医学模式再思考

李立 刘晓菊

医学模式又叫医学观，是人们考虑和研究医学问题时所遵循的总的原则和总的出发点。在传统的西方医学占主流地位的今天，医学模式已正在由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变。但探讨新型医疗模式意味着对包括西医在内的各种医疗方式的再认识，从思考认识中总结和展望更加适应生命健康、全面提高生命质量的医学模式已成为现代中国医学发展的重要课题[1]。医学模式的重塑之所以在现代中国具有重要意义，是因为它与中国目前的医学发展之路和现实国情有着密不可分的关系。

1 人类发展层次决定了不同医学模式的形成

纵观人类医学的发展过程，大致可分为三个阶段模式：一是远古（神秘主义）的宗教医学模式，在远古时期人类对疾病的认识和治疗与巫术文化相关，多采用诸如祈祷祭祀等神秘主义的方式，可以称这种方式为巫术医疗模式[2]；二是哲学医学模式，古代人类在生产、生活实践中逐步发现了动植物的药理作用，于是形成了以天然动植物为药物，以朴素的哲学思想为指导的医学理论相结合的哲学医学模式[3-4]；三是科学医学模式，随着人类生产水平不断提高至近代形成完整的自然科学体系和科学方法，以逻辑分析为基本的思维方式，以实证、逻辑、量化、统计、分析为基本特征，以量化及数据统计为基本依据，以可重复性实验结果为结论，对事物做实验性分析，使医学进入了科学化时代，可以称之为科学医学模式。

对三种医学模式历时性的分析实质反映了医学的发展与人类的认识发展是紧密联系的。从时间的过程来看，它反映了人类认识自然与医学发展的阶段性与同步性，东西方医学的发展均不约而同地经历了第一个阶段模式，即远古宗教医学模式，这也是不同地域的古代人类敬畏神秘自然的必然结果。在此后的医学发展道路上，由于空间地理的原因，高山大漠等自然因素阻碍着东西方思想文化的即时交流，使东西方产生了不同的哲学与思想体系，进而导致了东西方医学的发展走上了完全不同的道路。东方人在思想体系上更注重人与社会和人与自然的和谐关系，进而认为人的疾病是这一系列关系紊乱的结果，因而治疗的着眼点在于调节这些关系使之和谐，同时将情、志等也纳入到致病因素之中。西方的认识论认为，自然是人类认识的对象，也即客体，人类的疾病一定有相应之物作为致病因素，随着西方医学在传染病研究及控制方面的巨大成功，使之更坚定了人类疾病符合生物学行为的实证分析观念[5-6]。

根据上文所述三种医学模式的演化，“历时性”体现了人类对自身认识和对疾病认识的深化。同时这三种认识也反映了人类对生命不同侧面的认识（因而这三种认识也是“共时性”的认识）：第一种宗教医学模式体现的是物我不分的“宗教化”认识，第二种哲学模式体现了人类物我两分的分别化认识，第三种科学模式体现了单向逻辑分析的科学化认识。这三个层面反映了人作为一个生命存在的多维属性。

2 传统医学模式对当代医学存在深层次影响

1977年美国学者恩格尔（Engel）首先提出应该用生物—心理—社会医学模式取代生物医学模式[7]，这一医学模式被誉为“现代医学模式”，是对科学医学的补充与完善。也就是说健康问题不仅仅是生物学问题，还包括人的心理问题、患者所处的环境（自然和社会因素）及医疗保健体系（社会体系）[8]。

生物—心理—社会医学模式是当今医学界公认的较为全面反映医疗行为自身运行的模式，这一模式它既是医疗规则的概括和总结，也是医疗行为的运行规范[9]。但在临床现实中，我们是否按此模式施行医疗行为，生物、心理、社会三者是否等量齐观，或者孰轻孰重，谁先谁后，不同的认识一定会产生完全迥异的结果。

近百年科学所取得的巨大成就极大地改变了人们认识世界的方式和方法，反映在医学领域内的现实是，我们现在几乎完全用动物实验的结果来判定人类疾病的疗效，也就是说，对人类疾病的认识方面，生物学证据或结论远远居于其它影响人类疾病的其他因素之前[10]。因此，医生往往首先或仅仅按生物学原理对患者实施治疗是最常见的现象，也是科学胜利的必然结果。诊断问题也是如此，医学界长期以来积累的宝贵经验望、触、叩、听以及心理学的“察言观色”，现在正在逐渐地被理化仪器的分析结果所替代，医学被完全科学化的倾向越来越明显。在与微生物的斗争中，我们很少引入平衡的或者是共生的治疗思路，而是一味地追求消灭微生物，其结果是，抗生素在不停地更新换代，而其对象（细菌等）却在不停地增强其抗药性，这场战争似乎没有看到人类取得决定性胜利的曙光。

