合力、资源整合通过考核抓手加以规范，明确工作机制，落实卫生、教育、财政、自然资源、农林水利等部门责任分解，强化责任担当，让事关儿童健康的资源配置优先安排、人才培养优先保障，保障经济发展模式、社会发展模式朝着健康友好型发展。

3.1.3 推进法制化保障

健康台州建设是今后10 年乃至几十年的历史使命，对事关儿童健康、事关全面健康问题理应进入立法程序，或适时提议省级人大进行立法。（1）在职责使命上，明确保障台州儿童健康成长是台州市政府、三区政府的重要使命，把市委市政府目标性的政治承诺以立法的形式加以确立以保障其政策延续性，而不受政府换届、领导变动带来的可能变化。（2）在机构设置上，既要有负责工作协调的领导小组，也要有负责建议咨询的专家委员会，厘清两者在保障儿童健康使命中的职责定位。（3）在条文主体上，将分散于各职能部门的碎片化的儿童健康保护政策加以系统化、法制化。（4）在评估机制上，建立公共政策、重大决策的第三方健康影响评估机制，明确由谁委托、由谁评估、由谁审核、路径如何，评估不通过、项目不开工。（5）在违法处置上，加大违法违规处置力度和失职追责力度，扭转依法高成本、违法低成本的尴尬现实。

3.2 在中观层面加强部门协作：将儿童健康融入所有政策

儿童健康并非卫生健康部门一家之事，需要多部门的协作。现实中，公共政策的制定在儿童健康保障方面“碎片化”特征仍然非常突出，迫切需要一种新的跨部门协调机制，建立对儿童健康问题的制度性安排和长效性机制，以加强政府各部门之间的联动意识，使“将儿童健康融入所有政策”成为各部门各单位经常性的习惯思维，在各个领域的政策制订中突出健康影响，消除“孤岛危机”，确保儿童健康得到关注和保障。

对于儿童健康而言，在众多的相关因素（政策）中，尤其需要重点关注的是生活环境和食品安全。在这两个领域应该首先建立起重大政策或规划出台预评估的机制，建议由政策拟订部门委托、第三方评估、法制部门审核，把影响儿童健康的因素当作一票否决的前置条件。

3.2.1 加强生活环境方面的部门协作

（1）保障生活环境底线。让下一代享有清新空气、洁净饮水、无污染土壤并不是一个高要求，而仅仅是他们最基本的生活保障。在发改部门经信部门的产业规划、自然资源与规划部门的空间规划中，二三类工业项目应远离儿童生活区域，特别是要限制三类工业发展、杜绝废旧拆解业扩展。近几年台州市投入人力物力进行土壤修复，取得了成效，但这只是一种亡羊补牢的行为，我们更希望在产业布局规划、国土空间规划中能够未雨绸缪，在反思经验教训的基础上建立起以健康评估为评判基础、以影响儿童健康为前置否决条件的更为严厉的制度安排，确保公共政策不受利益影响。

（2）提升生活环境品质。随着经济社会的发展，以及人们对基本生活质量的理解从生存角度转向优质范畴，规划不仅要阻止那些危害人体健康、危及生命安全的条件要素，还要寻求更为理想的生活环境。自然资源和规划部门在空间规划过程中，公共绿地、公共广场及健身设施的布局，能从健康生活的宗旨出发，尽可能地选址在居住区、中小学校附近，给居民（特别是儿童）创造更多的户外活动空间和机会。在学校、家（居住区）、公园之间尽可能地创造条件设置专用绿道，以达到健康通勤、步行通勤的目标。

3.2.2 加强食品安全方面的部门协作

（1）保障食品安全底线。建立起两个层次的食品安全防控机制。教育部门要在内部（学校）建立法人代表第一责任机制、食品安全查验机制、食品安全事件应急机制。市场监管部门、农林水产部门在食品安全防控的政策制定中要把学校列入重点对象，对进入学校食堂的食品（材料）的追溯率要首先达到全覆盖，从源头一直管到餐桌；不仅要管校园，还要延伸到校园周边经营食品的店铺。

（2）提升食品营养水准。教育部门、卫健部门应对学校食堂供餐营养状况进行跟踪监测和不定时抽检，积极开展“三减”（减油、减盐、减糖）的实践，在食堂中餐的安排上注意食物的多样性，解决油脂热量过多、微量元素缺乏的现实，努力使儿童吃到营养均衡、少糖、少盐、少脂的健康中餐。

3.3 在微观层面促进社会合力：“推行健康生活方式”

儿童健康成长涉及家庭、学校、社会的方方面面。世界卫生组织认为，健康=60%生活方式+15%遗传因素+10%社会因素+8%医疗因素+7%气候因素［9］，而中国人群死亡前10 位的危险因素中，行为生活方式因素高居首位达37.73%［10］，可见生活方式、行为方式是否科学对健康的影响权重是非常大的。有效提升儿童健康发展水平，需要在学校、家庭这些特定的小环境中注重更多的细节、运用更多的非医疗手段，需要所有环节与力量共同参与到其中。

