骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症的影响因素分析

于洪波，初仁珠，于大威，林明强，于凤君

(山东省文登整骨医院，山东 威海 264200)

骨创伤患者疾病相对复杂，病情变化比较快，且多数患者满足一个以上的静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)危险因素，增加了VTE发生率。同时，VTE的临床诊治相对困难，复发率较高，虽然临床预防、治疗方法较多，但是均难以取得理想的效果。因此，临床上对于骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症更多是以预防为主[1]。本文主要研究骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症的危险因素，针对危险因素提出相应的应对措施，降低VTE发生率，促进骨创伤患者早期恢复，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取山东省文登整骨医院2012年1月至2016年12月骨科收治的31 652例骨创伤住院患者作为研究对象(烟威地区)，其中男17 341例，女14 311例；年龄为18～80岁，平均(53.26±4.92)岁。科室类型：四肢创伤科7 725例，骨关节科5 531例，脊柱脊髓科4 951例，骨手显微外科7 124例，创伤整复科6 321例。不同患者性别、年龄及创伤类型比较差异无统计学意义。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：a)符合骨创伤临床诊断标准，均经X线或/和CT检查确诊；b)符合静脉血栓栓塞症诊断标准；c)年龄18～80岁；d)有骨创伤相关病史，均能在医生指导下完成有关检查及诊断。排除标准：a)处于各种疾病终末期，预期生存时间<1年者；b)合并食管胃底静脉曲张、严重肝肾功能障碍、严重出血倾向等；c)妊娠期妇女；d)有严重的精神疾患或其他原因不能或不愿配合治疗者。

1.3 方法 通过住院信息化系统完整收集入组病例基本信息资料，包括性别、年龄、既往病史、吸烟史、骨创伤部位、深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)好发部位、伴随疾病、简明损伤分级(abbreviated injury scale，AIS)及创伤严重程度评分(injury severity scale，ISS)等进行单因素和多因素Logistic回归分析，分析骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症的影响因素，计算骨创伤患者并发VTE的发生率，DVT、肺栓塞(pulmonary embolism，PE)构成比，分析病例组病例特点及危险因素。

2 结 果

2.1 骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症的发生率 31 652例骨创伤住院患者中，1 424例确诊为并发静脉血栓栓塞症(发生率4.50%)，DVT 1 304例(发生率4.12%)，PE 237例(发生率0.74%)，其中非致死性PE 185例(发生率0.58%)，致死性PE 52例(发生率0.16%)。

2.2 骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症影响单因素分析 单因素结果显示：骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症发生率与性别、既往病史、吸烟史、饮酒史、DVT发生部位、高血压、血浆凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、血浆活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、血浆凝血酶时间(thrombin time，TT)水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症发生率与年龄、是否需要长期制动、骨创伤部位、糖尿病、D-二聚体水平、AIS分级及ISS评分有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3 骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症影响因素赋值说明 对单因素分析有意义的7项危险因素进行赋值(见表2)，赋值水准a=0.571，对骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症影响因素行Logistic回归分析。

2.4 骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症影响因素行Logistic回归分析 Logistic回归分析显示：骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症发生率与年龄、是否需要长期制动、骨创伤部位、糖尿病、D-二聚体水平、AIS分级及ISS评分有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症影响单因素分析

表2 骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症影响因素赋值说明

表3 骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症影响因素行Logistic回归分析

3 讨 论

静脉血栓栓塞症是临床上常见的疾病，其类型较多，包括：DVT、PE、浅表静脉血栓、内脏静脉血栓及导管相关性血栓等，临床上多以深静脉血栓最为常见，是骨科患者中常见的并发症[2-3]。流行病学研究表明[4]，VTE已经成为一个全球性问题，每年西方国家由于VTE死亡病例已经超过百万，成为第三位心血管疾病，也是引起住院患者猝死的主要原因。国外学者研究表明[5]，骨创伤患者DVT发生率较高，其受到的影响因素也相对较多，通过静脉造影证实：髋部骨折术后DVT发生率超过50.0%，近端DVT发生率为27.0%。研究报道显示，膝关节以远单发骨折术后患者DVT发生率为10.5%，且多数患者发病后临床症状缺乏特异性，延误了最佳治疗时机。从DVT形成条件来说，静脉血栓栓塞症的形成必须具备静脉损伤、静脉血流淤滞以及血液高凝状态三个条件，而骨创伤患者常伴有一个以上危险因素，导致骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症发生率较高[6]。