从以上事例可以看出，在生物—心理—社会医学模式提出后已经30余年的今天，传统的生物医学模式对当代医学的影响仍然十分明显，且在某些医学领域有进一步深化的倾向，举例来说：当一位类风湿关节炎患者的关节破坏未达到规定的级别或特殊检验未提示阳性结果时，即使患者主诉和体格检查已很明确，关节的功能已经受限，但医生仍然不能做出相应的诊断，因而无法得到相应的治疗，更无法得到社保大病医疗的救助；另一事例是，功能障碍性疾病，尤其是植物神经功能障碍所造成的头晕、眼花、恶心等症，在影像学及其它化验检查无阳性表现时，患者的主诉常常不被医生采信，进而造成患者心理有问题的结论，由于长时间得不到合理治疗，累加的负面情绪却真正造成了抑郁及焦虑等心理问题。

以上两个实例说明两个问题，前一事例说明为了诊断的标准化而制定的诊断标准否定了人类疾病的复杂性问题，不考虑临床医生的体格检查和患者的主诉，而以单一的检验结果是否阳性作为考量的标准；后一事例说明，医生更倾向于采用客观的检查依据而不采信即使是患者亲自诉说的自我感受。两者的共同点是，随着科技的进步及现代化检查设备的广泛使用，技术至上已成为全社会更加坚信的观念，人们更加相信客观的或由仪器表述的结果，而不愿相信主观的感受，尤其是对经验的分享。

3 有机理解新型医学模式对于构建中国特色医疗模式具有现实意义

在不同的国家及同一国家的不同地区，由于社会文化的差异，全社会对生物—心理—社会医学模式的认同度又有不同，如在西方国家，当医生认为患者有心理问题时可以直接就这一问题进行沟通或转诊于心理医生治疗，但在中国的中小城市或农村，如医生直接面对患者说你可能有心理问题时极有可能会遭到患者及家属的强烈反对，人们普遍不认同自己会有心理问题，这是中国当下的现实。

因此，现代医学模式不仅仅是科学医学而是科学医学与社会学的综合，是一个系统工程。建立与完善现代医学模式需要结合中国国情，走中国特色之路[11]。坚持以人为本，不仅关注患者身体疾病的生物学治疗，更应关注患者的心理健康和社会环境、生活方式对健康的影响，关注人与环境的和谐统一[12-13]，根据疾病谱的变化和经济发展状况合理构建与完善医疗保健体系。

回顾我们前面探讨的三种历史模式，如果仔细对照会发现，三种模式对应了人的三种特性，巫文化神秘主义模式对应人的精神性特性、哲学医学模式对应人的联系性特征、科学医学模式对应了人的自然存在性。即使在当代科技最为发达的西方国家，人们在疾病状态下依然表现出对这三种对应关系的认同。因为“人”的成长历程并非简单的生物学逻辑过程，而有其浓重的文化营养内涵。那么对新型医学适时应用就应该充分考虑医学的对象——人的特性，关注历史模式各自存在的价值，并对三种模式进行深化和理性整理。比如，巫文化神秘主义模式要解决的主要是精神性因素，这其中，新型医学模式强调的是患者心理因素及社会文化对精神健康的引导从而实现生命健康，其内容的延展或引伸就是积极健康的生命观念、价值观念的教育；哲学医学模式主要解决的是处在自然环境社会环境中的人如何达到动态的和谐状态而促进生命的健康，那么，新型医学则强调了三因素的相互关系，从而突破了只重视生命体作为自然存在物的单一特性，而无视其余的狭窄眼光，充分考虑人与自然、人与社会、人自身脏器间动态辩证联系的特性[1]。

总之，从三种医疗模式的嬗变到新型医疗模式的构建，我们应该从历时性的角度看到科学医学的成果，同时从共时性的角度更加深刻的总结三种医疗模式的价值，把科学医学的发展紧紧同解决生命健康的实际效能相结合，在现实应用中，根据中国的国情及文化特征，有机的而非机械的理解并掌握生物—心理—社会医学模式，从而使其成为具有灵活性和适应性的医学思想，使之成为更加全面的有中国特色的并能反映生命本质的医疗模式。