3.3.1 加大宣传教育力度

街道、社区应对儿童健康生活方式做到精准宣传，确保儿童健康公益性广告在晚饭后的黄金时段播出，让学生、学生家长能够有时间收看；并通过各种媒体形式提高知晓率，如微信平台、健康知识竞赛，免费发放《健康生活读本》、控油壶、限盐勺等，引起儿童家长对儿童健康细节的关注，真正起到健康促进作用。每所小学均应开设健康教育课，内容包括刷牙的频度和方法，高糖高脂的危害，健康用眼的注意事项，等等。真正“将健康教育纳入国民教育体系，把健康教育课纳入素质教育的重要内容”（《健康台州2030 行动规划》）。

3.3.2 落实硬件设施保障

科学配置与学生身高相适应的课桌椅，根据学生的生长及时调整课桌椅高度，确保眼睛与课本距离合理、符合标准。适度使用、限制过多使用多媒体屏幕、投影仪、平板电脑等现代化教学设备，指导学生科学规范使用电子产品，养成信息化环境下良好的学习和用眼卫生习惯。对国家教育部等九部门“减负三十条”（教基［2018］26 号）中禁止手机进课堂的规定，要积极引导、具体落实。

3.3.3 重视教师、家长再教育

就儿童个体而言，其健康生活习惯的养成和卫生保健知识的积累，主要是在学校和家庭，教师、家长是儿童健康教育的直接引导者。据研究，7～14 岁儿童对口腔健康知识的获取主要来自家长（32．3%）、学校（17．2%）和医生（14．4%）［11］，因此，疾控机构应重视对教师、家长在儿童健康习惯方面的再教育、再培训，让教师、家长成为疾控机构的延伸。对不良卫生习惯的矫正上，包括儿童健康教育、饮食结构调整、生活习惯矫正等等，学校（老师）、家庭（父母）应承担起更大的责任，让老师、家长在言传身教中成为“健康理念的倡导者、健康知识的传播者、健康生活的践行者”。

3.4 在医卫系统内部力求资源整合：“关注健康而非关注医疗”

“大健康”理念下的儿童健康实践是一种“治病于未然”的非医疗手段，其标志是儿童的健康问题由治疗向预防的转变。在台州，涉及儿童的预防和医疗资源主要有三块：一是市级、区级疾病控制中心和卫生院中的公共卫生科；二是综合性医院（以及中医院）中的儿科；三是筹建中的专科医院——台州市妇女儿童医院。前者是预防机构（治未病），后两者是医疗机构（治已病）。理论上，前者工作到位可以大大减轻后者压力。但要让理论成为现实，仍有很长的路要走。

3.4.1 思想上，预防为主、关口前移

“上工治未病，不治已病”是中国传统医学在预防为主、关口前移方面的理论总结。优先发展预防保健，在疾病未发生时、风险未出现时通过有效的健康生活方式的调整、健康生活环境的影响实现疾病发生率降低，可以在上游领域筑起巩固健康、预防疾病的堤坝。与这种思想平行的，卫健系统内部首先要突出预防保健在维护机体健康中的重要作用，让疾控机构有地位、能干事。在财政预算安排上，要确保公共卫生领域（特别是儿保领域）的财政支出不断增加，并提高其支出效率。在关口前移的成效追求上要作多年努力的打算，切忌急功近利，唯有持之以恒，方能渐见成效。

3.4.2 策略上，探索整合型医疗模式

“廉价的预防服务可以降低生大病重病的概率从而减少大额支出，性价比最高……可以视为‘正价值’服务；诊疗服务是一种补救性的‘负价值’服务。”［12］现实中，各单位孤立存在、分别服务、缺少链接。虽然近年出现了医共体、医联体的探索，但总体上“链条”太短，“共”“联”的深度、广度远远不足。所以，在预防、诊断、治疗、保健之间寻找互通的关口、互补的缝隙，构建良性互动而非竞争排斥的协作关系，对各机构一系列服务的投入、供给的流程和结构进行有效重构，使各层次各单位孤岛式存在、碎片化服务整合设计成为一站式健康体验，可能是未来一个时期探索的重点。让疾病控制中心和卫生院的预防工作，和专科医院、综合性医院的诊治工作，相互之间形成有效链接，走出一条延续性健康服务模式，为群众（儿童）提供生理、心理、社会全因素干预［13］。

3.4.3 操作上，加强健康体检后的跟踪干预

对儿童进行健康管理的手段主要还是健康体检和跟踪服务。作为经济发达地区，台州市应增加儿童健康体检项目。目前学生体检按照《中小学生健康体检管理办法》（卫医发［2008］37 号）进行6 项常规检查，这个标准毕竟是10 多年前的，与目前经济社会发展水平和群众对健康要求相去甚远，应该在实际操作中作出相应调整、扩大体检项目。对于一些具有确定性效果的措施如涂氟、窝沟封闭术（预防龋齿），要加大推广力度，提高接受度。在体检的基础上，更为重要的是加强后续的跟踪服务和全程管理，对群体的不良健康行为通过发函学校、中期检查进行干预，对个体的健康风险提供家庭医生式的签约服务，及时提出建议供家长参考，共同完成干预任务，逐步形成系统、全面的健康管理体系。

4 结语

重视儿童健康不仅是对个体健康的重视，也是对区域整体健康水平的重视。在新的历史时期，以“没有儿童健康就没有全民健康”、“没有全民健康就没有全面小康”的高度重视儿童健康问题，通过政府、社会、家庭的共同努力，为儿童健康成长创造一个良好的自然环境和社会环境。