目前，临床上对骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症发病机制尚不完全知晓，普遍认为与遗传、环境、行为等诸多因素有关[7]。本研究中，单因素结果显示：骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症发生率与性别、既往病史、吸烟史、高血压、PT、APTT、TT水平差异无统计学意义(P>0.05)；骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症发生率与年龄、是否需要长期制动、骨创伤部位、糖尿病、D-二聚体水平、AIS分级及ISS评分有统计学意义(P<0.05)。由此可见骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症发生率影响因素相对较多，且多数患者发病后临床症状缺乏特异性，导致患者延误了最佳治疗时机[8]。a)年龄。研究表明[9]，对于年龄>60岁骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症的高风险人群，其中骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症的高危临界年龄为60岁。但是，也有研究表明[10]静脉血栓栓塞症的发生与患者的年龄呈正相关性，并且患者年龄每增加1岁，静脉血栓栓塞症发生率会提高1.07倍。本研究表明，年龄是骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症的危险因素，其原因是多方面：(a)患者年龄相对较大，再加上创伤后导致日常活动量较少，从而引起血流减慢引起血液淤滞，增加静脉血栓栓塞症发生率；(b)随着患者年龄的增加，机体基础代谢率开始下降，再加上部分患者合并高脂血症、高血压、糖尿病等，导致机体长时间处于高凝状态，骨创伤后容易增加静脉血栓栓塞症发生率；(c)高龄患者血管弹性降低，血管内膜相对粗糙，受损内皮细胞容易引起机体促凝物质进一步增多，增加静脉血栓栓塞症发生率[11]。b)是否需要长期制动。骨创伤患者多数需要长期制动，导致下肢局部血液淤滞，容易增加下肢深静脉血栓发生率，继发引起肺栓塞等。同时，骨创伤后长期制动导致机体免疫出现下降，机体抵抗力下降，增加感染、压疮等并发症发生率，不利于患者骨创伤恢复，增加患者痛苦[12]。c)骨创伤部位。骨创伤部位也是并发静脉血栓栓塞症的独立危险因素，通常来说骨创伤位于腰部以上患者静脉血栓栓塞症发生率低于骨创伤腰部以下患者。由于骨创伤位于腰部以上者更多的是胸部及上肢，大部分并不会影响患者的下肢功能，可以进行充分肢体功能锻炼，能有效的降低下肢深静脉血栓发生率。同时，骨创伤后患者可以进行一定的功能锻炼，有助于提高机体免疫，有助于促进骨折部位愈合[13]。d)糖尿病。糖尿病除了会引起动脉粥样硬化，尤其是外周中动脉，也会影响机体微循环。患者长期血糖异常会引起机体中、小动脉肌层中平滑肌细胞进一步增殖、纤维化，导致脉管管壁增粗、增厚，引起血管狭窄，这些原因均会引起血流缓慢，间接影响静脉血管管壁功能，增加骨创伤后静脉血栓栓塞症发生率[14]。e)D-二聚体水平。D-二聚体是血液凝固过程中凝血酶作用于纤维蛋白后，在XⅢa活化作用下形成的交联纤维蛋白，然后经过纤溶酶作用降解形成的特异性产物，当机体D-二聚体水平异常时提示机体血液处于高凝状态或纤溶亢进[15]。文献报道显示[16]，骨创伤患者发病后D-二聚体水平高于正常健康人，该指标能作为静脉血栓栓塞症的早期预测指标。但是，手术、创伤、感染、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、肿瘤时均会引起D-二聚体水平的升高，因此该指标水平的升高并不具有特异性。本研究中，骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症患者D-二聚体水平，高于单纯骨创伤患者(P<0.05)，提示D-二聚体能预测静脉血栓栓塞症发生、发展。凝血因子FVⅢ是参与外源性凝血途径的因子，相关学者[17]对高脂血症机体凝血因子FVⅢ活性进行测定，结果显示FVⅢ因子活性收到的影响因素较多，高水平D-二聚体容易造成机体血液处于高凝状态，增加静脉血栓栓塞症发生率。本研究中，Logistic回归分析显示：骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症发生率与年龄、是否需要长期制动、骨创伤部位、糖尿病、D-二聚体水平、AIS分级及ISS评分有统计学意义(P<0.05)。因此，临床上应该根据骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症危险因素积极采取有效的措施进行干预处理，降低静脉血栓栓塞症发生率，促进骨创伤早期愈合。

骨创伤患者疾病相对复杂，病情变化比较快，创伤后临床上应根据上述危险因素采取有效的措施进行干预处理，降低静脉血栓栓塞症发生率。a)病情观察。骨创伤患者发病后应根据患者年龄及时给予患者有效的措施干预，对于年龄较大患者，应该做好静脉血栓栓塞症预见性护理，密切观察患者生命体征，动态了解患者病情变化情况，对于出现异常患者应该立即采取有效的措施进行抗凝治疗[18]。b)肢体功能锻炼。肢体肢体活动可以通过肌肉泵的作用，促进静脉血流，预防DVT发生。在患者损伤部位不稳定的情况下，可以在非损伤部位进行活动。脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活动，下肢瘫痪的患者可以鼓励进行上肢活动，股骨骨折的患者可以进行踝关节的活动。即使在骨折部位，进行肌肉等长收缩，即有肌肉收缩但不引起关节活动的运动，也是预防DVT的有效方法。在无法主动活动的情况下，适当被动运动也非常重要。早期下地活动，早期进入步行状态，有利于预防DVT的发生。临床经验表明，已经恢复步行的患者DVT极少发生。c)康复物理预防。中频电治疗通过肌肉作用，促进静脉血流回流，预防DVT发生。间歇性腿部充气压迫法(治疗前，超声检查无血栓)及梯度压力弹力袜通过双重施压方式对腿部进行施压，横向压力帮助瓣膜闭合，促进腿部浅静脉血液向深静脉流动，改善腿部的循环状况，纵向压力提供体外肌肉泵作用，促进静脉回流，预防DVT发生。d)注意创伤部位保暖。静脉血栓栓塞症的发生、发展是一个多因素过程，住院期间应该加强创伤部位的保暖，维持室内温度在25℃左右，避免对创伤部位进行热敷、冷敷或按摩，避免患肢栓子发生脱落，降低肺栓塞发生率，对于存在肺部感染者应加强病原菌监测，根据监测结果选择敏感抗生素预防感染。e)基础疾病控制。部分骨创伤患者年龄相对较大，骨创伤后常伴有糖尿病等基础疾病，治疗时应该加强患者基础疾病治疗，定期测定患者血糖，尽可能将血糖控制在合理的范围内，降低静脉血栓栓塞症发生率。f)凝血功能监测。凝血功能在静脉血栓栓塞症的发生中发挥了重要的作用，骨创伤患者治疗时应该定期监测凝血功能，对于凝血功能异常者应该采取有效的措施进行干预，降低静脉血栓栓塞症发生率[19]。

综上所述，骨创伤患者并发静脉血栓栓塞症影响因素较多，其发生率与年龄、是否需要长期制动、骨创伤部位、糖尿病及D-二聚体水平、AIS分级及ISS评分关系密切，临床上应根据危险因素积极采取有效措施进行干预处理，降低静脉血栓栓塞症发生率，例如病情观察、肢体功能锻炼、康复物理预防、注意创伤部位保暖、基础疾病控制、凝血功能监测等。